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1、关节痛的鉴别诊断关节痛的鉴别诊断1 1. .Jacob Jordaens1593-1678The Painters Family2 2. .3 3. .病因病因外伤外伤外伤外伤感染感染感染感染变态反应和自身免疫变态反应和自身免疫变态反应和自身免疫变态反应和自身免疫退行性病变退行性病变退行性病变退行性病变代谢性病变代谢性病变代谢性病变代谢性病变肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤4 4. .5 5. .细菌感染细菌感染6 6. .类风湿关节炎类风湿关节炎7 7. .病史病史 全身性或是局限性问题全身性或是局限性问题全身性或是局限性问题全身性或是局限性问题? ? 什么关节和什么结构受累？什么关节和什么结构受累？什么关
2、节和什么结构受累？什么关节和什么结构受累？ 关节受累以什么形式和什么规律出现？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节受累以什么形式和什么规律出现？ 关节炎症发展速度的快慢及严重性关节炎症发展速度的快慢及严重性关节炎症发展速度的快慢及严重性关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短自限性：每次发作时间的长短自限性：每次发作时间的长短自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加
3、性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。8 8. .（1）起病特点与发展过程）起病特点与发展过程:RARA：起起起起病病病病缓缓缓缓慢慢慢慢与与与与迅迅迅迅速速速速畸畸畸畸形形形形的的的的恶恶恶恶性性性性进进进进展展展展均均均均为为为为少少少少数数数数；大大大大部部部部分分分分处处处处于于于于亚亚亚亚急急急急性性性性状态状态状态状态原发性原发性原发性原发性OAOA：隐袭起病、缓慢进展隐袭起病、缓慢进展隐袭起病
4、、缓慢进展隐袭起病、缓慢进展痛风（痛风（痛风（痛风（goutgout）：）：）：）：起病急骤，关节肿痛起病急骤，关节肿痛起病急骤，关节肿痛起病急骤，关节肿痛2424hrshrs达高峰达高峰达高峰达高峰9 9. .（2）持续时间与演变：）持续时间与演变：RARA：关关关关节节节节晨晨晨晨僵僵僵僵，肿肿肿肿痛痛痛痛时时时时间间间间至至至至少少少少6 6周周周周，随随随随后后后后出出出出现现现现程程程程度度度度不不不不同同同同的的的的关关关关节节节节损损损损伤伤伤伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原原原
5、原发发发发性性性性OAOA：初初初初期期期期可可可可能能能能无无无无症症症症状状状状或或或或仅仅仅仅有有有有轻轻轻轻微微微微不不不不适适适适感感感感；不不不不知知知知不不不不觉觉觉觉中中中中产产产产生生生生粗粗粗粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛痛痛痛风风风风（goutgout）：多多多多于于于于2 2周周周周以以以以内内内内发发发发作作作作关关关关节节节节完完完完全全全全可可可可以以以以恢恢恢恢复复复复正正正
6、正常常常常；也也也也可可可可能能能能在在在在数数数数月月月月，数数数数年年年年后后后后间间间间歇歇歇歇发发发发作作作作，越越越越来来来来越越越越频频频频繁繁繁繁，症症症症状状状状越越越越来来来来越越越越重重重重，大大大大多多多多病病病病例例例例侵侵侵侵犯犯犯犯的的的的关关关关节节节节越越越越来来来来越越越越多多多多，最最最最终终终终成成成成为为为为永永永永久久久久性性性性慢慢慢慢性性性性痛痛痛痛风风风风性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎，晚晚晚晚期期期期可可可可导导导导致致致致关关关关节畸形和病残。节畸形和病残。节畸形和病残。节畸形和病残。反反反反应应应应性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎（ReA
7、ReA）：无无无无论论论论症症症症状状状状持持持持续续续续长长长长短短短短，最最最最终终终终完完完完全全全全恢恢恢恢复复复复，一一一一般般般般无无无无关节和骨质破坏，不留后遗症。关节和骨质破坏，不留后遗症。关节和骨质破坏，不留后遗症。关节和骨质破坏，不留后遗症。1010. .（3）痛的性质及与活动的关系：）痛的性质及与活动的关系：RARA：疼疼疼疼痛痛痛痛一一一一般般般般尚尚尚尚可可可可忍忍忍忍受受受受，呈呈呈呈四四四四肢肢肢肢关关关关节节节节游游游游走走走走性性性性发发发发作作作作，有有有有时时时时活活活活动动动动后后后后症症症症状状状状减轻。减轻。减轻。减轻。原发性原发性原发性原发性OAO
8、A：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（痛风（痛风（痛风（goutgout）：）：）：）：疼痛剧烈难忍。疼痛剧烈难忍。疼痛剧烈难忍。疼痛剧烈难忍。1111. .（4）痛的部位：）痛的部位： 对对对对称称称称性性性性或或或或非非非非对对对对称称称称性性性性？大大大大关关关关节节节节或或或或小小小小关关关关节节节节？多多多多关关关关节节节节或或或或单单单单关关关关节节节节？是是是是否否否否牵牵牵牵扯扯扯扯到到到到脊柱中轴？脊柱中轴？脊柱中轴？脊柱中轴？1
