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1、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 Chronic Glomerulonephritis同济大学附属同济医院肾内科崔春黎定义的理解定义的理解原发于肾小球疾病原发于肾小球疾病表现为肾炎综合症的一组肾小球疾病表现为肾炎综合症的一组肾小球疾病最终发展为慢性肾衰最终发展为慢性肾衰如何考虑为肾炎综合症如何考虑为肾炎综合症水肿篇：水肿篇：以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？1.水肿水肿2.水肿水肿+肾小球性血尿和肾小球性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿3.水肿水肿+高血压高血压4.水肿水肿+肾小球性血尿和肾小球性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿+高血压高血压如何考虑为肾炎综合症如何考虑为肾炎
2、综合症血尿篇血尿篇以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？1.肾小球性血尿和肾小球性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿2.肾小球性血尿和肾小球性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿+水肿水肿3.肾小球性血尿和肾小球性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿+高血压高血压蛋白尿篇蛋白尿篇:同血尿篇同血尿篇如何考虑为肾炎综合症如何考虑为肾炎综合症高血压高血压以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？1.高血压高血压2.高血压血尿高血压血尿3.高血压蛋白尿高血压蛋白尿4.高血压水肿高血压水肿5.高血压蛋白尿血尿高血压蛋白尿血尿与急性肾炎的关系与急性肾炎的关系肯定有关？肯定有关
3、？部分有关？部分有关？毫无关系毫无关系？发病机制发病机制了解免疫机制了解免疫机制熟悉非免疫机制熟悉非免疫机制1.肾小球高滤过肾小球高滤过2.肾小球基膜通透性改变肾小球基膜通透性改变3. 血压增高血压增高4.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱5.肾小管间质损伤肾小管间质损伤病理病理可有多种病理类型引起，最终转化为可有多种病理类型引起，最终转化为硬化性肾硬化性肾小球肾炎小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多见见病理类型与临床表现无必然联系病理类型与临床表现无必然联系实验室检查实验室检查 早期早期 晚期晚期尿常规尿常规血常规血常规肾小球功能肾小球功能肾小管功能
4、肾小管功能超声波超声波肾活检肾活检诊断（诊断（1992年）年）起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。解质紊乱等情况出现。解质紊乱等情况出现。解质紊乱等情况出现。 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现可有水肿、高血压
5、、蛋白尿、血尿及管型尿等表现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种中的一种中的一种中的一种( (如血尿或蛋白尿如血尿或蛋白尿如血尿或蛋白尿如血尿或蛋白尿) ) 或数种。临床表现多种或数种。临床表现多种或数种。临床表现多种或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。病程中可有肾炎急性发作，常因感染病程中可有肾炎急性发作，常因感染病程中可有肾炎急性发作，常因感染病程中可有肾炎急性发作，常因感染( (如呼吸道感染如呼吸道感染如呼吸道感染如呼吸道感染)
6、)诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。可自动缓解，有些病例出现病情加重。可自动缓解，有些病例出现病情加重。可自动缓解，有些病例出现病情加重。 同时排除其它继发性肾小球肾炎引起者同时排除其它继发性肾小球肾炎引起者同时排除其它继发性肾小球肾炎引起者同时排除其它继发性肾小球肾炎引起者。肾活组织检查指症肾活组织检查指症蛋白尿及（或）血尿持续一年以上，特别是最近有蛋白尿及（或）血尿持续一年以上，特别是最近有蛋白尿及（或）血尿持续一年
