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1、乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗的新进展的新进展.早早早早 期期期期 乳乳乳乳 腺腺腺腺 癌癌癌癌 的的的的放放放放 射射射射 治治治治 疗疗疗疗. 乳腺癌发病率上升乳腺癌发病率上升 死亡率已开始下降死亡率已开始下降 （美国、英国、加拿大）（美国、英国、加拿大）.1991年年1995年年 美国乳腺癌美国乳腺癌死亡率下降死亡率下降6.3% 65岁岁 下降下降2.8%.乳腺癌死亡率下降主要原因：乳腺癌死亡率下降主要原因： 乳腺乳腺X片普查，早期病人增多片普查，早期病人增多 治疗疗效提高治疗疗效提高.乳腺癌治疗的展望乳腺癌治疗的展望（Veronesi V.）v越来越重视病人的生活质量越来越重视病人的生活
2、质量v从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗 （一）适度手术代替毁损性手术（一）适度手术代替毁损性手术 1. 全乳切除术不断地减少；保乳治疗全乳切除术不断地减少；保乳治疗 不断地增加不断地增加 2. 区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转 移的病人。移的病人。 .（二）（二）放射治疗靶向性更强，照射范围不断放射治疗靶向性更强，照射范围不断地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大野照射；部分乳腺照射即将成为现实野照射；部分乳腺照射即将成为现实（三）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物（三）全身治疗要依据对内分泌或
3、化疗药物的有效率来决定，用强度适中的治疗来代的有效率来决定，用强度适中的治疗来代替高剂量化疗。替高剂量化疗。. 随着对乳腺癌病理和生物随着对乳腺癌病理和生物学特性研究的深入，乳腺癌的学特性研究的深入，乳腺癌的治疗较前已取得较大的发展。治疗较前已取得较大的发展。.第第第第一一一一是是是是 原原原原发发发发肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的切切切切除除除除范范范范围围围围以以以以及及及及区区区区域域域域淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结清扫的范围都在逐渐减小；清扫的范围都在逐渐减小；清扫的范围都在逐渐减小；清扫的范围都在逐渐减小；第第第第二二二二是是是是 随随随随保保保保乳乳乳乳手手手手术术术术的的的的增增增增加加加
4、加，乳乳乳乳房房房房照照照照射射射射着着着着明明明明显显显显增增增增加加加加，但但但但对对对对于于于于区区区区域域域域淋淋淋淋巴巴巴巴引引引引流流流流区区区区的的的的照照照照射射射射指指指指征征征征趋趋趋趋于于于于更更更更严严严严格格格格，由由由由于于于于适适适适形形形形调调调调强强强强等等等等精精精精确确确确放放放放疗疗疗疗技技技技术术术术的的的的应应应应用用用用，放放放放疗疗疗疗对对对对正正正正常常常常组组组组织织织织的的的的损损损损伤伤伤伤，特特特特别别别别是是是是对对对对心心心心脏脏脏脏和和和和肺肺肺肺组组组组织的损伤明显减轻；织的损伤明显减轻；织的损伤明显减轻；织的损伤明显减轻；.第
5、第三三是是 化化疗疗的的指指征征明明显显较较前前放放宽宽 ，特特别别对对于于以以往往NONO的的不不主主张张化化疗疗的的病病人人，现现在认为对高危组患者也应行化疗；在认为对高危组患者也应行化疗； 第第四四是是 内内分分泌泌治治疗疗趋趋于于更更加加合合理理，特特别是二线内分泌治疗药物的应用；别是二线内分泌治疗药物的应用；第第五五是是 肿肿瘤瘤标标记记物物于于指指导导治治疗疗和和估估测测预后的关系更加明确；预后的关系更加明确；第第六六是是 癌癌基基因因治治疗疗的的研研究究已已进进入入临临床床试验阶段，并已取得了满意的结果。试验阶段，并已取得了满意的结果。. 对于选择的乳腺癌病人，放射治对于选择的乳
