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1、流行性出血热流行性出血热Epidemic hemorrhagic fever1概概 述述(General)出血热肾综合征出血热肾综合征（Hemorrhagic Hemorrhagic fever with renal syndroms, fever with renal syndroms, HFRS)HFRS)，由病毒引起的、经鼠传播的一由病毒引起的、经鼠传播的一种自然疫源性疾病。种自然疫源性疾病。病理特征：病理特征： 全身小血管和毛细血管广泛损伤。全身小血管和毛细血管广泛损伤。临床特征：临床特征： 发热，低血压休克，出血，肾损害。发热，低血压休克，出血，肾损害。2病病 原原 学学(Patho
2、gen)布尼亚病毒科布尼亚病毒科-汉坦病毒属汉坦病毒属-汉坦病汉坦病毒毒(Hantavirus)(Hantavirus)，有包膜，单链负股，有包膜，单链负股RNARNA。大中小大中小RNA3RNA3个基因片断个基因片断, ,可以编码不同可以编码不同酶和蛋白酶和蛋白:RNA:RNA聚合酶、包膜糖蛋白和聚合酶、包膜糖蛋白和核衣壳蛋白。核衣壳蛋白。包膜糖蛋白包膜糖蛋白中和抗原：中和抗原：诱导机体产生中和抗体血凝抗原：血凝抗原：引起低依赖细胞融合，对病毒进入细胞质起重要作用核衣壳蛋白核衣壳蛋白 含补体结合抗原，抗原性强，可刺激机体产生强烈体液和细 胞免疫应答。3病病 原原 学学(Pathogen)血清
3、或基因分型：至少血清或基因分型：至少3030型。型。 中国流行中国流行2 2型：型： I I 型型 汉滩型汉滩型-野鼠型；野鼠型； IIII型型 汉城型汉城型-家鼠型。家鼠型。19931993年，美国西南部流行汉坦病毒肺综合征年，美国西南部流行汉坦病毒肺综合征（HPSHPS）。）。病毒抵抗力弱病毒抵抗力弱, ,对各种脂溶剂和消毒剂敏感。对各种脂溶剂和消毒剂敏感。4汉坦病毒分型汉坦病毒分型型别型别病毒病毒主要宿主动物主要宿主动物疾病疾病I I型型汉滩病毒汉滩病毒黑线姬鼠黑线姬鼠重重HFRSHFRSIIII型型汉城病毒汉城病毒褐家鼠褐家鼠中中 HFRSHFRSIIIIII型型普马拉型普马拉型欧洲棕
4、背鼠欧洲棕背鼠轻轻HFRSHFRSIVIV型型希望山病毒希望山病毒美国田鼠美国田鼠不详不详型型辛若柏型病毒辛若柏型病毒美国鹿鼠美国鹿鼠汉坦病毒肺综汉坦病毒肺综合征合征5 流行病学流行病学(Epidemiology)传染源：传染源： 鼠（鼠（HNT-HNT-黑线姬鼠，黑线姬鼠，SEO-SEO-褐家鼠，大白鼠）褐家鼠，大白鼠）传播途径：传播途径：虫媒传播：革螨、恙螨叮咬吸血虫媒传播：革螨、恙螨叮咬吸血 （鼠人）（鼠人）动物源传播：鼠分泌物动物源传播：鼠分泌物-呼吸道、呼吸道、 消化道、接触传播消化道、接触传播垂直传播：胎盘垂直传播：胎盘6流行病学流行病学(Epidemiology)易感人群：普遍易
5、感易感人群：普遍易感流行特征：流行特征：分布：欧、亚、美；分布：欧、亚、美；90%90%病例在中国病例在中国流行时间：流行时间：小高峰小高峰5 5、6 6月份月份 大高峰大高峰1212、1 1月份月份流行有地区性流行有地区性7中国中国2003-20122003-2012年年HFRSHFRS流行动态流行动态2003-20102003-2010年年HFRSHFRS发病死亡数发病死亡数 年代年代 发病例数发病例数 死亡例数死亡例数 2003 22653 1722003 22653 172 2004 25041 254 2004 25041 254 2005 20877 271 2005 20877
6、271 2006 15098 173 2006 15098 173 2007 11296 128 2007 11296 128 2008 9696 108 2008 9696 108 2009 8745 1042009 8745 104 2010 9526 118 2010 9526 118 2011 10779 119 2011 10779 119 2012 13308 1042012 13308 104 合计合计 147019 1551147019 1.05%8中国中国HFRSHFRS病人血清病人血清HVHV型别的分布型别的分布HTVHTV疫区疫区: :黑龙江、浙江、安徽、四川、贵州、陕西