9、 1）多关节受累）多关节受累）多关节受累）多关节受累RARA：侵侵侵侵犯犯犯犯任任任任何何何何动动动动关关关关节节节节，最最最最多多多多为为为为手手手手腕腕腕腕，MCPMCP，PIPPIP等等等等小小小小关关关关节节节节，对对对对称称称称性性性性，除颈除颈除颈除颈1 12 2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性疾疾疾疾病病病病：都都都都有有有有关关关关节节节节受受受受累累累累的的的的表表表表现现现现（大大大大小小小小关关关关节节节节均均均均可可可可）除除除除进进进进行行行行性性性性系系系
10、系统性硬化症（统性硬化症（统性硬化症（统性硬化症（PSSPSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。外多为非侵蚀性，非畸形性。外多为非侵蚀性，非畸形性。外多为非侵蚀性，非畸形性。原原原原发发发发性性性性OAOA：全全全全身身身身大大大大小小小小关关关关节节节节，更更更更多多多多DIPDIP、第第第第一一一一腕腕腕腕掌掌掌掌关关关关节节节节，第第第第一一一一跖跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节节节及一侧或双侧的膝、髋关节。及一侧或双侧的膝、髋关节。及一侧或双侧的膝、髋关节。及一侧或双侧的膝、髋关节。1212. .2 2）单关节或少关节受累：）单关节或少关节受累：）单关节或少关节受累：）单关节或少关节受累：痛痛痛痛
11、风风风风（goutgout）：典典典典型型型型的的的的首首首首次次次次发发发发作作作作是是是是单单单单关关关关节节节节（偶偶偶偶尔尔尔尔为为为为少少少少关关关关节节节节少少少少于于于于四四四四个个个个），并并并并有有有有侵侵侵侵犯犯犯犯下下下下肢肢肢肢关关关关节节节节（跗跗跗跗，踝踝踝踝，膝膝膝膝）的的的的倾倾倾倾向向向向，7575以以以以上上上上患患患患者者者者第第第第一一一一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。JRAJRA：St
12、illStill病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感感感感染染染染性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎：（非非非非淋淋淋淋球球球球菌菌菌菌关关关关节节节节炎炎炎炎，结结结结核核核核性性性性、霉霉霉霉菌菌菌菌性性性性或或或或支支支支
13、原原原原体体体体性性性性关关关关节节节节炎）：单关节或少关节。炎）：单关节或少关节。炎）：单关节或少关节。炎）：单关节或少关节。1313. .3 3）中轴脊柱受累的关节病：）中轴脊柱受累的关节病：）中轴脊柱受累的关节病：）中轴脊柱受累的关节病：ASAS：腰腰腰腰痛痛痛痛和和和和僵僵僵僵硬硬硬硬，并并并并有有有有不不不不活活活活动动动动加加加加重重重重及及及及活活活活动动动动后后后后减减减减轻轻轻轻的的的的特特特特点点点点；后后后后期期期期呈呈呈呈完完完完全全全全性强直，一般没有跳跃领域。性强直，一般没有跳跃领域。性强直，一般没有跳跃领域。性强直，一般没有跳跃领域。血血血血清清清清阴阴阴阴性性性
14、性脊脊脊脊柱柱柱柱关关关关节节节节病病病病（瑞瑞瑞瑞特特特特综综综综合合合合征征征征，牛牛牛牛皮皮皮皮癣癣癣癣关关关关节节节节炎炎炎炎，肠肠肠肠病病病病性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎），单单单单侧侧侧侧不不不不对对对对称称称称的的的的骶骶骶骶髂髂髂髂关关关关节节节节炎炎炎炎；少少少少数数数数可可可可发发发发展展展展为为为为脊脊脊脊柱柱柱柱炎炎炎炎；呈呈呈呈跳跳跳跳跃跃跃跃性性性性区区区区域域域域受受受受累累累累，表现为不完全的非对称性强直。表现为不完全的非对称性强直。表现为不完全的非对称性强直。表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（感染性：脊柱结核（感染性：脊柱结核（感染性：脊柱结核
15、（POTTPOTT）病：胸椎下段和腰椎。病：胸椎下段和腰椎。病：胸椎下段和腰椎。病：胸椎下段和腰椎。1414. .（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）腱、韧带、滑囊）RARA：“ “腘窝囊肿（腘窝囊肿（腘窝囊肿（腘窝囊肿（BakerBaker囊肿）囊肿）囊肿）囊肿）” ” ，“ “假性血栓性静脉炎假性血栓性静脉炎假性血栓性静脉炎假性血栓性静脉炎” ”ASAS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）附着点炎（踝及跟部肌腱受累）附着点炎（踝及跟部肌腱受累）附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（痛风（痛风（痛风（goutgout）：）：）：）：单侧肩的腱炎单侧肩的腱