7、以上，特别是最近有蛋白尿及（或）血尿持续一年以上，特别是最近有增多趋势；增多趋势；增多趋势；增多趋势；第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小；第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小；第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小；第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小；虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转；虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转；虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转；虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转；中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌酐中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌酐中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌酐中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌酐有
8、升高者；疑有继发性肾小球病变。有升高者；疑有继发性肾小球病变。有升高者；疑有继发性肾小球病变。有升高者；疑有继发性肾小球病变。 诊断程序诊断程序1.是否有肾病？是否有肾病？是否有肾病？是否有肾病？2.2.是否属于肾炎综合征是否属于肾炎综合征是否属于肾炎综合征是否属于肾炎综合征? ?3.3.肾炎综合征的根底疾病？肾炎综合征的根底疾病？肾炎综合征的根底疾病？肾炎综合征的根底疾病？4.4.目前肾功能损害程度？目前肾功能损害程度？目前肾功能损害程度？目前肾功能损害程度？鉴别诊断鉴别诊断原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小
9、球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病：慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎遗传性肾炎遗传性肾炎遗传性肾炎遗传性肾炎感染后急性肾炎感染后急性肾炎发病前有发病前有“感染感染”诱因，注意诱因，注意潜伏期潜伏期长长短短血清补体的动态变化血清补体的动态变化疾病转归疾病转归重要：肾脏病理重要：肾脏病理隐匿性肾小球肾
10、炎隐匿性肾小球肾炎主要表现为无症状主要表现为无症状血尿或（和）蛋白尿血尿或（和）蛋白尿，一，一般无水肿、高血压和肾功能损害般无水肿、高血压和肾功能损害,而仅表现为而仅表现为肾小球源性血尿或肾小球源性血尿或(和和)蛋白尿的一组肾小球蛋白尿的一组肾小球病病.遗传性肾炎遗传性肾炎青少年起病青少年起病眼眼-耳耳-肾综合症肾综合症阳性家族史阳性家族史慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病史：泌尿系统感染史病史：泌尿系统感染史尿检查：脓尿甚至白细胞管型尿检查：脓尿甚至白细胞管型辅助检查辅助检查IVP：疤痕变形，杵状扩张，两侧不对称：疤痕变形，杵状扩张，两侧不对称肾图：双侧肾损差别较大肾图：双侧肾损差别较大慢性肾炎合并
11、感染的鉴别慢性肾炎合并感染的鉴别狼疮性肾炎狼疮性肾炎患者性别患者性别多系统损害多系统损害免疫学检查免疫学检查肾脏组织学检查肾脏组织学检查原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎 高血压继发肾损害高血压继发肾损害高血压继发肾损害高血压继发肾损害 高血压家族史高血压家族史高血压家族史高血压家族史 无无无无 有有有有 肾脏病史肾脏病史肾脏病史肾脏病史 有有有有 无无无无 发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 多为青少年多为青少年多为青少年多为青少年 多为中年以上多为中年以上多为中年以上多为中年以上 高血压特征高血压特征高血压特征高血压特征 中度以上中度以上中度以上中度以上
12、重度以上血压升高多见重度以上血压升高多见重度以上血压升高多见重度以上血压升高多见 降压药治疗效差降压药治疗效差降压药治疗效差降压药治疗效差 降压药治疗效较好降压药治疗效较好降压药治疗效较好降压药治疗效较好 高血压与尿高血压与尿高血压与尿高血压与尿 尿检在先尿检在先尿检在先尿检在先 高血压在先高血压在先高血压在先高血压在先 检异常的关系检异常的关系检异常的关系检异常的关系 或同时出现或同时出现或同时出现或同时出现 尿检尿检尿检尿检 中至重度蛋白尿，中至重度蛋白尿，中至重度蛋白尿，中至重度蛋白尿， 轻至中度蛋白尿，轻至中度蛋白尿，轻至中度蛋白尿，轻至中度蛋白尿， 常见常见常见常见 红细胞及管型红细
13、胞及管型红细胞及管型红细胞及管型 有形成分少有形成分少有形成分少有形成分少 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 慢性肾炎慢性肾炎 高血压继发肾损害高血压继发肾损害 水肿水肿水肿水肿 常见，甚至明显常见，甚至明显常见，甚至明显常见，甚至明显 可无，有者亦轻可无，有者亦轻可无，有者亦轻可无，有者亦轻 肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血 多有，可明显多有，可明显多有，可明显多有，可明显 多无，有者亦轻多无，有者亦轻多无，有者亦轻多无，有者亦轻 血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸 肾损时升高，与肾损平行肾损时升高，与肾损平行肾损时升高，与肾损平行肾损时升高，与肾损平行 易升高易升高易升高易升高 肾功能损害肾功能
