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1、特殊情况下腹股沟疝特殊情况下腹股沟疝的处理的处理1什么是什么是“疝疝”Definition of the hernian n人体组织或器官从其正常解剖部位进入人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位；邻近部位；n n通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域。区域。2腹腹 外外 疝疝(Abdominal Hernia)n腹外疝：腹外疝： 腹腹腔腔内内的的脏脏器器连连同同腹腹膜膜壁壁层层，经经腹腹壁壁薄薄弱弱区区或或孔孔隙隙，向向体体表表突突出所形成出所形成。（内脏脱出？内脏脱出？）3腹外疝的解剖类型腹外疝的解剖类型(Type of Abdominal Herni
2、a )n n股疝股疝(femoral hernia)：n n脐疝脐疝(umbilial hernia)：n n白线疝白线疝 (linea alba hernia)：n n腹股沟疝腹股沟疝 (inguinal hernia)：4n n股疝股疝 (femoral hernia)：5n n脐疝脐疝 (umbilial hernia)：6腹股沟疝腹股沟疝(inguinal hernia)(inguinal hernia)斜疝斜疝斜疝斜疝(indirect hernia)(indirect hernia)直疝直疝直疝直疝(direct hernia)(direct hernia)7占腹外疝占腹外疝80%
3、90%人群发病率人群发病率:千分之三千分之三 男：女男：女=15：189Anatomy 解剖解剖 For proper performance of this For proper performance of this procedure, an excellent understanding of procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal region is the anatomy of the inguinal region is mandatory. The inguinal region
4、may be mandatory. The inguinal region may be divided into superficial and deep planes divided into superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal by defining the layers of the inguinal canal.canal. 为了正确实施该项手术，为了正确实施该项手术，为了正确实施该项手术，为了正确实施该项手术，充分理解腹股沟区的解剖充分理解腹股沟区的解剖充分理解腹股沟区的解剖充分理解腹
5、股沟区的解剖结构是非常必要的。根据结构是非常必要的。根据结构是非常必要的。根据结构是非常必要的。根据腹股沟管的解剖层次，可腹股沟管的解剖层次，可腹股沟管的解剖层次，可腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深将腹股沟区分为浅层和深将腹股沟区分为浅层和深将腹股沟区分为浅层和深层两个层面。层两个层面。层两个层面。层两个层面。1011Anatomy 解剖解剖 - Superficial tissues 浅层组浅层组织织 1. Anterior superior iliac spine 1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘髂前上棘髂前上棘髂前上棘 2. Exte
6、rnal oblique muscle2. External oblique muscle 腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌 3. A3. Aponeurosis poneurosis of the external oblique of the external oblique muscle (AEOM)muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（AEOMAEOM） 4. Femoral vessels 4. Femoral vessels 股血管股血管股血管股血管 5. Spermatic cord 5. Spermatic cord 精索精索精索精
7、索 6. External ring 6. External ring 外环外环外环外环1213Anatomy解剖解剖 - Deep tissues 深层组织深层组织 1. Inguinal ligament 1. Inguinal ligament 腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带 2. Internal oblique muscle 2. Internal oblique muscle 腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌 3. Transversus muscle 3. Transversus muscle 腹横肌腹横肌腹横肌腹横肌 4. Rectus sheath 4. Rectu