6、腺癌病人，放射治对于选择的乳腺癌病人，放射治对于选择的乳腺癌病人，放射治疗可以提高局部控制率和增加存活率疗可以提高局部控制率和增加存活率疗可以提高局部控制率和增加存活率疗可以提高局部控制率和增加存活率已得到证实，但就放疗指征的选择和已得到证实，但就放疗指征的选择和已得到证实，但就放疗指征的选择和已得到证实，但就放疗指征的选择和放射野的设计，既哪些病人接受放疗放射野的设计，既哪些病人接受放疗放射野的设计，既哪些病人接受放疗放射野的设计，既哪些病人接受放疗有益，照射野应包括哪些区域仍未达有益，照射野应包括哪些区域仍未达有益，照射野应包括哪些区域仍未达有益，照射野应包括哪些区域仍未达到一致共识。到一
7、致共识。到一致共识。到一致共识。 .当前保乳手术在欧美等发达国家约占当前保乳手术在欧美等发达国家约占当前保乳手术在欧美等发达国家约占当前保乳手术在欧美等发达国家约占50-60%50-60%50-60%50-60%，在国内约占，在国内约占，在国内约占，在国内约占10-25%10-25%10-25%10-25%，其增加的原因，其增加的原因，其增加的原因，其增加的原因 其一其一其一其一 是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广泛接受，是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广泛接受，是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广泛接受，是乳腺癌属于全身性病变的观念已被广泛接受，大手术切除不是提高治愈率的关键；大手术切除不是提
8、高治愈率的关键；大手术切除不是提高治愈率的关键；大手术切除不是提高治愈率的关键；其二其二其二其二 是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手术创是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手术创是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手术创是早期乳腺癌患者的明显增加给保乳手术创造了条件；造了条件；造了条件；造了条件； 其三其三其三其三 是患者对存活质量的要求增加；是患者对存活质量的要求增加；是患者对存活质量的要求增加；是患者对存活质量的要求增加； 其四其四其四其四 是先进的放疗设备和放疗技术以及有效的化是先进的放疗设备和放疗技术以及有效的化是先进的放疗设备和放疗技术以及有效的化是先进的放疗设备和放疗技术以及有效的化疗药物
9、的应用为保乳手术保驾护航；疗药物的应用为保乳手术保驾护航；疗药物的应用为保乳手术保驾护航；疗药物的应用为保乳手术保驾护航； 其五其五其五其五 是国内外大量临床资料证实了保乳治疗的疗是国内外大量临床资料证实了保乳治疗的疗是国内外大量临床资料证实了保乳治疗的疗是国内外大量临床资料证实了保乳治疗的疗效。效。效。效。 . 某院比较了某院比较了156156例保乳手术加放疗病例保乳手术加放疗病人的人的5 5年存活率为年存活率为89%89%，较根治术者，较根治术者87%87%疗疗效不差，但病人的存活质量以及社会心效不差，但病人的存活质量以及社会心态和家庭感情均明显优于根治术。态和家庭感情均明显优于根治术。
10、.保乳手术的选择指征取决于以保乳手术的选择指征取决于以保乳手术的选择指征取决于以保乳手术的选择指征取决于以下三个方面：下三个方面：下三个方面：下三个方面： 其一其一其一其一 是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和位置；是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和位置；是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和位置；是肿瘤因素，包括肿瘤大小，数目和位置；其二其二其二其二 是病人因素，包括病人的意愿和选择，乳是病人因素，包括病人的意愿和选择，乳是病人因素，包括病人的意愿和选择，乳是病人因素，包括病人的意愿和选择，乳房体积大小，病人的经济状况以及能否密切随访；房体积大小，病人的经济状况以及能否密切随访；房体积大小，病人的经济状
