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1、临床思维病案分析病案分析 男性，男性，4545岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3 3年，发热年，发热7 7天，突发昏迷天，突发昏迷2 2小时急诊入院。小时急诊入院。3 3年前，因劳累，出年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7 7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2 2小时小时前
2、突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。病史。查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/ /分，分，R:32R:32次次/ /分，分，Bp:180/120mmHgBp:180/120mmHg 发育正常发育正常, , 体胖，急性病容，神志不清，被动体位，体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两刺
3、激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为个直径约为1.01.0mmmm的出血点。颈静脉充盈明显。心前的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径区无隆起，心尖搏动弥散，直径5 5cmcm，在第在第5 5肋间左肋间左锁骨中线外锁骨中线外2 2cmcm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率示心率138138次次/ /分，律不齐，心音强弱不等，分，律不齐，心音强弱不等，P P2 2亢进亢进并分裂，吸气时更明显，并分裂，吸气时更明显，P2A2P2A2。心尖部
4、可闻及舒张心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。 两两肺肺底底闻闻及及湿湿罗罗音音。腹腹软软，肝肝肋肋下下4 4cmcm，质质软软，缘缘钝钝，有有压压痛痛，肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性。脾脾肋肋下下2 2cmcm，有有明明显显压压痛痛。右右手手大大鱼鱼际际处处可可见见紫紫红红色色高高出出皮皮肤肤的的OslerOsler小小结结。脉脉搏搏节节律律不不齐齐，可可触触及及交交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。 请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？如何思考的？
5、 一、临床诊断一、临床诊断（一）临床诊断过程和临床思维（一）临床诊断过程和临床思维 1问问诊诊（采采集集病病史史、社社会会、家家庭庭、心心理理因因素素）体格检查体格检查有选择的器械检查和实验室检查有选择的器械检查和实验室检查2初初步步诊诊断断修修正正诊诊断断出出院院诊诊断断（相相对对性性）（漏诊、误诊）（漏诊、误诊）3诊诊断断验验证证（诊诊断断性性治治疗疗、疗疗效效观观察察、手手术术、病理）病理）临床思维过程贯穿在诊断全过程临床思维过程贯穿在诊断全过程综综合合分分析析：去去伪伪存存真真、由由表表及及里里、由由此此及及彼彼，分分散、零乱散、零乱整理加工，形成假说，不断反思整理加工，形成假说，不断
6、反思丰丰富富的的医医学学知知识识，熟熟练练的的临临床床技技能能，正正确确的的思思维维方法方法逻辑思维（逻辑联系，判断推理）和非逻辑思维逻辑思维（逻辑联系，判断推理）和非逻辑思维临床实践和经验积累临床实践和经验积累（二）注意事项（二）注意事项1 1器质性还是功能性？器质性还是功能性？2 2病因？病因？ 病理解剖、病理生理诊断（分型、分期）病理解剖、病理生理诊断（分型、分期） 机能状态机能状态 合并症合并症3 3除外诊断法（鉴别诊断）除外诊断法（鉴别诊断）“一元论一元论”的原则的原则4 4用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则5 5合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假
7、阴性合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性6 6应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断三、临床治疗三、临床治疗（一）临床治疗方案选择的思维过程（一）临床治疗方案选择的思维过程（1 1）以人为本）以人为本 （2 2）最佳证据）最佳证据 治疗作用和副作用，卫生经济学治疗作用和副作用，卫生经济学（3 3）个体化原则）个体化原则（4 4）心理治疗）心理治疗（5 5）预防为主：非药物治疗，一级、二级预防）预防为主：非药物治疗，一级、二级预防（二）常用治疗方法及其评价（二）常用治疗方法及其评价（1 1）根根据据治治疗疗目目的的：根根治治性性、支支持持疗疗法法、对对症
8、症治治疗疗、姑姑息息疗疗法法、预预防防性性治治疗疗、康康复复性性治治疗疗、诊诊断断性治疗。性治疗。（2 2）根根据据治治疗疗手手段段：手手术术、介介入入、内内镜镜、药药物物、非药物、心理、饮食疗法非药物、心理、饮食疗法（3 3）治疗效果分析与观察）治疗效果分析与观察四、循证医学与批判性思维四、循证医学与批判性思维批批判判性性思思维维是是有有意意识识地地用用怀怀疑疑甚甚至至否否定定的的态态度度审审视视和和分分析析治治疗疗领领域域中中一一切切现现存存的的事事物物和和关关系系，并并进而产生新创意的一种心理操作过程。进而产生新创意的一种心理操作过程。巴巴尔尔扎扎克克：“打打开开一一切切科科学学的的金金
9、钥钥匙匙都都毫毫无无异异议议地地是是问问号号，我我们们的的大大部部分分伟伟大大发发现现都都应应归归功功能能如如何何，而而生生活活的的智智慧慧大大概概就就在在于于逢逢事事都都问问个个为什么为什么。”这在本质上就是批判性思维。这在本质上就是批判性思维。唯唯物物辨辨证证法法最最伟伟大大的的规规律律就就是是否否定定之之否否定定的的规规律律。肯肯定定与与否否定定的的斗斗争争不不断断地地推推动动事事物物螺螺旋旋式式或或波波浪浪式地前进和上升。式地前进和上升。物性批判性思维（仪器、设备、药品等）物性批判性思维（仪器、设备、药品等）结构结构 有无不合理、不紧凑、不简洁？有无不合理、不紧凑、不简洁？功能功能 有
10、无不实用、不快捷、不多样？有无不实用、不快捷、不多样？材料材料 有无不经济、不耐用、不易得？有无不经济、不耐用、不易得？样式样式 有无不美观、不适宜、不醒目？有无不美观、不适宜、不醒目？理理性性批批判判性性思思维维（学学说说、理理论论、假假说说、结结构构、方法等）方法等）原理原理 有无不科学、不现代、不完善？有无不科学、不现代、不完善？例证例证 有无不详细、不真实、不丰富？有无不详细、不真实、不丰富？方法方法 有无不易学、不先进、不可靠？有无不易学、不先进、不可靠？结论结论 有无不全面、不准确、不成立？有无不全面、不准确、不成立？ 循证医学（循证医学（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine）的新概念逐渐引入临床医学领域，短短的的新概念逐渐引入临床医学领域，短短的1010年年中日趋成熟，在医学哲学和临床实践中发挥日中日趋成熟，在医学哲学和临床实践中发挥日益重要的作用，成为一种医学临床实践的新模益重要的作用，成为一种医学临床实践的新模式，也是医学领域关注的热点和医学教育的新式，也是医学领域关注的热点和医学教育的新增长点。因此，循证医学应该成为增长点。因此，循证医学应该成为2121世纪医学世纪医学教育，包括继续医学教育的重要内容。教育，包括继续医学教育的重要内容。
