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1、住院病历格式及书写要求一、一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度出生地:最低填到县(区)一级,如:云浮市云城区常住地址:以邮政通讯地址为据,如:云浮市建设路100号病史陈述者:注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等,病史陈述者不可能是本人。2二、主诉定义:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。可能产生“诊断已明确”的错觉,对临床诊断和治疗产生误导。如:一位有5年高血压病史的患者,一直服药治疗,血压较平稳,近3天因出现头昏症状而住院。主诉:“患高血压病5
2、年,头昏3天。”诊断:高血压病?而真正诊断:缺铁性贫血3二、主诉对于无症状或体征,或虽有症状或体征,但并非因相应症状或体征而就诊的情况,可直接说明其就医的主要原因或目的。非因病就医情况:如正常产妇到医院待产:“停经9月余,要求入院待产。”由于常规体检,发现临床辅助检查结果异常,但目前没有症状和体征,可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如:“体检B超发现肝脏占位性病变7天。”后续继续性治疗:如:“股骨干骨折内固定手术后1年,取内固定物。”4二、主诉主诉的基本要求重点突出,高度概括,简明扼要。能说明本次就诊的主要原因或目的。与主要诊断相关联。一般12句话,20个字左右。5三、现病史围绕主诉系
3、统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括:发病情况:发病的时间、地点、可能的病因和诱因、起病缓急、前驱症状;主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状;发病后诊疗经过及结果;与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6三、现病史与本次疾病虽无紧密关系,但需治疗的其他疾病情况,可另起一段予以记录。注意事项:现病史要与主诉一致。按时间顺序书写,记录以往治疗经过时,不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。准确使用医学术语。引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“”,以示区别。7四、既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:一般健康状况;疾病史:尤其是高血压病、冠心病、糖尿
4、病等疾病史;传染病史:包括病毒性肝炎、结核等疾病史;预防接种史:尤其是未成年患者;手术史;外伤史;输血史等。8五、过敏史应记录致敏药物、食物等名称及其表现。9六、经带胎产史妇科病历应详细书写。育龄期女性亦应记录。格式月经史:初潮年龄,经期日数/经期间隔日数,末次月经时间(或闭经年龄),月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。生育史:足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。记录计划生育措施。10七、其他情况包括:个人史:有烟酒嗜好应注明程度;特殊嗜好如食鱼生史;劳动职业应说明工作环境与条件。婚育史家族史:父母兄弟姐妹及子女的健康情况,死亡原因,应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和
5、精神性疾病。11八、体格检查应当按照系统循序书写。内容包括:一般项目:体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(Bp)整体状况:发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态、对检查是否合作,回答是否切题,是否有恶病质。皮肤、粘膜、淋巴结头面部颈项胸部腹部二阴及排泄物脊柱四肢神经系统12九、专科检查情况根据专科需要记录专科特殊情况。指主要疾病所属专科。13十、辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明出具检查报告单的医疗机构名称。应当写明检查日期。14十一、入院诊断格式入院诊断:中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)证候诊断(
6、包括相兼证候)西医诊断:包括主要疾病和其他疾病15十一、入院诊断注意事项主要诊断应与主诉相对应。难以肯定诊断的疾病,可在病名后加“?”;若以某症状待诊或待查,应在其下注明可能的疾病,并按可能性大小排列顺序。诊断有多项时,应当按主次顺序排列,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。16十一、入院诊断注意事项注意二级诊断的格式问题,如:风湿性心脏病左房肥大,二尖瓣狭窄(重度),二尖瓣关闭不全(轻度)心律失常,快速型心房纤颤慢性心力衰竭心功能3级凡以症状待诊的诊断以及入院诊断不完善或不符合,上级医师应作出“修正诊断”。如有修正诊断、补充诊断,应书
7、写在原诊断的左下方,并签署姓名、诊断时间。17十二、签名位于右下角,格式:住院医师:主治医师:18各专科入院记录书写重点心血管内科一、现病史特殊用药情况:如溶栓、抗凝治疗情况。近期用药情况:特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药时间。心血管介入治疗情况。二、专科检查四肢血压、卧位血压、坐位血压。颈动脉异常搏动或血管杂音,颈静脉搏动或怒张,肝颈静脉回流征等。详细描述心胸四诊情况。末梢动脉搏动情况等。20消化内科一、既往史肝胆疾病史,传染性疾病史,腹部手术史等。二、个人史饮酒情况,特殊嗜好等。三、专科检查慢性肝病征。淋巴结情况,尤其是锁骨上淋巴结。详细描述腹部体格检查情况。21肾内科一、现病史
8、既往用药情况:激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。二、既往史有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。三、家族史有无家族性高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。四、专科检查腹部:肾脏大小,肾区叩痛,肋脊点、肋腰点、沿输尿管径路体表投影区压痛点,血管性杂音的部位、性质、传导性等。22呼吸内科一、既往史过敏性疾病史,结核病病史等。二、个人史有无吸烟嗜好(数量、时间),粉尘吸入史,结核病接触史。三、专科检查紫绀、杵状指浅表淋巴结气管位置胸廓、肺、心脏四诊检查有无肝脾肿大、下肢水肿等23儿科一、既往史特别强调传染病史的记录。二、个人史出生史喂养史生长发育史预防接种史三、家族史注意记录是否近亲结婚,母亲各次分娩情况,孕期健康状况24儿科四、体检记录重点描述生长发育、营养状况、神志状态。2岁以内小儿应记录囟门、指纹情况(风、气、命三关定位、色泽、形态、沉浮等)。注意胸廓有无畸形,有无先天性心脏病体征。25