8、s sheath 腹直肌鞘腹直肌鞘腹直肌鞘腹直肌鞘 5. Cremasteric muscle 5. Cremasteric muscle 提睾肌提睾肌提睾肌提睾肌 6. Deep epigastric vessels 6. Deep epigastric vessels 腹壁深动腹壁深动腹壁深动腹壁深动静脉静脉静脉静脉1415Anatomy解剖解剖 - Inguinal canal 腹股沟管腹股沟管 1. Transversalis 1. Transversalis fasciafascia 腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜 2. Internal ring (IR) 2. Internal
9、 ring (IR) 内环（内环（内环（内环（IRIR） 3. Ducts deferens 3. Ducts deferens 输精管输精管输精管输精管 4. Spermatic vessels 4. Spermatic vessels 精索血管精索血管精索血管精索血管 凹间韧带凹间韧带Inguinal triangle 腹腹股沟三角股沟三角1617腹外疝的临床类型腹外疝的临床类型(Type of Abdominal Hernia )n n易复性疝易复性疝 (reducible hernia)：n n难复性疝难复性疝 (irreducible hernia)： 滑动性疝滑动性疝滑动性疝滑动性
10、疝( (疝内容物是疝囊壁的一部分）疝内容物是疝囊壁的一部分）疝内容物是疝囊壁的一部分）疝内容物是疝囊壁的一部分） n n嵌顿性疝嵌顿性疝 (incarerated hernia)：肠管壁疝肠管壁疝肠管壁疝肠管壁疝 (Richter hernia)(Richter hernia)小肠憩室疝小肠憩室疝小肠憩室疝小肠憩室疝 (Littre hernia)(Littre hernia)逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝 (Waydl hernia(Waydl hernia) )n n绞窄性疝绞窄性疝 (strangulated hernia)：18难复性疝难复性疝（irreducible
11、 hernia ）概念：概念：概念：概念：难复性疝是指疝内容物在反复疝出和回难复性疝是指疝内容物在反复疝出和回难复性疝是指疝内容物在反复疝出和回难复性疝是指疝内容物在反复疝出和回纳过程中，与疝囊颈部产生摩擦，从而出现粘连纳过程中，与疝囊颈部产生摩擦，从而出现粘连纳过程中，与疝囊颈部产生摩擦，从而出现粘连纳过程中，与疝囊颈部产生摩擦，从而出现粘连等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回纳至腹腔内。此时，体表的疝突出现象持续存在。纳至腹腔内。此时，体表的疝突出现象持续存在
12、。纳至腹腔内。此时，体表的疝突出现象持续存在。纳至腹腔内。此时，体表的疝突出现象持续存在。有时，因人体腹膜与腹壁结合松弛，易被推移，有时，因人体腹膜与腹壁结合松弛，易被推移，有时，因人体腹膜与腹壁结合松弛，易被推移，有时，因人体腹膜与腹壁结合松弛，易被推移，可导致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠等下移疝出，可导致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠等下移疝出，可导致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠等下移疝出，可导致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠等下移疝出，逐渐形成疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。滑动逐渐形成疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。滑动逐渐形成疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。滑动逐渐形成疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。滑
13、动性疝也属于难复性疝。性疝也属于难复性疝。性疝也属于难复性疝。性疝也属于难复性疝。 1920难复性疝难复性疝症状：症状：疝内容物为中空脏器会出现疝块疝内容物为中空脏器会出现疝块疼痛、坠胀、压痛、可以听到亢进的肠鸣疼痛、坠胀、压痛、可以听到亢进的肠鸣音和气过水声；疝内容物为实质性内脏器音和气过水声；疝内容物为实质性内脏器官将会表现出功能的损害；如果是大网膜，官将会表现出功能的损害；如果是大网膜，则没有明显生理紊乱出现。则没有明显生理紊乱出现。21难复性疝难复性疝为什么难复性疝的内容物多是大网膜？为什么难复性疝的内容物多是大网膜？肠管是中空器官可有容积的变化，且肠管受植物神经支配下，对疼痛、挤压等
