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1、吞咽障碍及其康复治疗四季青医院康复科王秀会吞咽障碍的分期认知期：摄食食物的前阶段。认知包含视觉、认知期：摄食食物的前阶段。认知包含视觉、 嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认知起影响作用。知起影响作用。 准备期：摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块准备期：摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块口腔期口腔期咽期咽期食道期食道期舌的反复运动使食舌的反复运动使食块随意向咽腔输送块随意向咽腔输送呼吸暂停食块向咽内行进，通过咽的上抬和会厌的向后运动将声门关闭。软腭上抬一中止，咽则进一步上抬使环形咽肌松弛，食块便进入食道内。这段食块通过的时间为500ms以内，通过延髓网状结构的吞
2、咽中枢的神经进行调节。 为食块通过食道入口，经蠕动运动到达胃的时期 皮层吞咽中枢感觉运动区皮质在吞咽中起重要作用。该区域与感觉运动区皮质在吞咽中起重要作用。该区域与头面部的口、舌、咽喉部代表区邻近，利于直接头面部的口、舌、咽喉部代表区邻近，利于直接启动吞咽动作，而感觉区域的激活则与周围吞咽启动吞咽动作，而感觉区域的激活则与周围吞咽信息的传入、整合有关。信息的传入、整合有关。额极皮质存在对吞咽动作的准备、计划过程，另额极皮质存在对吞咽动作的准备、计划过程，另外与植物性功能如吞咽的自主动作有关，同时协外与植物性功能如吞咽的自主动作有关，同时协调吞咽时与呼吸动作的关系。调吞咽时与呼吸动作的关系。目前
3、认为大脑半球的皮质中枢主要与自主吞咽的目前认为大脑半球的皮质中枢主要与自主吞咽的启动和调节有关，可以有单侧化。从这些区域发启动和调节有关，可以有单侧化。从这些区域发出纤维到达延髓的吞咽中枢，对该中枢进行功能出纤维到达延髓的吞咽中枢，对该中枢进行功能调节。调节。脑干吞咽中枢脑干吞咽中枢脑干的吞咽中枢即吞咽模式发生器，位于延髓。脑干的吞咽中枢即吞咽模式发生器，位于延髓。控制和调控制和调节吞咽反射。节吞咽反射。在延髓背侧区和腹侧区共同构成吞咽中枢。在延髓背侧区和腹侧区共同构成吞咽中枢。位于延髓位于延髓背侧区背侧区的的孤束核及其孤束核及其临近临近网状结构网状结构内的前运动神内的前运动神经元和运动神经元
4、经元和运动神经元构成孤束核构成孤束核-背侧吞咽组（背侧吞咽组（NTS-DSG）。）。位于延髓腹位于延髓腹侧区疑核及其周围的网状结构侧区疑核及其周围的网状结构的延髓腹外侧的延髓腹外侧-腹侧吞咽组（腹侧吞咽组（VLM-VSG）。来自大脑半球皮质吞咽中枢。来自大脑半球皮质吞咽中枢的神经冲动首先停留在背侧区，经背侧区中介后再传递至的神经冲动首先停留在背侧区，经背侧区中介后再传递至腹侧区，由腹侧区直接与参与吞咽的颅神经运动核联系。腹侧区，由腹侧区直接与参与吞咽的颅神经运动核联系。吞咽模式化程序的制定可能在背侧区完成。吞咽模式化程序的制定可能在背侧区完成。吞咽的神经支配三叉神经三叉神经(CN V)运动神经
5、支配运动神经支配咀嚼咀嚼 颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌舌骨舌骨 下颌舌骨肌下颌舌骨肌,、二腹肌前腹、二腹肌前腹使软颚绷紧使软颚绷紧 腭帆张肌腭帆张肌感觉神经支配感觉神经支配食团处理食团处理 来源于口、颊和舌前来源于口、颊和舌前2/3肌膜（不包括味觉）的感觉肌膜（不包括味觉）的感觉吞咽的神经支配面神经面神经 (CN VII)运动神经支配运动神经支配唇闭合唇闭合: 口轮匝肌、颧肌口轮匝肌、颧肌颊部张力升高颊部张力升高: 颊肌颊肌舌骨舌骨 二腹肌后腹、茎突舌骨肌二腹肌后腹、茎突舌骨肌感觉和自主神经支配感觉和自主神经支配味觉味觉 来源于舌前来源于舌前2/3的味觉的味觉分泌唾液分