11、况以及能否密切随访；房体积大小，病人的经济状况以及能否密切随访；其三其三其三其三 是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠，是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠，是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠，是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠，有无以往胸部放疗史以及有无血管胶原性疾病等。有无以往胸部放疗史以及有无血管胶原性疾病等。有无以往胸部放疗史以及有无血管胶原性疾病等。有无以往胸部放疗史以及有无血管胶原性疾病等。 . 保乳手术后由于乳房照射时会保乳手术后由于乳房照射时会对下方的心脏和肺组织产生损伤，所对下方的心脏和肺组织产生损伤，所以对定位和照射技术的要求越来越严以对定位和照射技术的要求越来越严格。
12、格。 .一、乳腺放疗定位技术一、乳腺放疗定位技术一、乳腺放疗定位技术一、乳腺放疗定位技术： 病人仰卧在病人仰卧在CTCT模拟机或模拟机或X X线模拟机床线模拟机床上，下垫一乳腺定位拖架，依据人长轴上，下垫一乳腺定位拖架，依据人长轴方面调整角度，使胸骨呈水平位置。目方面调整角度，使胸骨呈水平位置。目前最常用的是前最常用的是CTCT模拟定位技术。模拟定位技术。.照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨上照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨上野不照射时），下界位于乳腺组织下野不照射时），下界位于乳腺组织下2cm2cm，内界位于胸骨中线（内乳野不行，内界位于胸骨中线（内乳野不行照射时），外界位于腋中线，扫描时在照
13、射时），外界位于腋中线，扫描时在内外界中点各放一铅丝，在扫描时得到内外界中点各放一铅丝，在扫描时得到以下数据以下数据内切线角内切线角外切线角外切线角等中等中心点位置心点位置野间距野间距移床位置，并把扫移床位置，并把扫描参数输入治疗计划系统，计算后得到描参数输入治疗计划系统，计算后得到理想的放疗计划。理想的放疗计划。 .二二. .照射技术：照射技术：1.1.乳腺切线照射技术：乳腺切线照射技术： 采用4-6MvX线，把照射野的下半野挡住以减小偏射线对心脏和肺组织的损伤，根据乳腺组织的弧度和治疗计划系统要求，加适当角度的楔形板，常规分割，1.8-2.0Gy/次，5次/周，切线野总量46-50Gy.
14、.2.适形调强照射技术 随着放疗设备和放疗技术的不断发展，放射线每一射束强度的调整已成为可能，适形调强放疗的特点是先决定最佳的治疗计划，在由计算机确定实现该计划的治疗参数，包括射束方向，数目，能量等，最后支配加速器照射。 .适形调强放疗的优点是照射野的形状能够完全和靶区的实际形状相吻合，能够把高剂量:放射线投照到靶区而靶区周围的敏感组织受照计量最小，其最大受益是减少了肺，心脏及冠状动脉的损伤。图1为常规照射技术与适形调强技术计量分不的比较。 .IMRT与常规放疗肺照受量的比较.3 3乳腺象限调强照射技术：乳腺象限调强照射技术：对于肿瘤体积小，无广泛微小钙化而对于肿瘤体积小，无广泛微小钙化而且低
15、度恶性病人，绝大多数临床失败且低度恶性病人，绝大多数临床失败发生在肿瘤位于的同一象限内，所以发生在肿瘤位于的同一象限内，所以有人提出对上述病人在局部切除术后有人提出对上述病人在局部切除术后行象限照射或部分乳腺照射，其初步行象限照射或部分乳腺照射，其初步的临床结果已得到证实。该技术在保的临床结果已得到证实。该技术在保证疗效的前提下，又明显地减轻了放证疗效的前提下，又明显地减轻了放射损伤，有利于病人的功能和美容。射损伤，有利于病人的功能和美容。图图2 2为象限调强的三维计量分布。为象限调强的三维计量分布。 .保乳术后瘤床追加计保乳术后瘤床追加计保乳术后瘤床追加计保乳术后瘤床追加计量照射量照射量照射
