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1、心电图学心电图学(Electrocardiogram,ECG)(Electrocardiogram,ECG)1心房肥大心房肥大示意图示意图提问！提问！2右房肥大右房肥大n心电图具体表现心电图具体表现nPII III aVF 高尖高尖，电压，电压 0.25mV，此类此类P波称为波称为“肺型肺型” P波波nPv1直立，电压直立，电压0.15 mV；如；如双向，电压算术和双向，电压算术和0.2mVnP波时间正常，波时间正常，1.6提问！提问！4左房肥大左房肥大n心电图表现心电图表现nPV1呈正负双呈正负双向，负向波向，负向波深宽。深宽。n P波终末电势波终末电势 （ PtfV1）绝）绝对值对值 0.
2、04 mm.s。PtfV1 阳性阳性提问！提问！5左室肥大左室肥大-心电图具体表现心电图具体表现QRS波群电压增高，常用左室肥大标准：波群电压增高，常用左室肥大标准：n胸导联：胸导联：RV5或或RV62.5mV； RV5SV14.0 mV(男男)或或3.5mV(女女)n肢体导联：肢体导联：R1.5mV、RaVL1.2mV RaVF2.0mV、RS2.5mV可见可见QRS电轴左偏电轴左偏 QRS波群总时间波群总时间0.100.11s，一般，一般0.12s R波为主的导联，波为主的导联，ST压低，压低，T低平倒置低平倒置提问！提问！6右室肥大右室肥大心电图表现心电图表现nV1导联导联R/S1，呈，
3、呈R或或Rs型，重度者呈型，重度者呈qR型型（除外心肌梗死）；（除外心肌梗死）；aVR导联导联R波为主；波为主；V5导导联联S波加深或波加深或R/S1。nRV1+SV5 1.05mV（重症可（重症可1.2mV），），RaVR 0.5mVn电轴右偏电轴右偏90（重症可（重症可110）n伴有右胸前导联（伴有右胸前导联（V1-2） ST-T改变改变提问！提问！7冠心病心电图冠心病心电图n冠状动脉病变导冠状动脉病变导致心肌血液供致心肌血液供需矛盾引起。需矛盾引起。n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死提问提问8心绞痛心绞痛心肌缺血心肌缺血n心肌缺血影响心室复极的正常进行，心电心肌缺血影响心室复极的正常进行，
4、心电图上主要表现为缺血区相关导联图上主要表现为缺血区相关导联ST-T异异常改变。常改变。n缺血型缺血型T 波改变波改变n损伤型损伤型ST 段偏移段偏移提问！提问！9心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型变异型心绞痛变异型心绞痛n冠脉痉挛、静息发作。冠脉痉挛、静息发作。n暂暂时时性性ST段段抬抬高高常常伴伴有有高耸高耸T波。波。n急急性性严严重重心心肌肌缺缺血血，可可进展为心肌梗死。进展为心肌梗死。提问！提问！10心肌梗死心电图心肌梗死心电图n急性心肌梗死基本图形特点急性心肌梗死基本图形特点n病理性病理性Q波波nST段弓背抬高段弓背抬高nT波倒置波倒置n动态演变动态演变QSTT提问！提问！11心肌
5、梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变数数minh数数hd、w数数wm36m后后12心肌梗死心电图定位诊断心肌梗死心电图定位诊断n主要根据主要根据Q波出现的导联定位，与冠脉分支波出现的导联定位，与冠脉分支的供血区域相关，常见梗死部位：的供血区域相关，常见梗死部位：n前间壁：前间壁：V1-3 n前壁：前壁：V3-5n广泛前壁：大部分胸导联或所有广泛前壁：大部分胸导联或所有V1-6n侧壁：侧壁：、aVL（高）、（高）、V5-6（前）（前）n下壁：下壁：、aVFn正后壁：正后壁：V7-9、V1-2（R波增高，波增高，ST压低及压低及T波增波增高）高）n右室：右室：V3R-5RST抬高抬高13急
6、性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死14急性下、前侧壁心肌梗死急性下、前侧壁心肌梗死15急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死16急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死17第三部分第三部分心律失常 1 Cardiac Arrhythmia18第一节第一节 心律失常概述心律失常概述n心脏的起搏传导系统心脏的起搏传导系统 窦房结窦房结 结间束结间束 房室结房室结 希氏束希氏束 左右束支左右束支 浦肯野氏纤维浦肯野氏纤维 19心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础 了解了解自律性自律性n没有外界刺激能自动地、有节律地产生兴奋及发没有外界刺激能自动地、有节律地产生兴奋及发放冲动。放冲动。n窦房