6、泌唾液 通往下颌下腺及舌下腺通往下颌下腺及舌下腺的副交感神经纤维的副交感神经纤维zygomatic branch：颧支；：颧支；buccal branch：颊支；：颊支；cervical branch：颈支；：颈支；marginal mandibular branch下下颌缘支颌缘支吞咽的神经支配舌咽神经舌咽神经 (CN. IX)运动神经支配运动神经支配咽部收缩咽部收缩 上咽缩肌上咽缩肌上提咽喉上提咽喉 茎突咽肌茎突咽肌感觉及自主神经支配感觉及自主神经支配味觉及感觉味觉及感觉 来自舌后来自舌后1/3（包括味觉）（包括味觉） 、软颚、咽门和咽上部的感觉。、软颚、咽门和咽上部的感觉。分泌唾液分泌唾
7、液 通往腮腺的副交感神经纤维通往腮腺的副交感神经纤维吞咽的神经支配迷走神经迷走神经 (CN. X)吞咽的神经支配吞咽的神经支配运动神经支配运动神经支配腭咽闭合腭咽闭合 腭帆提肌腭帆提肌舌底部回缩舌底部回缩 腭舌肌腭舌肌咽部挤压咽部挤压 咽缩肌（中、下）咽缩肌（中、下）气道闭合气道闭合 所有喉内肌所有喉内肌UES闭合及开放闭合及开放 环咽肌环咽肌食道能动性食道能动性 食道肌肉系统，包括食道近侧食道肌肉系统，包括食道近侧1/3的横纹肌及食道远侧的横纹肌及食道远侧2/3的平滑肌的平滑肌感觉神经支配感觉神经支配感觉感觉 来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信
8、息吞咽的神经支配副神经副神经 (CN. XI)运动神经支配运动神经支配上提咽、喉上提咽、喉 腭咽肌腭咽肌舌下神经舌下神经(CN. XII)运动神经支配运动神经支配舌运动舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群所有舌外附肌群和内附肌群 吞咽障碍流程 吞咽困难的筛选吞咽困难的筛选 吞咽困难的评估吞咽困难的评估 吞咽困难的治疗吞咽困难的治疗 吞咽困难的管理吞咽困难的管理入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有专业人员全面评估临床(床旁)评估仪器评估处理经口进食胃肠营养同时康复方法同时康复鼻饲经皮内镜下胃造瘘术普食每周再评估吞咽障碍管理流程筛选时间：入院后进餐之前（时间：入院后进餐之前（C C）筛选人：受
9、过训练的人员或吞咽专业人员筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，则请专业人员进行全面的表现，如果有，则请专业人员进行全面临床评估。临床评估。采用饮水试验作为筛选的一个方法采用饮水试验作为筛选的一个方法评估时间：入院三个工作日内时间：入院三个工作日内地点：床旁地点：床旁/实验室实验室评估者：评估者：吞咽专业人员（必须吞咽专业人员（必须受过专业培训（受过专业培训（D）目的：目的：明确患者是否有吞咽障碍明确患者是否有吞咽障碍其严重程度其严重程度是否需要仪器评估是否需要仪器评估制定处理方案制定处理方案方法：方法：床旁
10、评估床旁评估仪器评估仪器评估1.观察意识状况2.姿势控制能力2.姿势控制能力意识障碍意识清楚阳性继续鼻饲不能坐起支持下坐起能坐起健侧卧位（吞咽器官）3.病史询问症状何时开始频率数日内偶尔每餐偶尔每餐频频严重程度何种食物容易呛咳4.观察口腔卫生不好好口腔清理继续5.唾液控制能力流涎对唾液误吸唾液全部吐出6.饮水试验 干咽 0.5-1ml 3ml 5ml 10ml 从杯中饮水7.糊状食物0.5-1ml 3ml 5ml 10ml20ml 与吞咽相关呛咳 喘息或憋喘 声音改变 湿性嘶哑发音 吞咽启动慢 吞咽不能启动 血氧饱和度下降 其他吞咽异常8.固体食物 与吞咽相关呛咳 喘息或憋喘 声音改变 湿性嘶
11、哑发音 吞咽启动慢 吞咽不能启动 血氧饱和度下降 其他吞咽异常 咀嚼能力下降上述基础上观察有无吞咽困难的症状和体征结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞咽困难。每个连续给3次吞咽困难的症状和体征病史病史不愿进餐不愿进餐或不知道进餐或不知道进餐 进餐缓慢进餐缓慢不能完全吃完平时的食物量不能完全吃完平时的食物量进食或饮水呛咳进食或饮水呛咳进食或饮水时喘息进食或饮水时喘息进食或饮水时缓慢进食或饮水时缓慢不明原因肺炎不明原因肺炎不明原因消瘦不明原因消瘦构音障碍构音障碍口期口期流涎流涎进食或饮水时从口角流出进食或饮水时从口角流出构音障碍构音障碍鼻音鼻音张口不能张口不能舌不灵活舌不灵活舌肌无力不能充分
