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1、脊柱结核的诊治脊柱结核的诊治郑州市骨科医院脊柱科 李宝田 张怀栓病原学病原学结核杆菌结核杆菌v杆菌杆菌v革兰染色阳性革兰染色阳性v抗酸染色阳性抗酸染色阳性v无鞭毛，有荚膜，无鞭毛，有荚膜， 无芽孢，无菌丝无芽孢，无菌丝v需氧菌需氧菌Company Logo流行病学流行病学致病机制致病机制结核杆菌结核杆菌v不产生内、外毒素不产生内、外毒素v无侵袭性酶类无侵袭性酶类v致病性：致病性：1、细菌在组织细胞内大量繁殖引、细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症；起的炎症；2、菌体成分和代谢物质的毒性；、菌体成分和代谢物质的毒性；3、机体对菌体成分产生的免疫损、机体对菌体成分产生的免疫损伤。伤。Company
2、Logo周正任，李凡等，医学微生物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209病理学（脊柱炎）病理学（脊柱炎）结核杆菌结核杆菌v渗出性渗出性v增生性：结核结节（肉芽肿性炎）：存在增生性：结核结节（肉芽肿性炎）：存在Langerhans细胞细胞v干酪样坏死干酪样坏死Company Logo脊柱结核感染途径脊柱结核感染途径结核杆菌结核杆菌v主要经呼吸道传染，少数经消化道，偶尔经皮主要经呼吸道传染，少数经消化道，偶尔经皮肤伤口进入体内。肤伤口进入体内。v经血液传播途径至椎体经血液传播途径至椎体Company Logo彭文伟，李兰娟等，传染病学，第6版，人民卫生出版社，P170周正任，李凡等，医学微生
3、物学，第6版，人民卫生出版社，P193/209脊柱结核病理过程脊柱结核病理过程Company Logo症状症状v发热发热v出汗出汗v乏力乏力v关节痛、肌肉痛关节痛、肌肉痛v其他：心悸、头痛、食欲不振、体重下降、腹泻、其他：心悸、头痛、食欲不振、体重下降、腹泻、便秘、咳嗽咳痰等便秘、咳嗽咳痰等v脊柱轴性疼痛脊柱轴性疼痛v脊柱畸形，脊髓脊柱畸形，脊髓/神经损伤神经损伤Turan Buzgan etc. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation a
4、nd review of the literature, International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e469e478Company Logo实验室检查（非特异性）实验室检查（非特异性）v贫血贫血v白细胞正常或减少，淋巴细胞增多白细胞正常或减少，淋巴细胞增多vESR增高增高vCRP增高增高Company Logo实验室检查（特异性）实验室检查（特异性） 结核菌素皮肤试验（结核菌素皮肤试验（TST：Tuberculosis Skin Test） 旧结核菌素（旧结核菌素（OT：Old Tuberculin）：已淘汰）：已淘汰 结核菌
5、纯蛋白衍生物（结核菌纯蛋白衍生物（PPD：purified protein derivation of tuberculin）Company Logo王玲玲等，结核分枝杆菌几种临床检测方法的比较，中国实验诊断学，2013（11），vol17,1992-1995结果分果分类：v结核菌素实验的阳性标准结核菌素实验的阳性标准前臂局部红肿硬块直径前臂局部红肿硬块直径反反 应应符符 号号5mm阴性510mm阳性1120mm阳性20mm强阳性局部发生水泡或坏死强阳性1、婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗;阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童