7、结自律性最高（窦房结自律性最高（60-100次次/分分 超速抑制超速抑制）n房室交界房室交界 40-60次次/分分n希氏束以下希氏束以下 25-40次次/分分n逸搏：被动异位节律（保护性）逸搏：被动异位节律（保护性）20逸搏逸搏21心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础兴奋性兴奋性n心肌细胞受到刺激产生应答的能力心肌细胞受到刺激产生应答的能力n传导系统可产生传导传导系统可产生传导n工作细胞可产生传导和收缩工作细胞可产生传导和收缩n最大特点是具有最大特点是具有不应期不应期n一次兴奋后对刺激不再反应的间期一次兴奋后对刺激不再反应的间期22心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础n绝对不应期绝对不
8、应期 心肌除极后一段时间内用强于阈值心肌除极后一段时间内用强于阈值1000倍的刺激倍的刺激亦不能引起反应，历时约亦不能引起反应，历时约200ms。n相对不应期相对不应期 较强刺激能引起反应，但反应程度低，易产生心较强刺激能引起反应，但反应程度低，易产生心律失常。律失常。23心律失常的电生理基础心律失常的电生理基础心室易损期心室易损期n从绝对不应期到相对不应期前一半从绝对不应期到相对不应期前一半n兴奋性恢复不一致、传导速度差异显著，可发生兴奋性恢复不一致、传导速度差异显著，可发生多处单相阻滞和折反激动，容易引起心室颤动。多处单相阻滞和折反激动，容易引起心室颤动。nECG上相当于上相当于T波顶峰偏
9、前约波顶峰偏前约30ms n“R on T”现象现象24R on T 现象25心律失常分类心律失常分类心心 律律 失失 常常起源异常起源异常传导异常传导异常被动性：被动性：逸搏逸搏与逸搏心律与逸搏心律生理性传导阻滞：干扰与脱节生理性传导阻滞：干扰与脱节病理性传导阻滞病理性传导阻滞传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征窦性心律失常窦性心律失常异位心律异位心律（房性、交界（房性、交界性、室性）性、室性）主动性主动性期前收缩期前收缩心动过速心动过速扑动与颤动扑动与颤动26心律失常的主要内容心律失常的主要内容n窦性心律失常窦性心律失常n期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n心动过速（室上速和室速
10、）心动过速（室上速和室速）n扑动和颤动扑动和颤动n传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）n逸搏逸搏27第二节第二节 窦性心律失常窦性心律失常窦性心律的心电图特征窦性心律的心电图特征n普通体表心电图不能描记窦房结电位，普通体表心电图不能描记窦房结电位，都是以心房激动波都是以心房激动波P波来推测其活动。波来推测其活动。n心电图：圆钝形，心电图：圆钝形， P、II、aVF、V4-6直立，直立，PaVR倒置倒置，PR间期秒。间期秒。n生理性频率：生理性频率：60-100次次/分分28正常窦性心律正常窦性心律29窦性心动过速窦性心动过速n大多都有大多都有诱发因素诱发因素，常见于
11、：运动、精神紧张、发，常见于：运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、心肌炎等。热、甲亢、贫血、心肌炎等。n心电图特征心电图特征n激动起源于窦房结激动起源于窦房结n成人心率成人心率100次次/分，可有分，可有PR间期缩短和间期缩短和ST-T轻度改变。轻度改变。n心率心率多逐渐发生，多逐渐发生，“治疗治疗”后逐渐后逐渐n通常不需要治疗通常不需要治疗30窦性心动过速窦性心动过速31窦性心动过缓窦性心动过缓n生理多见于运动员、睡眠状态等。病理多见生理多见于运动员、睡眠状态等。病理多见于窦房结功能障碍、颅内疾病、甲减、下壁于窦房结功能障碍、颅内疾病、甲减、下壁心梗、药物等。心梗、药物等。n心电图特征心电图特