12、咀嚼舌肌无力不能充分咀嚼咀嚼不能咀嚼不能饮水或进食前呛咳饮水或进食前呛咳进食后口内食物残留进食后口内食物残留吞咽困难的症状和体征咽期咽期吞咽时喉上抬减弱吞咽时喉上抬减弱分次吞咽分次吞咽重复吞咽重复吞咽用力吞咽用力吞咽鼻反流鼻反流咽下困难咽下困难进食后言语进食后言语/ /嗓音改变嗓音改变喉部食物梗阻感喉部食物梗阻感胸部食物梗阻感胸部食物梗阻感声音嘶哑声音嘶哑发声困难发声困难吞咽困难的症状和体征 ： 1)检查顺序：从外及里检查顺序：从外及里仪器评估-电视透镜评估M=下颌下颌 V=会厌谷会厌谷H=舌骨舌骨E=会厌会厌P=钡液渗入喉腔钡液渗入喉腔Lv=被钡液覆盖的喉被钡液覆盖的喉Tr=气管气管A=气管
13、内误咽的钡液气管内误咽的钡液钡剂进入咽钡剂进入咽部，但喉口部，但喉口仍未关闭仍未关闭。吞咽延迟提前误吸钡剂在启动吞咽钡剂在启动吞咽之前提前进入咽之前提前进入咽部，直接流入气部，直接流入气道内产生误吸道内产生误吸。喉上提不足吞咽过程中吞咽过程中喉结构上提喉结构上提幅度不足，幅度不足，不能完全关不能完全关闭喉口闭喉口环咽肌环咽肌打开不全打开不全环咽肌打开环咽肌打开不全，钡剂不全，钡剂滞留咽部。滞留咽部。舌肌无力舌肌无力，不舌肌无力，不能将钡剂送入能将钡剂送入咽部启动吞咽，咽部启动吞咽，口内滞留口内滞留咽肌无力右侧咽肌无力，右侧咽肌无力，吞咽完毕后右吞咽完毕后右侧梨状窝内滞侧梨状窝内滞留，双侧会厌留
14、，双侧会厌谷滞留谷滞留康复方法的选择首先明确患者吞咽的病理生理改变首先明确患者吞咽的病理生理改变根据器官的功能异常针对性的选择康复方法根据器官的功能异常针对性的选择康复方法可数种方法联合应用可数种方法联合应用直接、间接、代偿性方法联合应用直接、间接、代偿性方法联合应用构音构音-吞咽障碍康复方法吞咽障碍康复方法构音构音-吞咽障碍康复方法吞咽障碍康复方法构音构音-吞咽障碍康复方法吞咽障碍康复方法构音构音-吞咽障碍康复方法吞咽障碍康复方法构音-吞咽障碍康复方法构音构音-吞咽障碍康复方法吞咽障碍康复方法构音构音-吞咽障碍康复方法吞咽障碍康复方法构音构音-吞咽障碍康复方法吞咽障碍康复方法构音构音-吞咽障
15、碍康复方法吞咽障碍康复方法吞咽障碍管理吞咽障碍管理医生：药物治疗、监测，处理肺部情况，监测医生：药物治疗、监测，处理肺部情况，监测处理脱水，安排检查；安排治疗；处理脱水，安排检查；安排治疗；言语治疗师：筛选评估治疗；言语治疗师：筛选评估治疗；作业治疗师：评估手到口的运动模式，评估是作业治疗师：评估手到口的运动模式，评估是否需要辅助器具提高患者的进食能力；制定计划否需要辅助器具提高患者的进食能力；制定计划增加患者的坐位平衡和耐受能力，使患者能在椅增加患者的坐位平衡和耐受能力，使患者能在椅子上坐足够长的时间，保证进食的顺利完成；子上坐足够长的时间，保证进食的顺利完成；物理治疗师：帮助患者保持进食及
16、吞咽时需要物理治疗师：帮助患者保持进食及吞咽时需要的最佳姿势和体位；评估患者是否需要特制的椅的最佳姿势和体位；评估患者是否需要特制的椅子和垫子，以保证患者能更好地维持进食和吞咽子和垫子，以保证患者能更好地维持进食和吞咽时需要的姿势时需要的姿势。食物食物改进改进辅助器具改进辅助器具改进营养监测营养监测腭咽弓冰刺激腭咽弓冰刺激转头吞咽转头吞咽咽吞咽效率指数=口咽通过时间/食团顺利通过量；若不转头，食团从喉两侧经过，经过患侧咽肌时，患侧的咽壁于咽肌收缩时反而膨出，使推进食团通过的食道上括约肌的力量减弱。梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留点头吞咽点头吞咽门德尔松法门德尔松法吞咽时自主的延长并加强喉的吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。位置的时间。喉结初始位置喉结抬高摄食体位摄食体位