14、刺激有躲避反应，活动度大。大网膜是由脂肪、血管、淋巴结及结缔组织膜等组成活动度极小，如疝出，易致难复性疝。22滑动性疝滑动性疝概念：概念：腹股沟滑动疝系指腹腔的后位脏器连同部分腹膜自腹股沟管脱出，构成部分疝囊壁的疝。腹股沟滑动疝中最常见滑出的脏器依次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及附件等。此型疝临床常无特征性表现，术前难以确诊，常在术中确诊。23滑动性疝滑动性疝病因：病因：在正常情况下升结肠、降结肠、膀胱及输卵管等某一部分被腹膜所覆盖，而另一部分则无腹膜包被。该脏器由于先天性发育异常或后天因素，使该脏器的移动度加大，再加年老韧带松弛，消瘦、内脏下垂等各项疝形成的因素而致病。24滑动性疝滑动性疝临
15、床表现：临床表现：腹股沟滑动疝几乎都是斜疝，偶有腹股沟滑动疝几乎都是斜疝，偶有直疝从直疝从Hesselbach三角脱出，其症状与一三角脱出，其症状与一般斜疝相似。某些特殊临床表现，有助于般斜疝相似。某些特殊临床表现，有助于滑疝的诊断。滑疝的诊断。25滑动性疝滑动性疝临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1.1.疝复位后排便疝复位后排便疝复位后排便疝复位后排便疝内容为降结肠或乙状结肠时，病人无排便，复位后方能排便。疝内容为降结肠或乙状结肠时，病人无排便，复位后方能排便。疝内容为降结肠或乙状结肠时，病人无排便，复位后方能排便。疝内容为降结肠或乙状结肠时，病人无排便，复位后方能排便。2.2.“ “
16、二截尿二截尿二截尿二截尿” ”现象现象现象现象 即排尿时感疝部疼痛，在第即排尿时感疝部疼痛，在第即排尿时感疝部疼痛，在第即排尿时感疝部疼痛，在第1 1次排尿后疝缩小，而不久又有尿意，形成次排尿后疝缩小，而不久又有尿意，形成次排尿后疝缩小，而不久又有尿意，形成次排尿后疝缩小，而不久又有尿意，形成1 1次次次次尿分尿分尿分尿分2 2次排出的现象。此现象多见膀胱疝出且较大者。次排出的现象。此现象多见膀胱疝出且较大者。次排出的现象。此现象多见膀胱疝出且较大者。次排出的现象。此现象多见膀胱疝出且较大者。 3. 3. 牵拉睾丸现象牵拉睾丸现象牵拉睾丸现象牵拉睾丸现象老年人的滑动疝、牵拉睾丸时出现。老年人的
17、滑动疝、牵拉睾丸时出现。老年人的滑动疝、牵拉睾丸时出现。老年人的滑动疝、牵拉睾丸时出现。 26滑动性疝滑动性疝检查：检查：临床有上述病状或体征，为防手术探查时损伤脏器，术临床有上述病状或体征，为防手术探查时损伤脏器，术临床有上述病状或体征，为防手术探查时损伤脏器，术临床有上述病状或体征，为防手术探查时损伤脏器，术前可行结肠造影，膀胱镜或膀胱造影检查。前可行结肠造影，膀胱镜或膀胱造影检查。前可行结肠造影，膀胱镜或膀胱造影检查。前可行结肠造影，膀胱镜或膀胱造影检查。1.1.消化道造影或钡灌肠消化道造影或钡灌肠消化道造影或钡灌肠消化道造影或钡灌肠 ：可发现腹股沟区肠襻影。可发现腹股沟区肠襻影。可发现
18、腹股沟区肠襻影。可发现腹股沟区肠襻影。2.2.静脉肾造影或膀胱造影静脉肾造影或膀胱造影静脉肾造影或膀胱造影静脉肾造影或膀胱造影 ：观察疝是否累及泌尿生殖系统，判断滑疝和膀胱的关观察疝是否累及泌尿生殖系统，判断滑疝和膀胱的关观察疝是否累及泌尿生殖系统，判断滑疝和膀胱的关观察疝是否累及泌尿生殖系统，判断滑疝和膀胱的关系。系。系。系。 27滑动性疝滑动性疝诊断：1.1.病史：病史：病史：病史：对于病程较长的中老年患者，尤其是体胖、巨大的完全性疝，对于病程较长的中老年患者，尤其是体胖、巨大的完全性疝，且为难复性，未发生嵌顿者，应考虑到滑动疝可能性。且为难复性，未发生嵌顿者，应考虑到滑动疝可能性。2.2
19、.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：形似斜疝，还纳后直立时能迅速出现；有形似斜疝，还纳后直立时能迅速出现；有“ “二截尿二截尿” ”现象，现象，牵拉睾丸疝即出现等，应考虑滑动疝的可能。牵拉睾丸疝即出现等，应考虑滑动疝的可能。3.3.辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：4.4.术中探查：术中探查：术中探查：术中探查：术中不易找到疝囊，或周围脂肪组织较多，应疑为滑动疝；术中不易找到疝囊，或周围脂肪组织较多，应疑为滑动疝；术中发现脱出的肿块还复时疝囊也随之回缩，也是滑动性疝的特点。术中发现脱出的肿块还复时疝囊也随之回缩，也是滑动性疝的特点。28滑动性疝滑动性疝治疗：均应手术治疗。手术的关键
20、是先游离、回纳滑出的脏器，重新构成一个完整的疝囊后再作高位结扎和疝修补术。291.疝囊成形和高位结扎（1 1）Bevan法法 常用的手术法，适用于较小的滑动常用的手术法，适用于较小的滑动常用的手术法，适用于较小的滑动常用的手术法，适用于较小的滑动疝，如盲肠滑出。疝，如盲肠滑出。疝，如盲肠滑出。疝，如盲肠滑出。操作步骤：切开疝囊后沿盲肠边缘2cm处弧形切开腹膜，切缘两端必须到达疝囊颈处，以保证在构成一个完整的疝囊后可行高位结扎。仔细游离盲肠到内环水平，避免误伤系膜血管和精索血管。至此，可回纳滑出的盲肠，把腹膜弧形切缘的两端对合靠拢作纵行缝合，构成一个完整的疝囊以作高位结扎。30Bevan术图示术
