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1、宫颈癌的新辅助化疗. .对ESMOGuidelines的解读. .对ESMOGuidelines的解读各种治疗方法的选择，应基于肿瘤的大小及其浸润情况而定！. .IA1期 根据病人的年龄选择锥形切除术或简单的子宫切除术； 对有淋巴管受侵的，可推荐行盆腔淋巴清扫术；镜下浸润癌。间质浸润3mm，水平扩散7mm. .IA1期 对含有至少两项高危因素（间质的浸润深度、淋巴管受侵、大肿块）的病人，术后推荐行盆腔放疗（可同步化疗亦可不同步）； 对于切缘阳性、宫旁浸润或盆腔淋巴结受累了的，补充同步放化疗是标准治疗。. .IA2期 手术是标准治疗；对年轻患者可行锥形切除术或子宫颈切除术，对其它病人可行简单或根
2、治性子宫切除术；要行盆腔淋巴清扫；对于切缘阳性、宫旁浸润或盆腔淋巴结受累了的，标准治疗是补充同步放化疗。镜下浸润癌。间质浸润3mm，且5mm，水平扩展7mm. .IB1期 没有标准治疗方案，可包括：手术、外照射加腔内治疗或联合放射外科； 手术包括根治性子宫切除术，双侧卵巢切除术和盆腔淋巴清扫术。当年轻病人有较好预后因素时推荐行保留生育功能手术，包括子宫颈切除术，其它适合人员为肿瘤最大直径20 mm，同时没有淋巴管和淋巴结受累。肉眼可见病灶局限于宫颈。病灶最大径线4cm. .IB1期 一份入组548人的回顾性分析表明，根治性子宫颈切除术和淋巴清扫术复发率约5%，与标准的经阴道子宫切除术疗效相当。
3、术后怀孕率约41%78%。但并不是I类证据；联合放射外科，是一个治疗的新观点。通常包括术前的腔内治疗，68周后再行手术。如果术后发现切缘阳性，宫旁或盆腔淋巴结受侵，标准治疗应补充同步放化疗。. .IB2IVA期 标准治疗是同步放化疗。 这种治疗方式在局控率、转移率、无病生存率和总生存率方面比单纯放疗好；肉眼可见病灶局限于宫颈。病灶最大径线4cm. .IB2IVA期 最近一个涵盖18个试验，3452例病人的meta分析表明：85%的病人是以顺铂为基础的化疗。同步放化疗组提高6%的5年绝对生存率和8%的5年无病生存率。有两个试验甚至得到提高19%的生存优势。 IB2IIA/B的病人比III 和 I
4、VA效果好，转化成5年生存优势是IBIIA期10%， IIB期 7%， IIIBIVA 期是 3%。含不含顺铂的化疗疗效相当。最常用的方案是顺铂40 mg/m2/w；. .IB2IVA期 同步放化疗可以增加急性毒性反应特别是胃肠道和血液系统副作用。文章对晚期副作用没有提及。同步放化疗后的辅助化疗作用未明；外照射加腔内治疗应在55天以内完成。基于MRI的三维腔内治疗可提高局控率。放疗后补充筋膜外子宫切除正在RTOG试验进行评价。. .IB2IVA期 新辅助化疗有很大的争议，目前正在新辅助化疗有很大的争议，目前正在EORTC EORTC （5599455994）进行研究。一个）进行研究。一个met
5、ameta分析资料表明：分析资料表明：新辅助化疗加手术比单纯放疗总生存率好。新辅助化疗加手术比单纯放疗总生存率好。尽管这样，由于以下两个原因，新辅助化疗尽管这样，由于以下两个原因，新辅助化疗不被认为是标准治疗：一个是对照组只是单纯放不被认为是标准治疗：一个是对照组只是单纯放疗而不是目前标准的同步放化疗；另一个是疗而不是目前标准的同步放化疗；另一个是GOG GOG 141141试验表明在大肿块试验表明在大肿块IBIB期病人，用期病人，用VCRVCRDDPDDP化疗后行根治性子宫切除术和盆腔、大动脉旁淋化疗后行根治性子宫切除术和盆腔、大动脉旁淋巴结清扫术并没好处。巴结清扫术并没好处。. .IVB期
6、 以铂类为基础的联合化疗有潜在的益处。由美国妇科肿瘤学组牵头的一个随机研究，对顺铂加CPT11不论从中位生存期、中位无进展生存期和总反应率，均优于单用顺铂，有明显统计学差异。肿瘤播散至远处器官. .IVB期 由美国妇科肿瘤学组牵头的另一个随机研究，比较了含铂四个方案的优劣。从反应率和无进展生存期方面似乎顺铂加紫杉醇更好，但统计学无差异。. .要新辅助化疗吗？. .要新辅助化疗吗？问题1：新辅助化疗放疗 Vs 放疗？问题2：新辅助化疗手术 Vs 放疗？问题3：新辅助化疗手术 Vs 手术？. .要新辅助化疗吗？. .要新辅助化疗吗？问题1：新辅助化疗放疗 Vs 放疗？问题2：新辅助化疗手术 Vs
7、放疗？. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗入组18项研究2074人92%患者选自合格的研究所有研究均有生存数据中位随访时间5.7年70%患者分期为期或期60%患者淋巴结状态不明. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗这些研究中存在明显的异质性可能不适合将所有的研究合在一起分析. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗重新进行分组分析结果怎样？. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗n n周期间隔（14天和14天）n n顺铂的剂量强度（25和25mg/m2/周）. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗研究也表明，加与不加新辅助化疗，疗效跟年龄、分期、组织学、分级和一般情况无关。