12、征n激动起源于窦房结激动起源于窦房结n频率频率60次次/分分32窦性心动过缓窦性心动过缓33窦性心律不齐窦性心律不齐n心电图特征心电图特征n激动起源于窦房结激动起源于窦房结nP-PP-P间期差异：间期差异：0.120.12s sn常伴有窦性心动过缓常伴有窦性心动过缓n呼吸性窦性心律不齐常见呼吸性窦性心律不齐常见34窦性心律不齐窦性心律不齐35窦性停搏或窦性静止窦性停搏或窦性静止临床表现临床表现n病因：常见于窦房结功能障碍、迷走神病因：常见于窦房结功能障碍、迷走神经张力增高、急性下壁心梗、脑血管意经张力增高、急性下壁心梗、脑血管意外、药物等。外、药物等。n症状：患者常有脑供血不足表现，如头症状：
13、患者常有脑供血不足表现，如头晕、黑矇、晕厥，甚至可以发生阿晕、黑矇、晕厥，甚至可以发生阿-斯综斯综合征导致死亡等。合征导致死亡等。36窦性停搏窦性停搏心电图特征心电图特征n较较长长时时间间无无P波波，长长PP间间距距与与正正常常PP间间距距不不成成倍倍数数关关系系，通通常常大大于于正正常常PP间间距距的的2倍以上。倍以上。n常有逸搏或逸搏心律常有逸搏或逸搏心律n有时有时P与与QRS均不出现（均不出现（双结病变双结病变）37窦性停搏窦性停搏38窦性停搏窦性停搏需要起搏器治疗需要起搏器治疗39病态窦房结综合征病态窦房结综合征Sick Sinus Syndromen定义：起搏传导系统退行性病变、冠心
14、病、定义：起搏传导系统退行性病变、冠心病、心肌炎、心肌病等，可累及窦房结及其周围心肌炎、心肌病等，可累及窦房结及其周围组织产生一系列组织产生一系列缓慢心律缓慢心律失常。失常。n临床表现：头晕、乏力、记忆力减退、黑矇、临床表现：头晕、乏力、记忆力减退、黑矇、晕厥，甚至可以发生阿晕厥，甚至可以发生阿-斯综合征。斯综合征。40SSS的心电图特征的心电图特征n持续窦缓持续窦缓50次次/分，不易阿托品纠正。分，不易阿托品纠正。n窦性停搏（窦性停搏（3s） 或窦房阻滞（或窦房阻滞（度）。度）。n可有室上性快速心律失常如房速、房颤和可有室上性快速心律失常如房速、房颤和房扑等（慢快综合征）。房扑等（慢快综合征
15、）。n同时累及房室交界区称同时累及房室交界区称双结病变双结病变，可长时，可长时间不出现交界区逸搏。间不出现交界区逸搏。41病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦房阻滞窦房阻滞42Lets Have a Rest43心律失常的主要内容心律失常的主要内容n窦性心律失常窦性心律失常n期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n心动过速（室上速和室速）心动过速（室上速和室速）n扑动和颤动扑动和颤动n传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）n逸搏逸搏44第三节第三节 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n窦房结以外的异位起搏点，提前发出的窦房结以外的异位起搏点，提前发出的激动，是临床上最常见的心律
16、失常。激动，是临床上最常见的心律失常。n根据异位搏动部位，可分为房性、交界根据异位搏动部位，可分为房性、交界区和区和室性早搏室性早搏。45早搏常用术语早搏常用术语n联律间期：早搏与其前窦性搏动之间的联律间期：早搏与其前窦性搏动之间的时间间距。时间间距。46早搏常用术语早搏常用术语n代偿间歇：早搏代替一个正常窦性搏动，代偿间歇：早搏代替一个正常窦性搏动，其后出现一个比正常心动周期长的间歇。其后出现一个比正常心动周期长的间歇。分为分为完全和不完全完全和不完全两种。两种。47早搏常用术语早搏常用术语n插入性早搏：指插入在两个相邻正常窦插入性早搏：指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的早搏。性搏动之间的早
17、搏。4048早搏常用术语早搏常用术语n单源性单源性：指早搏来自同一异位起搏点或有固：指早搏来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。定的折返径路，其形态、联律间期相同。n多源性多源性：指在同一导联中出现二种或二种以：指在同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的早搏。上形态及联律间期互不相同的早搏。n多形性多形性：早搏联律间期固定，而形态各异，：早搏联律间期固定，而形态各异，其临床意义与多源性期前收缩相似。其临床意义与多源性期前收缩相似。49期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n房性早搏房性早搏n室性早搏室性早搏n交界区早搏交界区早搏50房性早搏房性早搏n正常人、各种器