6、，如果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。 2、成年人：因我国城镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病;但呈强阳性时，常提示有活动性结核灶。因此，TBPPD试验在诊断成人结试验在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。核性疾病时诊断价值受限。 3、另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌48周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷症、艾滋病)、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能
7、低下也常呈阴性反应。T-SPOT.TBv结结核菌核菌核菌核菌 干干干干扰扰素素素素释释放放放放试验试验（T-cell interferon T-cell interferon gamma release assaysgamma release assays，TIGRATIGRA，又称，又称，又称，又称IFNGRAIFNGRA或或或或GRAGRA）v基于基于基于基于ELISAELISA的的的的QuantiFERON-TBQuantiFERON-TB（GIT-GGIT-G）: :美国美国美国美国v基于基于基于基于ELISPOTELISPOT的的的的T-Spot.TBT-Spot.TB：英国：英国：
8、英国：英国TIGRA原理原理v人体感染人体感染人体感染人体感染结结核分枝杆菌后核分枝杆菌后核分枝杆菌后核分枝杆菌后, ,体内特异的效体内特异的效体内特异的效体内特异的效应应T T淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞在体外再次受到胞在体外再次受到胞在体外再次受到胞在体外再次受到结结核分枝杆菌特异抗原的刺核分枝杆菌特异抗原的刺核分枝杆菌特异抗原的刺核分枝杆菌特异抗原的刺激激激激时时会分泌会分泌会分泌会分泌释释放放放放IFN-IFN-，通，通，通，通过检测过检测IFN-IFN-的水平或的水平或的水平或的水平或计计数分泌数分泌数分泌数分泌IFN-IFN-的外周血的外周血的外周血的外周血PBMC,PBMC,可以了解机
9、体在可以了解机体在可以了解机体在可以了解机体在感染感染感染感染MTBMTB后的免疫后的免疫后的免疫后的免疫应应答状答状答状答状态态, ,进进而而而而说说明是否存在明是否存在明是否存在明是否存在MTBMTB感染。感染。感染。感染。v试验试验采用的抗原：抗原采用的抗原：抗原采用的抗原：抗原采用的抗原：抗原A(ESAT-6A(ESAT-6抗原抗原抗原抗原) ) ，抗原，抗原，抗原，抗原B( B( CFP-10CFP-10抗原抗原抗原抗原) )均来自于均来自于均来自于均来自于结结核分枝杆菌基因核分枝杆菌基因核分枝杆菌基因核分枝杆菌基因组组RD1RD1区，卡介苗及区，卡介苗及区，卡介苗及区，卡介苗及绝绝
10、大多数大多数大多数大多数环环境分枝杆菌均缺失境分枝杆菌均缺失境分枝杆菌均缺失境分枝杆菌均缺失RD1RD1区区区区注意事注意事项v 样样本采集后室温保存本采集后室温保存本采集后室温保存本采集后室温保存时间时间不不不不应应超超超超过过 4 4 小小小小时时，不得，不得，不得，不得冷藏或冷冷藏或冷冷藏或冷冷藏或冷冻冻。v采血量采血量采血量采血量 成年人或成年人或成年人或成年人或 10 10 岁岁以上儿童：以上儿童：以上儿童：以上儿童：8ml 8ml 静脉血静脉血静脉血静脉血 2-9 2-9 岁岁儿童：儿童：儿童：儿童：4ml 4ml 静脉血静脉血静脉血静脉血 2 2 岁岁以下儿童：以下儿童：以下儿童
11、：以下儿童：2ml 2ml 静脉血静脉血静脉血静脉血结果判果判读根据抗原根据抗原根据抗原根据抗原 A A 或或或或/ /和抗原和抗原和抗原和抗原 B B 孔的反孔的反孔的反孔的反应应判断判断判断判断阳性阳性阳性阳性: :v空白空白空白空白对对照孔斑点数照孔斑点数照孔斑点数照孔斑点数为为 0-5 0-5 个个个个时时且（抗原且（抗原且（抗原且（抗原 A A 或抗原或抗原或抗原或抗原 B B 孔的斑点数）孔的斑点数）孔的斑点数）孔的斑点数）- -（空白（空白（空白（空白对对照孔斑点数）照孔斑点数）照孔斑点数）照孔斑点数）66v空白空白空白空白对对照孔斑点数照孔斑点数照孔斑点数照孔斑点数为为 6-1
