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1、姑息手术监护策略1.前前 言言n n姑息手术指减轻症状而未对主要病生姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术理进行纠正的手术n n病情复杂，手术指针难掌握病情复杂，手术指针难掌握n n术后处理比根治术更复杂术后处理比根治术更复杂n n需团队合作、积累经验需团队合作、积累经验2.手术分类手术分类n n增加肺血流术增加肺血流术 体肺分流术体肺分流术 右室流出道疏通术右室流出道疏通术 体静脉肺动脉吻合术体静脉肺动脉吻合术n n减少肺血流术减少肺血流术 肺动脉环扎术肺动脉环扎术3.手术分类手术分类n n增加体、肺循环血液混合术增加体、肺循环血液混合术 闭式房隔切开术闭式房隔切开术 导管球囊房隔
2、扩大术导管球囊房隔扩大术 姑息性姑息性 Mustard Mustard 或或 SenningSenning术术4.手术分类手术分类n n复合性姑息术复合性姑息术复合性姑息术复合性姑息术 体肺分流肺动脉环扎术体肺分流肺动脉环扎术体肺分流肺动脉环扎术体肺分流肺动脉环扎术 腔肺吻合术腔肺吻合术腔肺吻合术腔肺吻合术 + + + + 一侧体肺分流术一侧体肺分流术一侧体肺分流术一侧体肺分流术 右室流出道疏通体肺分流术右室流出道疏通体肺分流术右室流出道疏通体肺分流术右室流出道疏通体肺分流术 右室流出道疏通腔肺吻合术右室流出道疏通腔肺吻合术右室流出道疏通腔肺吻合术右室流出道疏通腔肺吻合术 右室流出道疏通腔肺吻
3、合房隔造口术右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口术右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口术右室流出道疏通腔肺吻合房隔造口术5.监护目的v非非常规循环时氧的最佳化传递常规循环时氧的最佳化传递 体肺血流之比（体肺血流之比（ QP/QS QP/QS ） 混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度 肺静脉氧饱和度肺静脉氧饱和度 血清乳酸变化率血清乳酸变化率6.功能性单心室病生理7.QP/QS8.一、体肺分流术一、体肺分流术（改良）（改良）肺动脉闭锁、右室发育不良肺动脉闭锁、右室发育不良9.B-TB-T、中央分流术、中央分流术10.手术概况n n目的目的目的目的 ： 增加肺血流，改善低氧增加肺血流，改善低氧增加肺血流，改善低氧
4、增加肺血流，改善低氧 促进肺血管发育促进肺血管发育促进肺血管发育促进肺血管发育n n适应证：适应证：适应证：适应证： 肺血少、肺动脉发育不良肺血少、肺动脉发育不良肺血少、肺动脉发育不良肺血少、肺动脉发育不良n n优点：优点：优点：优点： 手术简单，损伤小手术简单，损伤小手术简单，损伤小手术简单，损伤小 不影响上肢血供不影响上肢血供不影响上肢血供不影响上肢血供 神经损伤少神经损伤少神经损伤少神经损伤少 分流量控制，避免过度肺灌注分流量控制，避免过度肺灌注分流量控制，避免过度肺灌注分流量控制，避免过度肺灌注 可用于新生儿、婴儿可用于新生儿、婴儿可用于新生儿、婴儿可用于新生儿、婴儿 11.手术概况n
5、 n缺点缺点 ： 分流时间短分流时间短分流时间短分流时间短 2/32/32/32/3病儿二年后血供不足病儿二年后血供不足病儿二年后血供不足病儿二年后血供不足 脉压差增宽脉压差增宽脉压差增宽脉压差增宽 舒张期窃血，冠脉灌注波动舒张期窃血，冠脉灌注波动舒张期窃血，冠脉灌注波动舒张期窃血，冠脉灌注波动 增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷 有时肺血过多有时肺血过多有时肺血过多有时肺血过多12.监护要点n n人工管道通畅人工管道通畅 听诊：听诊：听诊：听诊：R/LR/LR/LR/L第二肋间连续杂音第二肋间连续杂音第二肋间连续杂音第二肋间连续杂音 监测：血压、动脉脉压差增宽监