18、质性心脏病均可出现，主要正常人、各种器质性心脏病均可出现，主要症状有心悸、心脏漏跳、头晕等。症状有心悸、心脏漏跳、头晕等。n心电图特点：心电图特点：n提早出现一个变形的提早出现一个变形的P（P ）波）波nP-R间期大于间期大于0.12sn通常通常QRS波正常波正常n大多为不完全代偿间期大多为不完全代偿间期51房性早搏房性早搏52房早心电图的特殊变化房早心电图的特殊变化 了解了解n房早伴差传和未下传：房早伴差传和未下传：n差异性传导：束支的不应期不一致，电差异性传导：束支的不应期不一致，电信号从一侧下传，产生宽信号从一侧下传，产生宽QRS图形。为图形。为生理生理现象而非室早或传导阻滞。现象而非室
19、早或传导阻滞。n房早未下传：房室结不应期房早未下传：房室结不应期53房早心电图的特殊变化房早心电图的特殊变化54室性早搏室性早搏 重点掌握n正常人（正常人（30-50%）、各种器质性心脏病：）、各种器质性心脏病：冠心病、瓣膜病、心肌病、甲亢等。冠心病、瓣膜病、心肌病、甲亢等。n临床表现：相关临床疾病症状；室早主要临床表现：相关临床疾病症状；室早主要症状有心悸、心脏漏跳、头晕等。症状有心悸、心脏漏跳、头晕等。55室性早搏室性早搏心电图特点心电图特点n提前出现提前出现QRS波群，其前无相关性波群，其前无相关性P波。波。n宽大畸形宽大畸形QRS，时限常大于，时限常大于0.12s， T波波方向与主波相
20、反。方向与主波相反。n往往为完全性代偿间期。往往为完全性代偿间期。56室性早搏室性早搏（二、三联律及多源性室早）（二、三联律及多源性室早）57室早二联律室早二联律58R on T 现象现象59交界区早搏交界区早搏心电图特点心电图特点n提早出现一个正常提早出现一个正常QRS波群，无窦性波群，无窦性P波。波。n出现逆性出现逆性P 波波nP 在在QRS波前（波前（P-R需小于需小于0.12s）n中或后（中或后（R-P小于小于0.20s）n多有完全代偿间期。多有完全代偿间期。60交界区早搏交界区早搏61交界区早搏交界区早搏62早搏的鉴别诊断早搏的鉴别诊断房性早搏房性早搏交界早搏交界早搏室性早搏室性早搏
21、P波波P，多直立多直立形态异于窦形态异于窦PP，可直立，可直立，可倒置可倒置多无相关多无相关P波，波，如有，必倒置如有，必倒置PR间期间期正常，正常，延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sR- P0.20sQRS波群波群室上性室上性室上性室上性宽大畸形宽大畸形T波波正常正常正常正常与与QRS主波相反主波相反代偿间歇代偿间歇不完全不完全完全完全完全完全63心律失常的主要内容心律失常的主要内容n窦性心律失常窦性心律失常n期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）n心动过速（室上速和室速）心动过速（室上速和室速）n扑动和颤动扑动和颤动n传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）传导异常（阻滞、干扰脱节和预激）n逸搏逸
22、搏64第四节第四节 异位性心动过速异位性心动过速n概念：是异位节律点兴奋性增强或折返激概念：是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的连续动引起的连续3个或个或3个以上的异位心律。个以上的异位心律。n阵发性阵发性：多由折返激动引起，频率在：多由折返激动引起，频率在150次次/分以上，可突然发生、突然终止。分以上，可突然发生、突然终止。n室上速和室速室上速和室速n非阵发性：由异位节律点自律性增高引起，非阵发性：由异位节律点自律性增高引起，没有突然发作与终止的特点。没有突然发作与终止的特点。65阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(Paroxysmal SupraVentricular Tachy
23、cardia)n临床表现：临床表现：n心悸感，突发突止，持续时间长短不一。反心悸感，突发突止，持续时间长短不一。反复发作。复发作。n大多无器质性心脏病，射频消融根治。大多无器质性心脏病，射频消融根治。n理论上分为房性、交界区，但理论上分为房性、交界区，但P 波常不易辨认，波常不易辨认，故统称为室上速。故统称为室上速。n最常见最常见： 房室结折返房室结折返(AVNRT)和房室折返和房室折返(AVRT) 66阵发性室上性心动过速机制阵发性室上性心动过速机制AVNRT心动过速的发生机制示意图心动过速的发生机制示意图67房室结折返房室结折返心电图特点心电图特点n心室率心室率快速而匀齐快速而匀齐，150