16、炎单侧肩的腱炎单侧肩的腱炎PsAPsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引起腱炎结核引起腱炎结核引起腱炎结核引起腱炎1515. .（6）疼痛是否伴随全身其他部位的）疼痛是否伴随全身其他部位的症状症状 OAOA：一般无全身症状一般无全身症状一般无全身症状一般无全身症状 RARA：除除除除关关关关节节节节症症症症状状状状外外外
17、外，还还还还有有有有发发发发热热热热，乏乏乏乏力力力力，肌肌肌肌肉肉肉肉等等等等附附附附属属属属器器器器官官官官的的的的损损损损伤伤伤伤（大大大大小小小小鱼际、骨间肌萎缩）鱼际、骨间肌萎缩）鱼际、骨间肌萎缩）鱼际、骨间肌萎缩） PM/DMPM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（纤维性肌痛综合征（纤维性肌痛综合征（纤维性肌痛综合征（FSFS）：）：）：）：全身性疼痛，压痛点及压抑全身性疼痛，压痛点及压抑全身性疼痛，压痛点及压抑全身性疼痛，压痛点及压抑 S
18、LESLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变皮疹，红斑，脱发和粘膜病变皮疹，红斑，脱发和粘膜病变皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SSSS：口干，眼干口干，眼干口干，眼干口干，眼干 SScSSc：皮肤的水肿和硬化皮肤的水肿和硬化皮肤的水肿和硬化皮肤的水肿和硬化 BechetBechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsAPsA：特有的银屑样皮疹特有的银屑样皮疹特有的银屑样皮疹特有的银屑样皮疹 ReiterReiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现尿道炎开
19、始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病1616. .（7）关节病起病年龄，性别及过去）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史史、遗传史 RARA：30305050岁的中年人，男：女岁的中年人，男：女岁的中年人，男：女岁的中年人，男：女1 1：3 34 4 ASAS：起病于青年人，多发于男性起病于青年人，多发于男性起病于青年人，多发于男性起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：颞动脉炎、假性
20、痛风：颞动脉炎、假性痛风：颞动脉炎、假性痛风：5050岁以后岁以后岁以后岁以后 痛风：痛风：痛风：痛风：3535岁以上，岁以上，岁以上，岁以上，9595为男性为男性为男性为男性 SLESLE：男：女男：女男：女男：女1 1：9 9，几乎均发生在生育年龄妇女，几乎均发生在生育年龄妇女，几乎均发生在生育年龄妇女，几乎均发生在生育年龄妇女 化化化化脓脓脓脓性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎：多多多多为为为为幼幼幼幼儿儿儿儿或或或或老老老老人人人人，并并并并常常常常伴伴伴伴有有有有严严严严重重重重疾疾疾疾病病病病或或或或用用用用过过过过皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素及及及及免免免免疫疫疫疫抑制剂，也可
21、发生在抑制剂，也可发生在抑制剂，也可发生在抑制剂，也可发生在RARA或其他慢性风湿病的基础上或其他慢性风湿病的基础上或其他慢性风湿病的基础上或其他慢性风湿病的基础上 病病病病史史史史：痢痢痢痢疾疾疾疾、肠肠肠肠炎炎炎炎、银银银银屑屑屑屑病病病病、性性性性病病病病、尿尿尿尿道道道道炎炎炎炎、虹虹虹虹膜膜膜膜炎炎炎炎、结结结结膜膜膜膜炎炎炎炎、病病病病毒毒毒毒性性性性乙乙乙乙型型型型肝炎肝炎肝炎肝炎 遗传背景：遗传背景：遗传背景：遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets) HLA-B5(Bechets)17
22、17. .（8）晨僵）晨僵对对对对判判判判断断断断关关关关节节节节炎炎炎炎、肌肌肌肌炎炎炎炎、滑滑滑滑囊囊囊囊炎炎炎炎价价价价值值值值较较较较大大大大，并并并并可可可可估估估估量量量量炎炎炎炎症症症症的的的的活活活活动动动动性性性性，严严严严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间RARA：一般在一般在一般在一般在1 1hrhr以上，甚至以上，甚至以上，甚至以上，甚至4 4hrshrs或更长或更长或更长或更长OAOA：几分钟或几秒几分钟或几秒几分钟或几秒几分钟或几秒ReAReA：微乎其微微乎其微微乎其微微乎其微1818. .1919. .2020. .2121. .2222. .2323. .痛痛 风风2424. .2525. .痛痛 风风2626. .痛痛 风风2727. .痛痛 风风2828. .痛痛 风风2929. .骨关节炎骨关节炎3030. .骨关节炎骨关节炎3131. .3232. .Benjamin Franklin(1706-1790)Gout3333. .