16、量照射 .HollandHolland等人报道，当肿瘤直径等人报道，当肿瘤直径22cm,cm,阴阴性切缘性切缘11cmcm时时, ,病理发现病理发现17%17%残留浸润癌，残留浸润癌，28%28%残留原位癌；当阴性切缘残留原位癌；当阴性切缘22cm,14%cm,14%残留浸润癌残留浸润癌18%18%残留原位癌。行瘤床照射残留原位癌。行瘤床照射与否局部复发率有显著差异，与否局部复发率有显著差异，ClarkClark等报等报道行瘤床追加照射与否局部复发率分别道行瘤床追加照射与否局部复发率分别为为11%11%比比17%,6%17%,6%比比11%,9%11%,9%比比20%,20%,P P值均为值均
17、为0.001,0.001,NSABPNSABP0606结果发现未行结果发现未行BoostBoost者者局部得发率高达局部得发率高达50%50%。另外，合理的。另外，合理的BoostBoost并不影响美容效果。并不影响美容效果。 .1.Boost1.Boost射野的方法：射野的方法： (1)(1)手手术术时时放放置置银银夹夹：手手术术时时医医生生在在肿肿瘤瘤周周围围放放置置标标记记物物，一一般般放放置置在在肿肿瘤瘤上上，下下，前前，后后，左左，右右以以便便清清楚楚地地在在模模拟拟机机下下显显示示瘤瘤床床的的位位置置，该该方方法法是最简单，最可靠的方法。是最简单，最可靠的方法。(2)(2)参考术前
18、的体验：主要根据术前外参考术前的体验：主要根据术前外科与放疗科医生共同检查并详细记录科与放疗科医生共同检查并详细记录病灶的位置，但术后瘤床的位置往往病灶的位置，但术后瘤床的位置往往会发生变化。会发生变化。 .(3)(3)依依据据术术前前钼钼靶靶片片上上可可确确定定出出肿肿瘤瘤相对于乳头及乳房的位置和深度。相对于乳头及乳房的位置和深度。(4)CT(4)CT定定位位法法：肿肿瘤瘤切切除除后后术术腔腔的的CTCT值值低低，用用CTCT扫扫描描可可确确定定出出术术腔腔的的范范围围，建议术后建议术后1 1周左右行周左右行CTCT定位。定位。.(5)B(5)B超超定定位位法法：利利用用术术后后的的术术腔腔
19、低低回回声声原原理理确确定定追追加加野野的的范范围围，其其优优点点是是重复性好，建议术后重复性好，建议术后1 1周左右定位。周左右定位。(6)(6)术术后后切切口口标标记记法法：医医生生在在实实施施手手术术时时，切切口口的的位位置置与与大大小小与与肿肿瘤瘤的的位位置置基基本本吻吻合合，临临床床上上一一般般以以切切口口向向外外放放大大3cm3cm作为追加野，可靠性较差。作为追加野，可靠性较差。.2.Boost2.Boost的照射方式：的照射方式： （1 1）电子线照射）电子线照射 方方法法：根根据据肿肿瘤瘤的的深深度度，一一般般采采用用12-16MeV12-16MeV的的电电子子线线，照照射射要
20、要求求80%80%的的等等剂剂量量线线包包括括靶靶区区，常常规规分分割割，追追加加剂剂量量为为101020Gy20Gy，照照射射时时尽尽量量减减少少心心脏脏和和肺肺的照射体积和照射剂量；的照射体积和照射剂量；优点：优点：治疗简单，病人可不住院，无治疗简单，病人可不住院，无痛苦，费用低，剂量分布均匀，照射后痛苦，费用低，剂量分布均匀，照射后的美容效果较好的美容效果较好 。.（2 2）近距离后装照射）近距离后装照射适适应应征征：主主要要用用于于乳乳腺腺体体积积较较大大，肿肿瘤瘤位位置置较较深深，以以及及切切缘缘阳阳性性或或近近端切缘阳性者；端切缘阳性者； 优优点点：定定位位准准确确，缩缩短短了了总
