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1、发热待查的诊断思路发热的概念发热的概念低热低热低热低热口温口温37.5 37.5 肛温肛温38.0 38.0 一日间体温变动一日间体温变动1.0-1.2 1.0-1.2 中等度热中等度热中等度热中等度热38.0 38.0 39.0 39.0 高热高热高热高热39.1 39.1 41.0 41.0 超高热超高热超高热超高热41 41 定义：机体在致热原的作用下，体温中枢定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。上移，从而引起体温的调节性升高。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复
2、旦大学出版社，20032003 1、致热源性、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗原抗体复合物物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热2、非致热源性发热、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产
3、热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等发热的机制发热的机制致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高 发热待查（fever of unknown origin,FUO） n定义：定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能 明确，称为发热待查。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社
4、，20032003诊断标准 国内：国内：病程病程2 2 2 2周周周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过37.537.537.537.5， 经经完整完整完整完整病史询问、详细体检后仍病史询问、详细体检后仍不能不能不能不能 明确明确明确明确诊断者诊断者。 国外：国外：病程病程3 3周周周周以上，体温超过以上，体温超过38.338.338.338.3，入院入院1 1 周仍周仍不能明确不能明确不能明确不能明确诊断者诊断者。 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 热型与疾病热型与疾病弛张热弛张热
5、弛张热弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等重肺结核等间歇热间歇热间歇热间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热波状热波状热波状热布鲁菌病布鲁菌病消耗热消耗热消耗热消耗热败血症败血症马鞍热马鞍热马鞍热马鞍热登革热登革热回归热回归热回归热回归热回归热、何杰金病等回归热、何杰金病等不规则热不规则热不规则热不规则热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 临床诊断步骤临床诊断步骤 1.观察热程与伴随症状2.仔细追问病史3.全面反复的体格检查4
6、.实验室检查5.诊断性治疗临床诊断步骤（1） 观察热程与伴随症状热程短热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病；热程中等热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学
7、传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003 包括：发热病史发热病史 用药史用药史 外科手术史外科手术史 输血史输血史 动物接触史动物接触史 职业史职业史 业余爱好史业余爱好史 旅游史旅游史临床诊断步骤（2）翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003仔细追问病史仔细追问病史病史线索（1）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病药物和有毒物质药物和有毒物质接触史接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇
8、热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、QQ病、兔咬热病、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海家族性地中海热、多发性肌炎热、多发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热基山斑点热神智异常神智异常类肉瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉
9、炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、 TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003病史线索（病史线索（2 2）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病干咳干咳结核、结核、QQ热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热眼痛和视力异眼痛和视力异常常一过性动脉炎（栓赛）、
10、亚急性心内膜炎、一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎炎背痛背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静
11、脉炎 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003临床诊断步骤（3）皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变改变StillStill病；病；淋巴结、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细恶性组织细胞病与淋巴瘤；胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核；粟粒性结核；心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2
12、0032003 全面反复的体格检查全面反复的体格检查血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、血、尿细菌培养及胸片、B B超；超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CTCT、MRIMRI、放射性核素、活组织检查。、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（4）陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003实验室检查临床诊断步骤（临床诊断步骤（5 5）n n在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行在不影响进一步检查的情况下，按可能性
13、较大的病因进行在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；n n应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；并完成整个疗程；并完成整个疗程；并完成整个疗程；n n无特殊原因，不得随意更换药物；无特殊原因，不得随意
14、更换药物；无特殊原因，不得随意更换药物；无特殊原因，不得随意更换药物；n n常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）巴瘤等）巴瘤等）巴瘤等）陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003诊断性治疗引起发热的常见病因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
15、发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热病因诊断的分析（1）结核病结核病伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒感染性心内膜炎感染性心内膜炎败血症败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染慢性尿路感染艾滋病艾滋病其他各种感染：
16、病毒、其他各种感染：病毒、L L型细菌、螺旋体、立克次体、型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染衣原体、真菌感染 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003感染性发热淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病因诊断的分析（2）陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 肿瘤系统性红斑狼疮、多发性肌炎系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎类风湿关节炎药物热药物热亚
17、急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎StillStill病病混合性结缔组织病混合性结缔组织病 病因诊断的分析（3）陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003 结缔组织疾病肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）伪装热家族性地中海热周期热病 因 诊 断 的 分 析 （4 4） 其他其他陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003物 理 降 温 可作为紧急降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于
18、前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27 ）。）。 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003正确和全面认识解热药物解 热 药 物 的 适 应 症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等。 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003解解热镇痛抗热镇痛抗炎药炎药 定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。 共同作用的基础：共同作用的基础：它们都可抑
19、制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。杨世杰杨世杰 主编主编. . 药理学药理学. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20012001解热镇痛药的 作 用 机 制解热镇痛药对解热镇痛药对解热镇痛药对解热镇痛药对PGPG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下
20、降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响服用解服用解热阵痛热阵痛药物药物抑制抑制 PG合成酶合成酶（环加氧酶）（环加氧酶）前列腺素前列腺素（PGE1PGE1）的合成、的合成、释放减少释放减少恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢的正常反应性的正常反应性的正常反应性的正常反应性使外周血管使外周血管使外周血管使外周血管扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常常常 用用 解解 热热 机制机制针对发热病因针对发热机制中心环节：n干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用n妨碍或对抗EP对
21、体温调节中枢的作用n阻断发热介质的合成以上措施可导致上升的调定点下降而退热目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药 杨世杰 主编. 药理学.北京：人民卫生出版社，2001常用退热药物分类苯胺类：苯胺类：苯胺类：苯胺类：n n对乙酰氨基酚（扑热息痛）对乙酰氨基酚（扑热息痛）吡唑酮类：吡唑酮类：吡唑酮类：吡唑酮类：n n保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松水杨酸类：水杨酸类：水杨酸类：水杨酸类：n n乙酰水杨酸（阿司匹林乙酰水杨酸（阿司匹林） 有机酸类：有机酸类：有机酸类：有机酸类：n n吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸吲哚美辛（消炎痛）、布
22、洛芬（异丁苯丙酸） 杨世杰杨世杰 主编主编. . 药理学药理学. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20012001世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）推荐）推荐对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点首选，具有安全系数高，疗效好的优点应用解热镇痛药注意事项应用解热镇痛药注意事项 老年体弱，幼儿及体温在40以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不
23、同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。n n除固定型药疹外，皮损多广泛而且对称。除固定型药疹外，皮损多广泛而且对称。常伴有程度不同的瘙痒，部分病人可有发常伴有程度不同的瘙痒，部分病人可有发热等全身症状，严重病例可导致心、肝、热等全身症状，严重病例可导致心、肝、肾及造血系统等内脏损害。肾及造血系统等内脏损害。药疹的诊断主要依据：药疹的诊断主要依据：n n1、有明显的用药史。、有明显的用药史。n n2、有一定的潜伏期。、有一定的潜伏期。n n3、起病急，除固定型药疹外，皮损常广泛、起病急，除固定型药疹外，皮损常广泛而对称。而对称。n n4、排除其它相类似的疾病。、排除其它相类似的疾病。.