24、-250次次/分分nQRS波形态与时限正常，但存在差传、束支阻滞波形态与时限正常，但存在差传、束支阻滞可增宽变形。可增宽变形。n可见逆行可见逆行P波，常重叠于波，常重叠于QRS内或终末部内或终末部 R-P70ms。n双径路现象：双径路现象：跳跃现象跳跃现象，延长，延长50ms。n食道调搏或心内电生理食道调搏或心内电生理68 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速69阵发性室上性心动过速机制AVRT心动过速心动过速70阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（VT）n常发于器质性心脏病：如心肌梗死、心肌病、常发于器质性心脏病：如心肌梗死、心肌病、心衰、中毒、长心衰、中毒、长QT；也可见无心脏病者
25、；也可见无心脏病者（特发性室速）。（特发性室速）。n临床表现：临床表现：n相关疾病表现相关疾病表现n室速症状取决于心室率、持续时间室速症状取决于心室率、持续时间n严重者有低血压、气短、心绞痛、晕厥等严重者有低血压、气短、心绞痛、晕厥等71阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（VT）n心电图特征：心电图特征：n心室率心室率140-200次次/分，心律基本匀齐。分，心律基本匀齐。nQRS波增宽变形，通常波增宽变形，通常0.12s。n如有窦性如有窦性P波存在，波存在，P波频率慢于波频率慢于QRS波波频率，可见房室分离（频率，可见房室分离（PR不固定）。不固定）。n另外可见融合波或心室夺获波。另外可
26、见融合波或心室夺获波。72室性心动过速室性心动过速 73室速示意图室速示意图房室分离房室分离74室性心动过速室性心动过速房室分离房室分离75不典型室速不典型室速房室分离房室分离76心室夺获和融合波心室夺获和融合波77室上速和室速的鉴别室上速和室速的鉴别nQRS形态形态nQRS的匀齐性的匀齐性n基础病和发作时的血液动力学基础病和发作时的血液动力学n特殊情况特殊情况n房室分离房室分离n室性融合波和心室夺获室性融合波和心室夺获78尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心电图特点：心电图特点：是一种严重心律失常是一种严重心律失常一系列增宽畸形的一系列增宽畸形的QRSQRS波群，以每波群，以每3-
27、103-10个心个心搏围绕基线不断扭转其主波方向搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤极易复发，或转为室颤常见病因：常见病因：先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞低钾、低镁低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等药物所致，如奎尼丁等79尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速80非阵发性心动过速非阵发性心动过速 了解了解n机制：为自律性增高，通常由器质性心脏机制：为自律性增高，通常由器质性心脏病和药物中毒引起。病和药物中毒引起。n分为房性、交界性或室性，发作为渐起渐分为房性、交界性或室性，发
28、作为渐起渐止，频率比阵发性慢，比逸搏快。止，频率比阵发性慢，比逸搏快。n心电图心电图n交界性交界性 70-130 次次/分；室性分；室性 60-100 次次/分分n频率与窦性接近，容易引起频率与窦性接近，容易引起干扰脱节。干扰脱节。81小结小结n窦性心律失常窦性心律失常n窦速、窦缓、窦停、病窦窦速、窦缓、窦停、病窦n早搏早搏n房早、室早、交界区早搏房早、室早、交界区早搏n心动过速心动过速n室上速和室速室上速和室速82问答题问答题n简述病态窦房结综合征的主要心电图表现？简述病态窦房结综合征的主要心电图表现？n阵发性室上性心动过速的常见类型和主要特点阵发性室上性心动过速的常见类型和主要特点是什么？是什么？n简述室性心动过速的心电图表现？简述室性心动过速的心电图表现？n宽宽QRS波群心动过速除了见于室性心动过速外，波群心动过速除了见于室性心动过速外，还可见于那些情况？还可见于那些情况？n简述扭转性室性心动过速的心电图特点？简述扭转性室性心动过速的心电图特点？8384