21、图示（1）沿盲肠边缘1-2cm处弧形切开腹膜 （2） 游离盲肠后壁达内环水平31Bevan术图示术图示（3）将腹膜弧形切缘作纵行缝合 （4）回纳盲肠后高位结扎疝囊 321.疝囊成形和高位结扎（2）La Roque法法 适用较大的滑动性疝，如适用较大的滑动性疝，如乙状结肠滑出。乙状结肠滑出。操作步骤：切开疝囊前壁，游离肠管的后侧直达内环处，游离时须注意不可误伤其系膜血管。再在内环上方3cm处按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，注意不可损伤髂腹下神经，切开腹膜，经内环回纳游离的滑出肠管。33LaRoque术图示术图示（1）虚线为腹横筋膜切口，切开疝囊前壁）虚线为腹横筋膜切口，切开疝囊前壁 1.腹外斜
22、肌腱膜腹外斜肌腱膜 2.腹内斜肌腹内斜肌 3.腹横筋膜腹横筋膜 （2）在内环上方约）在内环上方约3cm处切开腹膜处切开腹膜 34LaRoque术图示术图示（3）将已游离滑出肠管经内环从腹部切口处提出）将已游离滑出肠管经内环从腹部切口处提出 （4）肠管的游离面已翻转到前面，并予浆膜化）肠管的游离面已翻转到前面，并予浆膜化 35LaRoque术图示术图示（5）回纳肠管）回纳肠管 （6）缝合）缝合361.疝囊成形和高位结扎（3）Ponka法适用于较大的滑动疝。操作步骤：先将疝囊连同滑出的肠管与精索分离到内环深面，注意勿损伤肠管系膜及精索血管，切开疝囊前壁并沿肠管两侧剪到内环的深面，再把两侧切缘在肠管
23、游离面后方对缝构成一完整的内环，回纳肠管，行疝囊高位结扎，这一手术无须将肠管后方的游离面腹膜化。37Ponka术图示术图示（1）解剖疝囊达内环处）解剖疝囊达内环处 （2）剪开疝囊前壁）剪开疝囊前壁 38Ponka术图示术图示（3）沿肠管两侧将腹膜剪到内环处）沿肠管两侧将腹膜剪到内环处 （4）将腹膜两侧切缘在肠管游离面的后方缝合，以构成一完整的内环）将腹膜两侧切缘在肠管游离面的后方缝合，以构成一完整的内环 39Ponka术图示术图示（5）回纳肠管，疝囊高位结扎）回纳肠管，疝囊高位结扎 402.疝修补术疝修补术n n滑疝的特点是疝环被撑大，腹壁各层腱膜及腹横筋膜强度严重受损，故较常采用的是Bass
24、ini、Halsted或McVay法。或采用网片修补。41n nBassini法：法：提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。Halsted法：法：把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。Mcvay法：法：是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁薄弱严重病人，还可用
25、于股疝修补。适用于后壁薄弱严重病人，还可用于股疝修补。42n nShouldice法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝至内上叶的深面，开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝至内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝至髂耻束上，以再造合适的内环，发再将内上叶的边缘缝至髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按挥其括约肌作用，然后按BassiniBassini法将腹内斜肌下缘和联合法将腹内斜肌下缘和联合建缝至腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹建缝至腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修
26、补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。较大的成人腹股沟斜疝和直疝。43嵌顿疝嵌顿疝概述：概述：n n患腹股沟斜疝的病人，当腹内压突然升高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而突入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将疝内容物卡住而不能回纳腹腔，此情况称为腹股沟斜疝嵌闭，简称嵌顿疝。n n此疝与绞窄性疝是同一疾病的不同阶段。两者的区别在于嵌顿疝尚未发生肠壁的缺血坏死。44嵌顿疝嵌顿疝症状：症状：n n嵌顿性腹股沟疝主要表现为疝块突然增大、嵌顿性腹股沟疝主要表现为疝块突然增大、变硬、不能回纳、有触痛，是疝最为严重变硬、
27、不能回纳、有触痛，是疝最为严重的一种病况。嵌顿内容物为肠管时，会出的一种病况。嵌顿内容物为肠管时，会出现腹痛、恶心、呕吐、发烧、厌食或哭闹、现腹痛、恶心、呕吐、发烧、厌食或哭闹、烦躁不安。上述症状逐渐加重，如不及时烦躁不安。上述症状逐渐加重，如不及时处理，可进一步发展为处理，可进一步发展为绞窄疝绞窄疝。45嵌顿疝嵌顿疝治疗：n n此情况的治疗方法是：进行外科手术，将疝出的肠管还纳回腹腔即可。治疗：治疗：治疗：治疗：46Littre 疝疝Richter疝疝n n肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进人疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠
28、管壁疝或Richter疝；如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称为Littre疝。47逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝n n逆行性嵌顿疝嵌顿的肠管包括两个以上的肠袢，或呈w形，疝囊内被嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况被称为逆行性嵌顿疝。当肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死;有时疝囊内的肠袢尚存活，而腹腔内的肠袢却已坏死。此种疝极少见。48绞窄性疝绞窄性疝嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物因被箱嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物因被箱闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。嵌顿和绞窄常多为一个
29、肠段，但有时绞窄性疝。嵌顿和绞窄常多为一个肠段，但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈WW形状者形状者称逆性嵌顿性疝。不仅在疝囊内的，而且在腹腔称逆性嵌顿性疝。不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全部嵌顿而发生病变的肠袢，拖出切口外作仔细检部嵌顿而发生病变的肠袢，拖出切口外作仔细检查，以防遗漏。查，以防遗漏。 49绞窄性疝绞窄性疝 绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状：阶段。疝嵌顿或绞窄后有
30、三大主要症状：n n疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔；回纳入腹腔；n n疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；n n出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。有报道称：约有有报道称：约有70%70%左右的嵌顿因诊断不及时而推迟左右的嵌顿因诊断不及时而
31、推迟1 18 8天，平均延误手术天，平均延误手术9292小时，特别是平时无典型可复性小时，特别是平时无典型可复性疝的病史者，据报道股疝以往无病史者，占病例一半。为疝的病史者，据报道股疝以往无病史者，占病例一半。为了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽了做到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，局部温度较对侧为高，X X线直立透视发现肿块附近有多个线直立透视
32、发现肿块附近有多个液平面聚集，均有助于诊断。液平面聚集，均有助于诊断。 50嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则n n嵌顿性疝具备下列情况可先试行手术复位：嵌顿性疝具备下列情况可先试行手术复位：嵌顿性疝具备下列情况可先试行手术复位：嵌顿性疝具备下列情况可先试行手术复位：1.1.嵌顿时间在嵌顿时间在3-43-4小时内，局部压痛不明显，也无腹壁压痛小时内，局部压痛不明显，也无腹壁压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。或腹肌紧张等腹膜刺激征者。2.2.年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。者。51手法复位方法手法复位方法 让病
33、人取头低足高卧位，注射吗啡或让病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶以止痛和镇静，并松弛腹肌。然后哌替啶以止痛和镇静，并松弛腹肌。然后托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用左手轻轻按摩浅环和深环以协助疝同时用左手轻轻按摩浅环和深环以协助疝内容物回纳。内容物回纳。52手法复位的缺点手法复位的缺点虽有可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手术，虽有可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手术，虽有可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手术，虽有可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手术，但有挤破肠管、把已坏死的肠管送回腹腔，或疝但有挤破肠管、把已坏死的肠管送回腹腔，或疝