12、0 6-10 个个个个时时且（抗原且（抗原且（抗原且（抗原 A A 或抗或抗或抗或抗原原原原 B B 孔的斑点数）孔的斑点数）孔的斑点数）孔的斑点数）22（空白（空白（空白（空白对对照孔斑点数）照孔斑点数）照孔斑点数）照孔斑点数）阴性：阴性：阴性：阴性：如果上述如果上述如果上述如果上述标标准不符合且阳性准不符合且阳性准不符合且阳性准不符合且阳性质质控控控控对对照孔正常照孔正常照孔正常照孔正常时检测结时检测结果果果果为为阴性。阴性。阴性。阴性。不确定：不确定：不确定：不确定：空白空白空白空白对对照孔斑点数超照孔斑点数超照孔斑点数超照孔斑点数超过过 10 10 个，个，个，个， 阳性阳性阳性阳性质
13、质控控控控对对照孔斑点数少于照孔斑点数少于照孔斑点数少于照孔斑点数少于 20 20 个个个个特异性与灵敏度特异性与灵敏度国外数据国外数据国外数据国外数据特异性特异性特异性特异性 分析分析分析分析评评估估估估 93 93 例志愿者例志愿者例志愿者例志愿者样样本，通本，通本，通本，通过过病史和个人信息病史和个人信息病史和个人信息病史和个人信息认为认为来自于来自于来自于来自于结结核感染低核感染低核感染低核感染低风险风险地区。地区。地区。地区。T-SPOT.TB T-SPOT.TB 的特异性的特异性的特异性的特异性为为 100% 100%灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 分析分析分析分析评评估估估估 87 8
14、7 例例例例经经培养培养培养培养证实证实的的的的结结核感染者核感染者核感染者核感染者样样本，包括免疫力受抑本，包括免疫力受抑本，包括免疫力受抑本，包括免疫力受抑制人群制人群制人群制人群样样本，本，本，本，T-SPOT.TB T-SPOT.TB 的灵敏度的灵敏度的灵敏度的灵敏度为为 98.8% 98.8%国内数据国内数据国内数据国内数据特异性特异性特异性特异性 分析分析分析分析评评估非估非估非估非结结核核核核临临床床床床样样本本本本 508 508 例，例，例，例，T-SPOT.TB T-SPOT.TB 特异性特异性特异性特异性为为 94.1% 94.1%灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 分析分析分析分
15、析评评估估估估结结核病核病核病核病临临床床床床样样本本本本 655 655 例，例，例，例，T-SPOT.TB T-SPOT.TB 灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度为为 95.3% 95.3%注意注意vT-SPOT.TB T-SPOT.TB 结结果需果需果需果需结结合合合合临临床和其它床和其它床和其它床和其它检测进检测进行判断行判断行判断行判断v阴性阴性阴性阴性结结果不能排除感染果不能排除感染果不能排除感染果不能排除感染结结核杆菌的可能性核杆菌的可能性核杆菌的可能性核杆菌的可能性v检验结检验结果阳性果阳性果阳性果阳性时时无法区分活无法区分活无法区分活无法区分活动动期和潜伏期期和潜伏期期和潜伏期期和潜伏
16、期结结核核核核其他其他实验室室检查v血清血清血清血清结结核抗体核抗体核抗体核抗体检测检测：结结明三明三明三明三项项vTB-DNATB-DNA检测检测细菌学及病理菌学及病理v金金金金标标准准准准v标标本本本本获获取困取困取困取困难难v阳性率低阳性率低阳性率低阳性率低v细细菌培养周期菌培养周期菌培养周期菌培养周期长长影像学影像学检查脊柱结核病例脊柱结核病例1Company Logo胡贺华 男 49岁 T12-L1结核 X线：T12-L1椎体骨质破坏，密度不均，边界不清，椎体楔形改变，脊柱后凸畸形；椎间隙消失，相邻椎体的软骨板、椎间盘破坏；椎体前缘死骨形成。MRI：胸腰部后凸畸形，腰1-2椎体骨质破
17、坏，椎体楔形改变椎间隙消失，腰大肌轮廓模糊，水肿信号影，病变椎体周围异常密度影，右侧髂窝内流注脓肿形成。脊柱结核病例脊柱结核病例2Company Logo李春枝 女 57岁 T10-11结核 X线：后凸畸形椎体破坏椎间盘破坏椎旁异常软组织影Company LogoCT：椎体破坏，楔形变（T10）椎间隙消失弥散多发死骨形成椎旁异常软组织密度影Company LogoMRI：椎体弥漫性水肿（TI低信号，T2高信号），椎体楔形变，椎间隙消失，病变周围软组织影。脊柱结核病例脊柱结核病例3Company Logo姚风军 女 28岁 L5S1结核 Company LogoCT：椎体骨质侵蚀，死骨脊柱结核病