6、测：血压、动脉脉压差增宽监测：血压、动脉脉压差增宽监测：血压、动脉脉压差增宽 SpOSpO2 75 758585 心超：管道内径、血流速度心超：管道内径、血流速度心超：管道内径、血流速度心超：管道内径、血流速度 抗凝：肝素（抗凝：肝素（抗凝：肝素（抗凝：肝素（ CBPCBP术后术后4 46 h6 h ）n n血压比同龄儿正常高血压比同龄儿正常高101020mmHg20mmHg13.监护要点n n心功能评估心功能评估 心率、心律、血压、末梢灌注心率、心律、血压、末梢灌注 SVC SVC 采样：采样：SvOSvO2 2 50 50 乳酸变化率：乳酸变化率： 0.75 2 ml/kg.h 2 ml/
7、kg.h 无酸中毒无酸中毒14.并发症处理n n心脏停搏心脏停搏心脏停搏心脏停搏 B-TB-TB-TB-T管道堵塞：开胸清除血栓管道堵塞：开胸清除血栓管道堵塞：开胸清除血栓管道堵塞：开胸清除血栓n n渐进性低氧渐进性低氧渐进性低氧渐进性低氧 管道堵塞趋势管道堵塞趋势管道堵塞趋势管道堵塞趋势：DopDopDopDop、AdrAdrAdrAdr、较高血压较高血压较高血压较高血压 必要时清除血栓必要时清除血栓必要时清除血栓必要时清除血栓 抗凝抗凝抗凝抗凝: : : : 肝素肝素肝素肝素10u10u10u10u20u /kg.h20u /kg.h20u /kg.h20u /kg.h PVR PVR P
8、VR PVR ： SpOSpOSpOSpO2 2 2 2 70% 70% 70% sABPsABP 环缩过松环缩过松 SpOSpO2 2 50%SvO2 50%SvO2 50%SvO2 50% 乳酸变化率：乳酸变化率：乳酸变化率：乳酸变化率： 0.75 0.75 0.75 2 ml/kg.h 2 ml/kg.h 2 ml/kg.h 2 ml/kg.h 21.并发症处理n n心脏窘迫心脏窘迫 环缩过紧 右心负荷 心脏肿胀 心室肥厚 心脏窘迫n n处理 关胸延迟 、限制液体、避免快速扩容 降低PVRPVR、必要时松开环缩带22.并发症处理n n低氧血症低氧血症 SpO2 SpO2 70 % 90%
9、环缩过松环缩过松肺肺血流过多血流过多肺肺充血充血心脏扩大心脏扩大控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（2030）必要时开胸加紧环缩带必要时开胸加紧环缩带24.并发症处理n n心律失常心律失常 室上速、房室传导阻滞室上速、房室传导阻滞 环缩过紧环缩过紧 心脏肿胀心脏肿胀 冠状动脉牵拉冠状动脉牵拉 传导束血供传导束血供置置房、室起搏导线，抗心律失常，房、室起搏导线，抗心律失常，必要时松开环缩带必要时松开环缩带25.三、体静脉肺动脉吻合术三、体静脉肺动脉吻合术 n n增加肺血流改善增加肺血流改善增加肺血流改善增加肺血流改善缺氧缺氧缺氧缺氧n n减轻单心室容量减轻单心室容量减
10、轻单心室容量减轻单心室容量负荷负荷负荷负荷n n减少体循环心室减少体循环心室减少体循环心室减少体循环心室作功作功作功作功n n保护房室瓣保护房室瓣保护房室瓣保护房室瓣GLENN术术26.双向腔肺双向腔肺吻合术吻合术年龄年龄3月月双向腔肺吻合术双向腔肺吻合术27.手术概况n n优点：优点：优点：优点： 改善低氧血症时间长改善低氧血症时间长改善低氧血症时间长改善低氧血症时间长 增加肺血流的同时不增加心脏负担增加肺血流的同时不增加心脏负担增加肺血流的同时不增加心脏负担增加肺血流的同时不增加心脏负担 改善缺氧明显改善缺氧明显改善缺氧明显改善缺氧明显n n缺点：缺点：缺点：缺点： 心包粘连，二期手术困难