8、也与顺铂的总剂量无关。. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗宫颈癌的中位倍增时间是44.5天，假如用药方案和剂量强度不是最佳的话，肿瘤虽然缩小，但会加速再增殖。通过细胞分裂，肿瘤体积可能会修复，而且由于细胞动力学的改变，肿瘤可能会对随后的化疗和同步放化疗不敏感。. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗化疗时间间隔和剂量强度最主要是通过影响肿瘤的克隆干细胞而起作用的。 得到阴性结果可能是延迟放疗所致！. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗. .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗希腊的Tzioras 等的Meta 分析表明：晚期（）宫颈癌患者化疗联合放疗（新辅助化疗联合放疗） 与单纯放疗比较（包括 22 个临
9、床随机试验，3 878 例患者）， 在晚期患者中，化疗并未提高生存率，RR=0.95，95%CI（0.83，1.08），I2 =38%。 . .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗 分析异质性可能来自早期小样本而且结论自相矛盾的临床试验。去除这些试验将 19972006 年 10 年间的 11 个试验合并并检验统计量，无异质性，化疗联合放疗与单纯放疗对生存率影响的 RR=0.89，95%CI（0.78，1.02），无统计学意义。 . .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗亚组分析，12 个试验直接比较新辅助化疗联合放疗与单纯放疗对生存率的影响，RR=1.02，95%CI（0.84，1.24）。 在晚期患者
10、中，新辅助化疗联合放疗与单纯放疗比较未显示出优越性。 . .问题1：新辅助化疗放疗Vs放疗结论：不推荐常规用新辅助化疗加放疗！不能简单地说新辅助化疗放疗 Vs 单纯放疗没好处！剂量密集性和剂量强度的增加能改善预后！. .要新辅助化疗吗？问题2：新辅助化疗手术 Vs 放疗？. .问题2：新辅助化疗手术Vs放疗. .问题2：新辅助化疗手术Vs放疗入组5项研究872人97%患者选自随机研究化疗周期间隔：1021天顺铂的累积剂量：100300mg/m2中位随访5年74%是IBII期. .新辅助化疗减少了35%的死亡风险！问题2：新辅助化疗手术Vs放疗. .问题2：新辅助化疗手术Vs放疗5年生存率由50
11、%上升到64%！. .问题2：新辅助化疗手术Vs放疗年龄、分期、组织学、分级和一般情况与疗效无关。. .问题2：新辅助化疗手术Vs放疗入组样本量小进行亚组分析的意义不大手术组中的一部分病人接受了放疗，可以认为部分病例是三种治疗方法结合与单纯放疗的比较化疗方案陈旧没有行同步放化疗 对结论的解读要谨慎。. .要新辅助化疗吗？问题3：新辅助化疗手术 Vs 手术？. .问题3：新辅助化疗手术Vs手术？新辅助化疗能缩小肿瘤体积吗？. .新辅助化疗能缩小肿瘤体积吗？阿根廷人Sardi首先回答这个问题。1986年，他用VBP （21天/cycle）方案治疗8例病人，肿瘤体积减少48%；如果改为10天一cyc
12、le，则肿瘤体积减少73.5%。. .新辅助化疗能缩小肿瘤体积吗？Sardi随后的随机研究也证明，对一半以上的IB2期大肿块病人，新辅助化疗可以缩小约25%肿瘤体积。. .新辅助化疗能减少预后不良因素1993年，Sardi报道了另外一个随机研究，结果表明：新辅助化疗后肿瘤体积明显缩小（p 0.0001），脉管瘤栓比例下降（15% vs. 57%， p0.00001），宫旁浸润减少（3% vs. 22%3% vs. 22%， p p0.000010.00001），淋巴结转移也明显下降，（7% vs. 31%， p 0.0005）。9%的病人达到病理CR。新辅助化疗能减少预后不良因素！. .问题3
13、：新辅助化疗手术Vs手术？新辅助化疗既能缩小肿瘤体积，又能减少预后不良因素，是不是第三个问题就不用讨论啦？. .对b期Sardi1997年报道205例新辅助化疗随机研究结果显示：对b期患者的生存率（81% vs. 66% at 8 years， p = 0.05）。. .对b1期亚组分析显示：对 IB1 期，新辅助化疗并不能提高8年生存率（82% vs. 77% ）。. .对b2期对b2期，不仅能提高生存率（80% vs. 61% at 9 years， p 0.01 ）而且对提高手术切除率（100% （61/61） vs. 86% （48/56），p 0.01）降低淋巴结转移率（6% vs.