21、总的的治治疗疗时间，对表浅组织放射损伤小。时间，对表浅组织放射损伤小。.（3 3）以下情况可不行）以下情况可不行BoostBoost照射：照射： 肿肿瘤瘤1cm2cm2cm或病人行象限切除者。或病人行象限切除者。病病人人年年龄龄5050岁岁，肿肿瘤瘤1cm1cm，切切缘缘阴阴性性，无明显坏死的低度恶性肿瘤。无明显坏死的低度恶性肿瘤。（4 4）术中补充放疗）术中补充放疗病人在行局部切除后，用电子线对瘤床病人在行局部切除后，用电子线对瘤床直接照射，剂量一般直接照射，剂量一般101015Gy15Gy，其优点，其优点是定位准确，缩短了治疗时间。是定位准确，缩短了治疗时间。 .乳腺根治术后的放射乳腺根治
22、术后的放射乳腺根治术后的放射乳腺根治术后的放射治疗治疗治疗治疗 .乳癌根治术主要用于乳癌根治术主要用于T2N1M0T2N1M0的病人，的病人，根据原发肿瘤和区域淋巴结状况决定根据原发肿瘤和区域淋巴结状况决定是否行胸壁和区域淋巴引流区照射。是否行胸壁和区域淋巴引流区照射。根治术后局部和区域失败的最常见部根治术后局部和区域失败的最常见部位是胸壁和锁骨上区淋巴结。位是胸壁和锁骨上区淋巴结。 .一一. .胸壁的照射：胸壁的照射： 目目的的：对对于于行行根根治治术术后后胸胸壁壁照照射射的的目目的的是是减减少少皮皮肤肤和和皮皮下下组组织织的的肿肿瘤瘤种种植植和和复复发发；行行改改良良根根治治术术者者 除除
23、以以上上因因素素外外还还包包括括减减少少肌肌间间淋淋巴结复发巴结复发。.指征：指征：以下之一者应照射胸壁以下之一者应照射胸壁肉眼或镜下肿瘤残余肉眼或镜下肿瘤残余; ;44个腋淋巴结转移个腋淋巴结转移; ;T3T3期肿瘤伴以下之一者：腋淋巴期肿瘤伴以下之一者：腋淋巴结（结（+ +）或血管，）或血管，淋巴管癌检淋巴管癌检; ;22个病灶不在同一象限。个病灶不在同一象限。.胸壁照射技术；胸壁照射技术；X X线线切切线线照照射射主主要要用用于于行行改改良良根根治治术术者者。用用4-64-6mvXmvX线线加加适适当当角角度度锲锲形形板板和和表表面面填填充充物物，有有条条件件者者行行适适形形调调强强照照
24、射射电电子子线线照照射射多多用用于于根根治治术术后后者者，根根据据胸胸壁壁厚厚度度选选择择适适当当能能量量电电子子线线。表表面面加加适适当当厚厚度度填填充充物物，特特别别在在野野外外手术切口处。手术切口处。.照射野：照射野：上界位于胸廓入口或与锁骨上野相上界位于胸廓入口或与锁骨上野相交处，下界位于乳腺组织交处，下界位于乳腺组织2 2cmcm，内界内界为胸骨中线或内乳外缘，外界位于为胸骨中线或内乳外缘，外界位于中线中线。 .二锁骨上区的预防照射：二锁骨上区的预防照射：锁骨上区是位于胸壁之后第二常见锁骨上区是位于胸壁之后第二常见的失败位置。根据某院的失败位置。根据某院23962396例病人例病人资
25、料分析，锁骨上区总淋巴转移率资料分析，锁骨上区总淋巴转移率为为3.8%3.8%。对。对AXI/IIAXI/II组（组（+ +）而）而AXIIIAXIII（-）者锁骨上区转移几率为者锁骨上区转移几率为0 0，AXI/II/IIIAXI/II/III均（均（+ +）者锁骨上区转移）者锁骨上区转移率为率为45.5%45.5%。 .(1)(1)照射指征照射指征： 1.1.腋顶淋巴结转移者；腋顶淋巴结转移者；2.2.内乳淋巴结转移者；内乳淋巴结转移者；3.3.腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者；腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者；4.4.腋窝淋巴结大于等于腋窝淋巴结大于等于4 4个转移不在个转移不在同一腋水平同一腋水平
26、 ；5.5.对对内内上上象象限限肿肿瘤瘤是是否否照照射射锁锁骨骨上上区有争议。区有争议。.(2)(2)照射野设计与照射技术：照射野设计与照射技术：照射野设计：内界位于胸骨中线，外照射野设计：内界位于胸骨中线，外界位于腋前线水平，上界位于环甲膜界位于腋前线水平，上界位于环甲膜水平，下界位于第二水平，下界位于第二 间（采用半野技间（采用半野技术），一般机架角向健侧倾斜术），一般机架角向健侧倾斜10-1510-15度度采用采用6060COCO或或4 46 6mvXmvX照射线常规分照射照射线常规分照射为为45455050GYGY当和内乳野合照时设当和内乳野合照时设“倒倒L L型野型野”。 .三三.