7、、甘肃、宁夏黑龙江、浙江、安徽、四川、贵州、陕西、甘肃、宁夏; ;SEOSEO疫区疫区: :吉林、内蒙古、河北、河南、山西、广东、海南、江西、云南吉林、内蒙古、河北、河南、山西、广东、海南、江西、云南; ;混合型疫区混合型疫区: :北京、山东、上海、江苏、福建、湖北北京、山东、上海、江苏、福建、湖北; ;王世文等王世文等,病毒学报病毒学报,2002,18(3):185,2002,18(3):18591.病毒因子：启动因子病毒因子：启动因子早期病毒血症早期病毒血症不同血清型的病毒引起临床症状不同不同血清型的病毒引起临床症状不同血管内皮细胞等组织发现有病毒血管内皮细胞等组织发现有病毒体外培养的血管
8、内皮细胞受病毒攻击后体外培养的血管内皮细胞受病毒攻击后有病理性改变有病理性改变发病机制发病机制(Pathogenesis)102.2.免疫学说：免疫学说：I I型变态反应：型变态反应：IgEIgE、组胺明显增高、组胺明显增高IIIIII型变态反应型变态反应特异性细胞免疫明显增强，特异性细胞免疫明显增强，CD4/CD8CD4/CD8，TcTc细细胞和胞和B B细胞增高细胞增高3.3.细胞因子和介质作用细胞因子和介质作用IL-2 IL-2 ，TNF TNF ，前列腺素前列腺素 ，内皮素，内皮素发病机制发病机制11全身小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛全身小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛损
9、伤，血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。损伤，血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。心脏、肺、肝、肾、消化道、垂体前叶均有出血。心脏、肺、肝、肾、消化道、垂体前叶均有出血。后腹膜胶冻样水肿。后腹膜胶冻样水肿。病理病理(Pathology)12病理生理病理生理(Pathophysiology)休克：休克：原发性休克原发性休克：全身性小血管受损全身性小血管受损 通透性增加通透性增加 血浆外渗血浆外渗红细胞凝集红细胞凝集 血液粘稠血液粘稠 DIC DIC 微循环障碍微循环障碍 血浆外渗血浆外渗继发性休克继发性休克： 大出血，继发感染，多尿期水、电解质补充不足大出血，继发感染，多尿期水、电解质补充不足13病理生理病
10、理生理出血：出血： - -发热期：发热期：小血管损伤小血管损伤 （病毒，（病毒，CICCIC沉积，微循环衰沉积，微循环衰竭）竭）血小板减少血小板减少 （生成减少（生成减少-骨髓抑制；消耗骨髓抑制；消耗增加增加-血管内皮细胞受损修补；破坏过多血管内皮细胞受损修补；破坏过多-CIC+C3CIC+C3）血小板功能障碍血小板功能障碍 （肝素（肝素 、胍酚、胍酚 第第3 3因子生成因子生成 ）14病理生理病理生理 出血：出血： 休克期休克期-多尿期多尿期（凝血机制异常）凝血机制异常） ： 病毒，病毒，CICCIC损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞基底膜胶原暴露基底膜胶原暴露XIIXII凝血因子激活凝血因子
11、激活内源性凝血激活内源性凝血激活血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩粘滞性增加粘滞性增加DICDIC酸中毒肝素肝素肥大细胞肥大细胞肝素灭活肝素灭活肾排泄肾排泄血浆蛋白与肝素结合血浆蛋白与肝素结合肝素肝素肝素灭活肝素灭活肾排泄肾排泄血浆蛋白与肝素结合血浆蛋白与肝素结合肝素灭活肝素灭活肾排泄肾排泄血浆蛋白与肝素结合血浆蛋白与肝素结合15急性肾功能损伤：急性肾功能损伤：肾血流肾血流CICCIC形成形成肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血 压迫肾小管，压迫肾小管，肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素 血管收缩血管收缩肾小管管腔阻塞（蛋白、管型）肾小管管腔阻塞（蛋白、管型）病理生理病理生理16临床表现临床表现(Cl