14、 40%， p 0.0001）、脉管瘤栓（10% vs. 60%， p = 0.009）和宫旁浸润（2% vs. 34%， p = 0.001）均有好处。而且可以减少盆腔复发率（23% vs. 6%， p 4 cm、b期）由于发现新辅助化疗未能提高手术的疗效，甚至还有负面影响，也提前终止了研究。. .对b期以上研究表明，广泛宫颈癌根治术前使用新辅助化疗并不能提高b2期患者的OS率。 . .对大肿块b期b期意大利Napolitano等的研究显示，对ba（126例）期患者，新辅助化疗组和直接手术组5年OS率无显著差异，而新辅助化疗组5年DFS率显著增高（77.1% vs. 64.3%，P4cm的宫
15、颈癌(巨块型)。不良预后因素除局部肿瘤巨大外，组织学分化差、宫颈腺鳞癌、粘液性腺癌等。盆腹腔淋巴结转移；宫旁浸润等。宫颈癌新辅助化疗的适应证. .对帮助保留生育功能有用吗？. .对帮助保留生育功能有用吗？a2b1期宫颈癌的标准术式是根治性子宫切除术盆腔淋巴结清扫术，然而年轻患者采用此术式无疑会丧失生育功能。新辅助化疗加保留生育功能手术有用吗？. .对帮助保留生育功能有用吗？经阴道子宫颈切除术是1994年由 Dargent 首先提出。包括切除宫颈、宫旁和部分阴道穹窿，保留子宫底、卵巢和输卵管。要结合腹腔镜行盆腔淋巴结清扫术。此术式复发率45%，死亡率2.53%。切除宫颈，会引起子宫功能下降，与正
16、常人相比，有两倍的中期流产和30%的早产。. .对帮助保留生育功能有用吗？对新辅助化疗加保留生育功能手术的研究不对新辅助化疗加保留生育功能手术的研究不多，更多的是局限于病例报告。多，更多的是局限于病例报告。 ManeoManeo探讨了探讨了2121例例b1b1期、年龄期、年龄 4040岁、岁、病灶病灶 3 3 cm 、无淋巴、无淋巴- -血管间隙浸润血管间隙浸润 、强烈要、强烈要求保留生育功能的患者，行新辅助化疗。方案是求保留生育功能的患者，行新辅助化疗。方案是顺铂顺铂75mg/m275mg/m2，紫杉醇，紫杉醇175mg/m2175mg/m2，异环磷酰，异环磷酰胺胺5g/m25g/m2（腺癌
17、患者用表柔比星）。共（腺癌患者用表柔比星）。共3 3周期。周期。随后行冷刀锥切术、盆腔淋巴结清扫。随后行冷刀锥切术、盆腔淋巴结清扫。. .对帮助保留生育功能有用吗？结果显示，结果显示，NACTNACT后后5 5例患者达到病理完全缓例患者达到病理完全缓解，随访解，随访6969个月，未见复发；个月，未见复发；9 9例有生育愿望的例有生育愿望的患者中，患者中，6 6例有妊娠（共例有妊娠（共1010次），其中次），其中9 9次为足月次为足月分娩，分娩，1 1次流产。次流产。表明表明NACTNACT缩小病灶后行锥形切除术治疗即缩小病灶后行锥形切除术治疗即可，因而避免了根治性宫颈切除术中对整个宫颈可，因而
18、避免了根治性宫颈切除术中对整个宫颈与主韧带的切除。降低患者妊娠以后流产风险。与主韧带的切除。降低患者妊娠以后流产风险。. .对帮助保留生育功能有用吗？LandoniLandoni等采用等采用ManeoManeo等的等的NACTNACT方案治方案治疗疗1111例病灶例病灶3 cm3 cm的早期宫颈癌患者（的早期宫颈癌患者（b1b1期期8 8例，例，a2a2期期3 3例），随访例），随访729729个月无个月无1 1例复发，例复发，且其中且其中3 3例患者成功妊娠。例患者成功妊娠。虽然这两项研究样本量极小，且观察时间不虽然这两项研究样本量极小，且观察时间不长，但因挑选病例严格，结果还是具有很大参考