11、心包粘连，二期手术困难心包粘连，二期手术困难心包粘连，二期手术困难 肺动脉静脉瘘肺动脉静脉瘘肺动脉静脉瘘肺动脉静脉瘘 肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成 28.监护要点n n保持吻合口通畅保持吻合口通畅保持吻合口通畅保持吻合口通畅 颜面浮肿、上半身肿胀、色差颜面浮肿、上半身肿胀、色差颜面浮肿、上半身肿胀、色差颜面浮肿、上半身肿胀、色差 CVP CVP CVP CVP 15mmHg 15mmHg 15mmHg 15mmHg ，TPG 8mmHgTPG 8mmHgTPG 8mmHgTPG 50%SvO2 50%SvO2
12、50%SvO2 50% 乳酸变化率：乳酸变化率：乳酸变化率：乳酸变化率： 0.75 0.75 0.75 20 mmHg 20 mmHg 20 mmHg 20 mmHg 上半身肿胀、紫绀上半身肿胀、紫绀上半身肿胀、紫绀上半身肿胀、紫绀 少尿少尿少尿少尿 吻合口狭窄吻合口狭窄吻合口狭窄吻合口狭窄？肺动脉扭曲肺动脉扭曲肺动脉扭曲肺动脉扭曲？肺静脉狭窄肺静脉狭窄肺静脉狭窄肺静脉狭窄？ PVRPVRPVRPVR增高增高增高增高？肺血管发育不良肺血管发育不良肺血管发育不良肺血管发育不良？ 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液？肺感染肺感染肺感染肺感染？肺不张肺不张肺不张肺不张？气胸气胸气胸气胸？ 膈肌麻痹膈肌
13、麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹？呼吸机应用不当呼吸机应用不当呼吸机应用不当呼吸机应用不当？药物不当药物不当药物不当药物不当？ 胸片、胸片、胸片、胸片、心超、心脏心超、心脏CTCT、必要心导管检查、必要心导管检查 30.并发症处理l l尽早撤离呼吸机，降低胸内压尽早撤离呼吸机，降低胸内压l l保持较高保持较高 PaCO2 40PaCO2 4045mmHg45mmHgl l选择股静脉输液、输血，减少选择股静脉输液、输血，减少 CVP CVP 进液进液l l抗凝：肝素抗凝：肝素10 10 u/kg.hu/kg.hl l减少凝血药物、凝血制品减少凝血药物、凝血制品l l较早拔出较早拔出CVPCVP测压管测压管3
14、1.并发症处理n n低氧血症低氧血症 SpO2 SpO2 70 707575% % 控制控制 PaCO2 45mmHg PaCO2 45mmHg 增加脑血流而增增加脑血流而增 上腔静脉血流量上腔静脉血流量 CVP 20mmHg TPG 10mmHg CVP 20mmHg TPG 10mmHg SpO2 进液量进液量 降低氧浓度降低氧浓度 SpO2 85SpO2 859090，PaCO2 45PaCO2 45必要时手术根治或缩小补片、管道必要时手术根治或缩小补片、管道37.并发症处理n n低氧血症低氧血症 RVOT RVOT 疏通不够，补片、管道过小疏通不够，补片、管道过小 末梢肺血管发育不良，肺感染、不张末梢肺血管发育不良，肺感染、不张 胸腔积液、积气，心包积液、压塞胸腔积液、积气，心包积液、压塞 呼吸机应用不当，低血球压积呼吸机应用不当，低血球压积n n处理病因处理病因38.并发症处理n nLCOS 右心发育、肺小血管发育不良右心发育、肺小血管发育不良 重度肺动脉瓣反流、充血性心衰重度肺动脉瓣反流、充血性心衰 心律失常、心包压塞心律失常、心包压塞pp 强心、利尿，扩血管强心、利尿，扩血管pp 对因处理对因处理pp必要时采用同种异体带瓣管道必要时采用同种异体带瓣管道39.40.41.五、右室流出道疏通B-T42.43.44.45.46.47.