12、inical manifestations)潜伏期：潜伏期：8-398-39天，一般为天，一般为2 2周周临床分期临床分期 发热期发热期 低血压休克期低血压休克期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 17临床表现临床表现发热期：发热期：持续持续3-73-7天天发热发热，消化道和呼吸道症状消化道和呼吸道症状三痛三痛：头痛、眼痛、腰痛头痛、眼痛、腰痛三红三红：脸红、颈红、上胸红脸红、颈红、上胸红三出血三出血：球结膜、软腭、腋下球结膜、软腭、腋下。18酒醉貌19软腭出血20球结膜出血21腋下出血22临床表现临床表现低血压休克期：低血压休克期： 在病程第在病程第4 4-6-6天，持续天，持续1-
13、31-3天。天。 血压下降（血压下降（12/940 40 血压（血压（kpa） 正常正常 12 2天天 并发症并发症 无无 无无 可有可有 严重严重30并发症并发症(Complication) 腔道出血腔道出血 心衰心衰 肾破裂肾破裂 继发感染继发感染 ARDSARDS 31实验室检查实验室检查(Laboratory findings)全血常规：全血常规：HBHB由高至低，由高至低，WBCWBC增高，有异常淋巴增高，有异常淋巴细胞，细胞，BPLBPL急骤下降。急骤下降。尿常规：尿常规：蛋白，红细胞，白细胞，管型。蛋白，红细胞，白细胞，管型。肾功能：肾功能：CrCr、BUNBUN上升上升血清抗体
14、：血清抗体：IgMIgM、IgGIgGPCRPCR：病毒核酸病毒核酸RNARNA32诊断诊断(Diagnosis)流行病学流行病学临床表现临床表现病程经过病程经过实验室检查实验室检查4 4项中项中3 3项即项即可诊断可诊断33鉴别诊断鉴别诊断(Differential Diagnosis)上呼吸道感染上呼吸道感染败血症败血症血小板减少症血小板减少症急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急腹症急腹症胃溃疡出血胃溃疡出血34预后预后(Prognosis) 病死率：病死率：1.5%1.5%35治疗治疗(Treatment)早期诊断、早期治疗、早期休息！早期诊断、早期治疗、早期休息！36治疗（发热期）治疗（发热期）
15、 1一般治疗：一般治疗： 补充液体补充液体10001000ml2000mlml2000ml，以平衡盐液、以平衡盐液、 10% 10%葡萄糖水为主。葡萄糖水为主。2 2抗病毒治疗：利巴韦林抗病毒治疗：利巴韦林10-1510-15mg/kg/dmg/kg/d，5-7d5-7d。 干扰素干扰素20-10020-100万万u u，3d3d。3 3预防预防DICDIC： 活血化瘀为主，丹参、低右（高凝状态，第活血化瘀为主，丹参、低右（高凝状态，第4-54-5日）日）4 4肾上腺皮质激素：高热、中毒症状重者。肾上腺皮质激素：高热、中毒症状重者。37治疗（低血压期）治疗（低血压期） 1补充容量：补充容量：
16、胶体（血浆、白蛋白）、晶体胶体（血浆、白蛋白）、晶体 2 2纠正酸中毒纠正酸中毒 3 3血管活性药物：以缩血管药为主血管活性药物：以缩血管药为主 4 4防止心脏衰竭防止心脏衰竭38治疗（少尿期）治疗（少尿期）1.1.一般治疗：一般治疗：高糖、高维生素、低蛋白饮食高糖、高维生素、低蛋白饮食控制补液量，出量控制补液量，出量+500+500ml,1000ml/24hrml,1000ml/24hr2.2.功能性肾功能损害治疗：功能性肾功能损害治疗：利尿合剂利尿合剂甘露醇、利尿剂甘露醇、利尿剂3.3.器质性肾功能损害治疗：器质性肾功能损害治疗：导泻疗法导泻疗法透析疗法：透析疗法： 血透指征：血透指征：A A 无尿无尿1 1天天 B B 高血钾高血钾 C C 高血容量征高血容量征 D D 严重出血倾向严重出血倾向394.4.出血治疗（输新鲜血、单采血小板）出血治疗（输新鲜血、单采血小板）5.5.继发感染控制（禁用氨基糖甙类药）继发感染控制（禁用氨基糖甙类药）6.6.左心衰治疗：左心衰治疗：7.7.ARDS ARDS 治疗治疗8.8.抽搐治疗：安定抽搐治疗：安定治疗（少尿期）治疗（少尿期）40治疗（多尿期）治疗（多尿期）1.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱2.防止感染防止感染41预防预防(Prevention)灭鼠灭鼠草类处理草类处理搞好环境卫生搞好环境卫生接种疫苗接种疫苗42谢谢！谢谢！43