34、但有挤破肠管、把已坏死的肠管送回腹腔，或疝但有挤破肠管、把已坏死的肠管送回腹腔，或疝块虽消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。块虽消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。块虽消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。块虽消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有这些
35、表现，应尽早手术探查。由于嵌顿现，如有这些表现，应尽早手术探查。由于嵌顿现，如有这些表现，应尽早手术探查。由于嵌顿现，如有这些表现，应尽早手术探查。由于嵌顿性疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早性疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早性疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早性疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早仍需手术修补，而手法复位本身又带有一定危险仍需手术修补，而手法复位本身又带有一定危险仍需手术修补，而手法复位本身又带有一定危险仍需手术修补，而手法复位本身又带有一定危险性，所以要严格掌握手法复位的指征。性，所以要严格掌握手法复位的指征。性，所以要严格掌握手法复位的指征。性，所
36、以要严格掌握手法复位的指征。53手术治疗的关键手术治疗的关键 手术的关键在于正常判断疝内容物的活力，然手术的关键在于正常判断疝内容物的活力，然手术的关键在于正常判断疝内容物的活力，然手术的关键在于正常判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。后根据病情确定处理方法。后根据病情确定处理方法。后根据病情确定处理方法。在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，既可判定为肠坏死。应肠系膜内无动脉搏动者，既可判定为肠坏死。如肠管尚未坏死，则可将
37、其送回腹腔，按一如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。般易复性疝处理。541.1.不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%-0.25%-0.5%0.5%普鲁卡因普鲁卡因60-80ml60-80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，段肠管或将其暂时送回腹腔，10-2010-20分钟后再行观察。分钟后再行观察。如肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则如肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。如肠管确定已坏死，证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。如肠
38、管确定已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并行一期吻合。病人情况不允许肠切下，切除该段肠管并行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，一期解除梗阻；在其近侧段切一小口，插入一肛管，一期解除梗阻；7-7-1414日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的内
39、容物如为大网膜，可予切除。内容物如为大网膜，可予切除。55手术处理注意事项手术处理注意事项1.如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。2.切勿把活力可疑的肠管送腹腔，以图侥幸。3.少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳回腹腔，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。4.凡施行肠切除吻合的，因手术污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。56Amyands 疝疝 n nAmyands 疝是指阑尾位于腹股沟斜疝疝囊内，阑尾可正常，也可因为压迫等原因导致阑尾炎。现结合来自宾夕法尼亚大学的Anthony K. Guzman 博士在auntminnie 上发布