27、.内乳区的照射：内乳区的照射： 照射指征：照射指征：腋淋巴结大于等于腋淋巴结大于等于4 4个转移个转移. .；广泛的血管淋巴结癌栓；广泛的血管淋巴结癌栓；肿瘤穿破淋巴结包膜；肿瘤穿破淋巴结包膜；对对T2N0T2N0的的内内上上象象限限肿肿瘤瘤是是否否照照射射内内乳乳区区有争议。有争议。设野：设野：内界为胸骨中线外内界为胸骨中线外5 5cmcm，上界为锁骨上界为锁骨上野下缘，下界为第四肋水平，行电子线上野下缘，下界为第四肋水平，行电子线照射或与照射或与X X线结合照射，常规分割，剂量为线结合照射，常规分割，剂量为46-5046-50GyGy。.四腋窝区的照射：四腋窝区的照射： 指征：指征：具备以
28、下之一者应补照腋窝：具备以下之一者应补照腋窝：44个腋淋巴个腋淋巴22个水平转移；个水平转移；腋淋巴结腋淋巴结1010个转移或腋淋巴结个转移或腋淋巴结50%50%有转移；有转移；腋窝淋巴结穿破包膜，粘连固定腋窝淋巴结穿破包膜，粘连固定或淋巴结或淋巴结22cmcm；淋巴结阴性切缘淋巴结阴性切缘55mmmm者。者。 .射野原则及照射技术：上界为锁骨射野原则及照射技术：上界为锁骨水平，下界为第二肋骨水平，内界水平，下界为第二肋骨水平，内界为胸廓内缘，外界为腋后线水平。为胸廓内缘，外界为腋后线水平。6060C0C0或或4-104-10mvXmvX线照射，剂量为线照射，剂量为46-46-5050Gy G
29、y 。 . 放疗与化疗的顺序放疗与化疗的顺序放疗与化疗的顺序放疗与化疗的顺序 术后放化疗的顺序主要有：先放疗，先化术后放化疗的顺序主要有：先放疗，先化疗，放化疗同时和三明治式夹心治疗疗，放化疗同时和三明治式夹心治疗 .一、先放疗一、先放疗 主要用于局部复发为主要危险者，主要用于局部复发为主要危险者，包括：包括：(1)(1)患者行保乳手术后肿瘤有残余者；患者行保乳手术后肿瘤有残余者；(2)(2)区域淋巴结无转移或极少数转移区域淋巴结无转移或极少数转移 。建建议议行行保保乳乳术术后后不不化化疗疗者者放放疗疗应应在在术术后后6 6周周内内开开始始；行行化化疗疗者者放放疗疗应应在在术术后后1616周周
30、内内开开始始；根根治治术术后后先先化化疗疗者者放放疗疗应应不不迟迟于术后于术后6 6个月开始。个月开始。.二、先化疗二、先化疗 主主要要用用于于远远处处转转移移是是主主要要危危险险者者，包包括括以下：以下：行根治手术或手术较彻底者；行根治手术或手术较彻底者；区域淋巴结多个转移或广泛转移者；区域淋巴结多个转移或广泛转移者；临床怀疑已发生远处转移者；临床怀疑已发生远处转移者；高度恶性肿瘤多发癌栓者。高度恶性肿瘤多发癌栓者。 .三三. .放化疗同时放化疗同时 适适应应征征：放放化化疗疗同同时时主主要要适适应应于于局局部部晚晚期期肿肿瘤瘤，病病人人一一般般情情况况好好并并且能耐受者。且能耐受者。优点：