19、长，但因挑选病例严格，结果还是具有很大参考意义。意义。. .对帮助保留生育功能有用吗？NACT的应用为早期年轻宫颈癌患者成功保留生育功能提供了有效的新途径。. .对帮助保留生育功能有用吗？国内外已报道有400多例患者采用了此术式，有小部分患者术后成功妊娠并且足月分娩。然而行该手术后宫颈黏液分泌减少、子宫峡部缩窄及术后粘连导致难于怀孕，并且妊娠后晚期流产、胎膜早破和早产的风险增加。. .对宫颈腺癌有用吗？. .对宫颈腺癌有用吗？宫颈腺癌具有恶性度较高、桶状病灶多、与鳞癌相比对放疗不敏感、卵巢转移率较高等特点。 治疗原则是：手术为主、手术范围扩大、强调综合治疗和慎重保留卵巢。. .宫颈腺癌的放射敏
20、感性 NakanoNakano报道报道5858例单纯放射治疗的宫颈腺癌，例单纯放射治疗的宫颈腺癌，5 5年生存率年生存率期期85.7%85.7%，期期66.7%66.7%，期期32.3%32.3%，期期9.1%9.1%。 GallupGallup等则认为宫颈腺癌对放疗不敏感，特等则认为宫颈腺癌对放疗不敏感，特别是分化好的腺癌。章文华等报道别是分化好的腺癌。章文华等报道、期宫颈期宫颈腺癌放疗后腺癌放疗后21%21%的病例有肿瘤残存，的病例有肿瘤残存，121121例宫颈例宫颈腺癌有腺癌有9898例单放射治疗，放疗后肿瘤未控率及复例单放射治疗，放疗后肿瘤未控率及复发率达发率达38.8%38.8%，而
21、鳞癌组织仅，而鳞癌组织仅21.5%21.5%。 对宫颈腺癌放射敏感性的认识各家的观点不一。. .对宫颈腺癌有用吗？一般认为：腺癌较鳞癌的放射敏感性差，特别是分化好、有分泌功能的腺癌。宫颈腺癌起源于宫颈管内，常呈桶状病灶，且常延伸至子宫下段和深入肌层，用治疗鳞癌的技术治疗宫颈腺癌是不够的。宫颈腺癌放疗后40%50%的病例有残余灶，甚至高达2/3，故主张放疗后手术。. .对宫颈腺癌有用吗？ 意大利研究者报告了新辅助化疗对局部晚期意大利研究者报告了新辅助化疗对局部晚期宫颈腺癌的研究结果，研究纳入宫颈腺癌的研究结果，研究纳入2323例例b2b2b b期患者，患者中位年龄为期患者，患者中位年龄为4848
22、岁，新辅助化疗方案岁，新辅助化疗方案为紫杉醇（为紫杉醇（135 mg/m2135 mg/m2）+多柔比星（多柔比星（45 45 mg/m2mg/m2）+顺铂（顺铂（50 mg/m250 mg/m2），），2121天为天为1 1周期，周期，共共3 3周期。对新辅助化疗后获得缓解或疾病稳定的周期。对新辅助化疗后获得缓解或疾病稳定的患者，行根治性子宫切除术患者，行根治性子宫切除术+盆腔和（或）腹主盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结切除术。动脉旁淋巴结切除术。. .对宫颈腺癌有用吗？ 临床缓解率为临床缓解率为91%91%（3 3例完全缓解，例完全缓解，1818例部例部分缓解，分缓解，2 2例疾病稳定）。总的
23、病理缓解率为例疾病稳定）。总的病理缓解率为74%74%，48%48%的患者降分期。但血液学毒性较大。的患者降分期。但血液学毒性较大。22%22%的患者淋巴结阳性，淋巴结阳性和（或）宫的患者淋巴结阳性，淋巴结阳性和（或）宫旁受累和（或）阴道受累或肿瘤距切缘旁受累和（或）阴道受累或肿瘤距切缘3 mm3 mm者共者共1414例，这例，这1414例患者接受了辅助化疗例患者接受了辅助化疗放疗。放疗。中位随访中位随访3131个月时，个月时，86%86%的患者无复发生存。的患者无复发生存。. .对宫颈腺癌有用吗？ 另一项研究评价了新辅助化疗（NACT）对100例b2b期宫颈癌患者生存的影响。 . .对宫颈腺