18、例脊柱结核病例3Company Logo脊柱结核病例脊柱结核病例4Company Logo张丽萍 女 26岁 L2-4结核 X线腰2椎体楔形变，腰3、4椎体不规则破坏腰3/4椎间隙消失死骨形成Company LogoCT：局部成角后凸畸形腰2椎体变扁、楔形变腰3、4椎体不规则骨质破坏腰5椎体后部骨质破坏腰3/4椎间隙消失死骨形成脓肿/肉芽肿形成Company LogoMRI：腰2、3、4椎体、椎间隙破坏椎体周围及椎管内异常信号影（脓肿/肉芽肿形成）脊柱结核病例脊柱结核病例5Company Logo张新芳 女 25岁 T4-5结核 X线胸椎上部后凸增大胸4椎体变扁Company LogoCT：胸
19、4椎体及附件骨质破坏、变扁，死骨形成椎体周围及椎管内异常软组织影，夹杂死骨胸椎局部成角后凸畸形Company LogoMRI：胸4椎体变扁，局部成角后凸畸形，邻近椎间隙狭窄，椎体弥漫性水肿信号，椎间隙周围肉芽肿形成。脊柱结核影像表现特点脊柱结核影像表现特点Company Logo脊柱脊柱椎体椎体椎间盘椎间盘前、后前、后纵韧带纵韧带死骨死骨脓肿脓肿/肉肉芽肿芽肿病灶形态脊柱结核后凸、侧凸畸形破坏、骨质疏松楔变、变扁，不规则破坏狭窄、消失无钙化有椎旁、流注、严重Yang XM, Shi W, Meng XY, et al. The comparison of the manifestation o
20、f the clinical imageology and pathology between the Brucellar spondylitis and the spine turberculosis.Surgical Science, 2014, 5(2): 60-69.核素骨显像核素骨显像v灵敏度较高，能够早期发现椎体病变灵敏度较高，能够早期发现椎体病变v不同感染间没有特异性。不同感染间没有特异性。Company Logo治疗（一般治疗）治疗（一般治疗）卧床休息，支具或腰围制动。卧床休息，支具或腰围制动。营养支持。营养支持。抗生素治疗。抗生素治疗。结结核化核化疗经疗经典用典用药药vv1
21、1、异烟、异烟肼肼vv2 2、利福平、利福平vv3 3、乙胺丁醇、乙胺丁醇vv4 4、吡、吡嗪酰嗪酰胺胺治疗（手术）治疗（手术）v手术指证手术指证1、神经损伤、神经损伤2、脊柱畸形，影响生活及美观脊柱畸形，影响生活及美观3、局部难以缓解的疼痛、局部难以缓解的疼痛手手术治治疗的的历史沿革史沿革v单纯单纯病灶清除病灶清除病灶清除病灶清除术术和和和和链链霉素的霉素的霉素的霉素的应应用（用（用（用（1940s1940s）v病灶清除病灶清除病灶清除病灶清除术术+ +椎椎椎椎间间植骨融合植骨融合植骨融合植骨融合术术（香港手（香港手（香港手（香港手术术, 1960, 1960年年年年HodgsonHodgs
22、on和和和和StockStock香港香港香港香港报报道）道）道）道）v病灶清除病灶清除病灶清除病灶清除术术+ +椎椎椎椎间间植骨融合植骨融合植骨融合植骨融合术术+ +内固定内固定内固定内固定术术（1990s1990s）手手术治治疗v病灶清除病灶清除病灶清除病灶清除强调彻强调彻底清除底清除底清除底清除v手手手手术术入路入路入路入路选择选择：有争：有争：有争：有争议议v内固定的使用：内固定的使用：内固定的使用：内固定的使用：结结核杆菌在内置物表面形成的菌核杆菌在内置物表面形成的菌核杆菌在内置物表面形成的菌核杆菌在内置物表面形成的菌落数少，多糖膜薄（落数少，多糖膜薄（落数少，多糖膜薄（落数少，多糖膜薄（19931993年日本学者年日本学者年日本学者年日本学者OGAOGA发现）发现）发现）发现）陈旧脊柱旧脊柱结核的手核的手术治治疗PottsPotts畸形畸形畸形畸形v特点：角状后凸畸形特点：角状后凸畸形特点：角状后凸畸形特点：角状后凸畸形, ,后凸角度多超后凸角度多超后凸角度多超后凸角度多超过过6060v需要行脊柱截骨需要行脊柱截骨需要行脊柱截骨需要行脊柱截骨