31、优点：放化疗同时的主要优点可放化疗同时的主要优点可以尽早杀死微小转移灶，缩短总的以尽早杀死微小转移灶，缩短总的治疗时间，同化疗药可以作为放疗治疗时间，同化疗药可以作为放疗的增敏剂。的增敏剂。 .四三明治式夹心治疗四三明治式夹心治疗 由于手术是局部治疗，所以术后先由于手术是局部治疗，所以术后先给两疗程化疗，再行放疗，放疗完给两疗程化疗，再行放疗，放疗完成后在行化疗。成后在行化疗。 .乳腺癌放疗的明天乳腺癌放疗的明天乳腺癌放疗的明天乳腺癌放疗的明天.一一. .生物学靶区与生物学强调生物学靶区与生物学强调 由于受到影像技术的制约，当今的放由于受到影像技术的制约，当今的放疗只能根据物理影像或解剖影像以
32、及疗只能根据物理影像或解剖影像以及传统的经验式的方法设定靶区，该方传统的经验式的方法设定靶区，该方法存在两大主要的损伤法存在两大主要的损伤：其一其一是不能合理地包括亚临床病灶造是不能合理地包括亚临床病灶造成靶区的漏照成靶区的漏照( (脱靶脱靶) )或靶区设置过大或靶区设置过大导致不必要的损伤；导致不必要的损伤； .其二其二是不能针对靶区内瘤细胞的异是不能针对靶区内瘤细胞的异型性，例如肿瘤的乏氧细胞状况，型性，例如肿瘤的乏氧细胞状况，血管生成情况以及瘤细胞特别是肿血管生成情况以及瘤细胞特别是肿瘤干细胞的分布给予个体化放疗。瘤干细胞的分布给予个体化放疗。随着分子显像和基因显像的研究，随着分子显像和
33、基因显像的研究，靶区内的个体化放疗靶区内的个体化放疗-生物调强放生物调强放疗将会成为可能。疗将会成为可能。.二二. .乳腺癌的微创治疗：乳腺癌的微创治疗： 随着乳腺癌早期诊断率的增加，越来随着乳腺癌早期诊断率的增加，越来越多的早期乳腺癌（越多的早期乳腺癌（T10mmT10mm）可以被可以被发现，对于微小原发肿瘤的治疗包括发现，对于微小原发肿瘤的治疗包括立体定向高剂量放射治疗，如立体定向高剂量放射治疗，如X X刀，刀，刀，插植放疗以及超声波聚焦技术，刀，插植放疗以及超声波聚焦技术，射频治疗技术等都已成为可能，所以射频治疗技术等都已成为可能，所以对个体化病人采用微创或无创伤治愈对个体化病人采用微创或无创伤治愈乳腺癌取代外科手术已是当前研究的乳腺癌取代外科手术已是当前研究的方向之一。方向之一。 .三三. .基因放疗增敏基因放疗增敏 随着基因诊断和基因治疗技术的快随着基因诊断和基因治疗技术的快速发展，基因增敏已进入临床研究速发展，基因增敏已进入临床研究阶段，其初步结果令人满意，这将阶段，其初步结果令人满意，这将对手术不能切除或不能耐受手术，对手术不能切除或不能耐受手术，放疗后复发的肿瘤以及放疗抗拒的放疗后复发的肿瘤以及放疗抗拒的肿瘤提供一种更有效的治疗方法，肿瘤提供一种更有效的治疗方法，给部分局部晚期肿瘤的患者提供了给部分局部晚期肿瘤的患者提供了更多的治愈机会。更多的治愈机会。.