40、的病例来对该病进行介绍。57横断位横断位CT58矢状位矢状位CT59影像学发现影像学发现 n nCT 检查示右侧腹股沟疝囊内一薄壁充气管状结构，即阑尾，与回肠相连，末端为盲端。60鉴别诊断鉴别诊断 n nAmyands 疝、绞窄性疝、绞窄性网膜疝、李希特疝、腹股沟淋巴结炎、睾丸附睾炎、未完全下睾丸、急性附睾炎、睾丸出血、急性鞘膜积液61诊断诊断 n nAmyands 疝不伴急性阑尾炎62病例要点病例要点 n nAmyandAmyand s s 疝由疝由 Claudius Amyand Claudius Amyand 命名，他最先命名，他最先发现该种疝并对其进行了治疗，同时也进行了第发现该种疝并
41、对其进行了治疗，同时也进行了第一例阑尾切除术。通常认为阑尾通过未闭合的鞘一例阑尾切除术。通常认为阑尾通过未闭合的鞘状突疝入腹股沟。偶可见一纤维带连接疝囊和睾状突疝入腹股沟。偶可见一纤维带连接疝囊和睾丸，这个纤维带可能引导着阑尾进入腹股沟疝囊。丸，这个纤维带可能引导着阑尾进入腹股沟疝囊。阑尾疝入疝囊内可能一直没有临床症状产生。但阑尾疝入疝囊内可能一直没有临床症状产生。但是疝囊颈可以箍住阑尾，从而导致急性阑尾炎。是疝囊颈可以箍住阑尾，从而导致急性阑尾炎。有些病例中，由于慢性疝产生粘连固定和由于腹有些病例中，由于慢性疝产生粘连固定和由于腹壁收缩导致的腹压增加，使得阑尾间皮受压皱缩，壁收缩导致的腹压增
42、加，使得阑尾间皮受压皱缩，引起阑尾灌注障碍，从而导致急性阑尾炎。最近引起阑尾灌注障碍，从而导致急性阑尾炎。最近的报道称，经过及时的治疗，该种疝的死亡率和的报道称，经过及时的治疗，该种疝的死亡率和致残率并不比典型的腹股沟疝高。致残率并不比典型的腹股沟疝高。63病例要点病例要点n nAmyandAmyand s s 疝占所有腹股沟疝的疝占所有腹股沟疝的 1% 1% 左右。同时伴左右。同时伴有急性阑尾炎的有急性阑尾炎的 AmyandAmyand s s 疝约为疝约为 0.1%0.1%。儿童多。儿童多见，因为其鞘状突尚未闭合。见，因为其鞘状突尚未闭合。 大多数病人表现为大多数病人表现为典型的腹股沟疝的
43、症状，包括无痛性的腹股沟区典型的腹股沟疝的症状，包括无痛性的腹股沟区凸起，特别是当咳嗽、伸懒腰或直立时更加明显。凸起，特别是当咳嗽、伸懒腰或直立时更加明显。疝囊内的阑尾多为偶然发现。伴有急性阑尾炎的疝囊内的阑尾多为偶然发现。伴有急性阑尾炎的患者表现为腹股沟疼痛并向疝囊内放射，易被误患者表现为腹股沟疼痛并向疝囊内放射，易被误诊为睾丸扭转或腹股沟淋巴结炎。坏死性筋膜炎诊为睾丸扭转或腹股沟淋巴结炎。坏死性筋膜炎是是 Amyands Amyands 疝罕见但十分危险的并发症。疝罕见但十分危险的并发症。64病例要点病例要点n n对于一些单纯性Amyands 疝，需要和典型的腹股沟疝鉴别。另外，还需要和D
44、e Garengeots 疝鉴别，前者是阑尾进入腹股沟疝囊内，而后者是阑尾进入股疝疝囊内。65影像学特点影像学特点 n n表现为腹股沟疝囊内一薄壁管状结构，与回肠相连，末端为盲端。有时可见阑尾内气体影，这有助于诊断。当并发阑尾穿孔时，超声可见右侧阴囊内液体影，及软组织水肿，CT 上可见气体影，这些征象都是非常有助于诊断的。66治疗治疗 n n若阑尾并发感染、穿孔或坏疽时，需要进行阑尾切除术。但是，一些学者认为在非阑尾炎年轻患者病例中，也需要切除阑尾，这是因为阑尾有再次疝入腹股沟的可能，切除后可以防止将来可能发生的阑尾炎。在进行合并阑尾炎的疝囊修补术时，应避免使用修补膜，以免造成感染和败血症。6
45、7临床根据阑尾的情况制定相应的治临床根据阑尾的情况制定相应的治疗方案疗方案 （1 1）阑尾正常：阑尾截断或切除术，疝囊修补；）阑尾正常：阑尾截断或切除术，疝囊修补；（2 2）疝囊内急性阑尾炎：经疝阑尾切除术，内部修补术；）疝囊内急性阑尾炎：经疝阑尾切除术，内部修补术；（3 3）阑尾炎、腹膜炎：开腹阑尾切除术，内部修补术。）阑尾炎、腹膜炎：开腹阑尾切除术，内部修补术。68De Garengeots 疝疝n n疝入股疝疝囊内。69复发性腹股沟疝复发性腹股沟疝n n真性复发疝：解剖部位和类型相同真性复发疝：解剖部位和类型相同由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝
46、手术的部位再次发生疝。再发生的疝在解手术的部位再次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同。n n假性复发疝：假性复发疝：遗留疝、伴发疝遗留疝、伴发疝新发疝新发疝70复发性腹股沟疝复发性腹股沟疝n n遗留疝：遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也叫伴发疝，如右侧腹股沟斜疝还有另外的疝，也叫伴发疝，如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留上未发现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留疝。疝。n n新发疝：新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是成功的。手术若干时间后发疝，疝修补手术也是成功的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。同，但解剖部位不同，为新发疝。71疝再次手术的基本要求疝再次手术的基本要求n n由具有丰富经验的、能够作不同类型疝手术的医师施行。n n所采用的手术步骤及修补方式只能根据术中所见决定。72