24、癌有用吗？ 在NACT+手术组（33例）和单纯手术组（67例）中，腺癌患者的3年OS率分别为81.8%和62.1%，3年DFS率分别为61.1%和51.2%。NACT后获得缓解的患者，生存期显著长于NACT后疾病稳定者。. .对宫颈腺癌有用吗？ 进一步研究表明：在淋巴结阳性的腺癌患者中，NACT+手术组和单纯手术组的3年OS率分别为54.5%和26.6%，3年DFS率分别为9.1%和18.5%。 研究者指出，与单纯手术相比，NACT可延长宫颈腺癌患者的生存期，但对于淋巴结阳性的患者，NACT似乎未能推迟疾病复发。. .用什么方案？. .用什么方案目前，还没有DDP与其它含铂联合化疗方案的大规模
25、比较资料报道， 大部分学者仍认可DDP 是宫颈癌化疗的基础用药。. .用什么方案Long 等在一项期临床试验中应用 DDP CPT11与DDP 单药比较，联合方案比单药明显提高生存率。紫杉醇在宫颈癌新辅助化疗应用中不论是单药还是与DDP 联合用药都被认为是有效的。 . .用什么方案. .用什么方案最近报道的新药组合有：（）Li 等报道奈达铂和紫杉醇化疗有效率80.77%明显高于顺铂和紫杉醇的68.24%，P P 0.02670.0267，且前者毒副反应更轻（P.0001）；（）Takekida等报道多西他赛和卡铂化疗有效率69.3%，对鳞癌和非鳞癌都有效；（）Raspagliesi等报道伊立替
26、康和顺铂化疗有效率73.2%，毒副反应可耐受。 . .用什么方案虽然在新辅助化疗方案的选择上目前没有统一的认识， 但认为 DDP+紫杉醇、DDP+紫杉醇+异环鳞酰胺及 DDP+托泊替康方案是理想的选择。 另外，Di Vagno 等的一项期临床试验报道，DDP+长春瑞滨方案可获得 85%反应率，毒性反应低耐受性好，而且较为经济，也是新辅助化疗较理想的方案。. .用什么方案 由以上数据看出，目前多数药物组合均可获得较满意的化疗有效率，差异不明显；毒副反应和经济效益可能成为今后评价不同药物组合新辅助化疗效果的重要方面。. .小结. .小结 不同国家、不同临床机构及相关癌症指南对术前新辅助化疗持不同态
27、度： FIGO FIGO 会议建议宫颈癌病灶较大时可以先化疗再会议建议宫颈癌病灶较大时可以先化疗再手术；手术； NCCN NCCN 指南并没有将新辅助化疗手术作为宫颈指南并没有将新辅助化疗手术作为宫颈癌治疗方案之一；癌治疗方案之一； 美国不提倡新辅助化疗，欧洲各国新辅助化疗应美国不提倡新辅助化疗，欧洲各国新辅助化疗应用相对较少，意大利相关报道较多，中国、韩国、用相对较少，意大利相关报道较多，中国、韩国、日本等亚洲国家新辅助化疗应用较为普遍。日本等亚洲国家新辅助化疗应用较为普遍。 因此，局部晚期宫颈癌新辅助化疗的应用存在较因此，局部晚期宫颈癌新辅助化疗的应用存在较大争议。大争议。. .小结 新辅助化疗联合手术治疗宫颈癌的前景令人鼓舞，但尚未有研究证实其明显的疗效，尤其在何时进行化疗、如何确定化疗途径、如何选择化疗方案等方面都存在许多尚未解决的问题。因此，目前还不应该在临床上推广对所有宫颈癌患者进行新辅助化疗。. .小结 对于为保留生育功能而以化疗作为主要治疗措施的实践还仅停留在科研探索的阶段。在大样本随机双盲临床对照试验结果公布以前，临床医生要根据目前最佳的循证医学证据，为宫颈癌患者制定最佳的个体化综合治疗方案。 . .谢谢大家！. .