14、损害肾功能损害肾功能损害 出现早且明显出现早且明显出现早且明显出现早且明显 出现迟，程度轻出现迟，程度轻出现迟，程度轻出现迟，程度轻 眼底改变眼底改变眼底改变眼底改变 轻于肾功能改变轻于肾功能改变轻于肾功能改变轻于肾功能改变 重于肾功能改变重于肾功能改变重于肾功能改变重于肾功能改变 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 少见或不明显少见或不明显少见或不明显少见或不明显 多见多见多见多见 及心血管改变及心血管改变及心血管改变及心血管改变 肾脏病理肾脏病理肾脏病理肾脏病理 各种类型各种类型各种类型各种类型 良性小动脉硬化良性小动脉硬化良性小动脉硬化良性小动脉硬化 病程与预后病程与预后病程与预后病程与预
15、后 快快快快, ,死于尿毒症死于尿毒症死于尿毒症死于尿毒症 慢慢慢慢, ,多死于心脑血管并发症多死于心脑血管并发症多死于心脑血管并发症多死于心脑血管并发症 治疗治疗治疗的目的？治疗的目的？日常生活中应注意哪些方面？日常生活中应注意哪些方面？盐摄入量？盐摄入量？如何控制蛋白摄入量？如何控制蛋白摄入量？如何控制高血压？目标值？如何控制高血压？目标值？激素和免疫抑制剂的治疗？激素和免疫抑制剂的治疗？ACEI和和ARB在慢性肾炎治疗中的作在慢性肾炎治疗中的作用用原则原则原则原则: :早期早期早期早期( (干预干预干预干预) )、足量（用药）、持续（治疗）、足量（用药）、持续（治疗）、足量（用药）、持续
16、（治疗）、足量（用药）、持续（治疗）、联合（应用联合（应用联合（应用联合（应用ACEIACEI和和和和ARBARB） 机理机理机理机理: :调节血流动力学；调节血流动力学；调节血流动力学；调节血流动力学； 减轻肾脏肥大和避免减轻肾脏肥大和避免减轻肾脏肥大和避免减轻肾脏肥大和避免过多铵产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管过多铵产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管过多铵产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管过多铵产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管间质病变；间质病变；间质病变；间质病变； 抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞抑制细胞因子、
17、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积外基质的蓄积外基质的蓄积外基质的蓄积 以下情况应慎用或禁用以下情况应慎用或禁用以下情况应慎用或禁用以下情况应慎用或禁用ACEIACEI： 肾动脉狭窄；肾动脉狭窄；肾动脉狭窄；肾动脉狭窄；血容量不足；血容量不足；血容量不足；血容量不足； 使用非甾体类消炎药；使用非甾体类消炎药；使用非甾体类消炎药；使用非甾体类消炎药； 严重肾严重肾严重肾严重肾功能减退等，功能减退等，功能减退等，功能减退等，Scr4mg/dlScr4mg/dl的患者不宜使用的患者不宜使用的患者不宜使用的患者不宜使用ACEIACEI，但也有认为仍可谨慎使用。但也有认为仍可谨慎使用。但也有认为仍可谨慎使用。
18、但也有认为仍可谨慎使用。 复习复习慢性肾炎的饮食疗法下述哪项是正确的？慢性肾炎的饮食疗法下述哪项是正确的？慢性肾炎的饮食疗法下述哪项是正确的？慢性肾炎的饮食疗法下述哪项是正确的？A A 足够的热量和维生素足够的热量和维生素足够的热量和维生素足够的热量和维生素B B 水肿或高血压，低钠饮食水肿或高血压，低钠饮食水肿或高血压，低钠饮食水肿或高血压，低钠饮食C C 血浆蛋白低，不伴氮质血症，高动物蛋白饮食血浆蛋白低，不伴氮质血症，高动物蛋白饮食血浆蛋白低，不伴氮质血症，高动物蛋白饮食血浆蛋白低，不伴氮质血症，高动物蛋白饮食D D 肾功明显损害，可不限制水分摄入肾功明显损害，可不限制水分摄入肾功明显损
19、害，可不限制水分摄入肾功明显损害，可不限制水分摄入E E 低磷饮食低磷饮食低磷饮食低磷饮食慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎的的的的治治治治疗疗疗疗措措措措施施施施旨旨旨旨在在在在防防防防止止止止或或或或延延延延缓缓缓缓肾肾肾肾功功功功能能能能进进进进行行行行性性性性减退减退减退减退复习复习急进性肾炎早期临床表现最突出的是：急进性肾炎早期临床表现最突出的是：1A 蛋白尿蛋白尿B血尿血尿C 少尿或无尿少尿或无尿D 高血压高血压复习复习尿中显微镜检查可见：尿中显微镜检查可见：尿中显微镜检查可见：尿中显微镜检查可见： A A红细胞管型红细胞管型红细胞管型红细胞管型 B B颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管
20、型 C C白细胞管型白细胞管型白细胞管型白细胞管型 D D脂肪管型脂肪管型脂肪管型脂肪管型 E E肾衰竭管型肾衰竭管型肾衰竭管型肾衰竭管型 1 1慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎 3 3慢性肾功能衰竭多尿期慢性肾功能衰竭多尿期慢性肾功能衰竭多尿期慢性肾功能衰竭多尿期 4 4肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎 5 5慢性肾炎肾病型慢性肾炎肾病型慢性肾炎肾病型慢性肾炎肾病型 复习复习女女女女,30,30岁岁岁岁, ,乏力乏力乏力乏力, ,腰痛腰痛腰痛腰痛, ,夜尿增多两年夜尿增多两年夜尿增多两年夜尿增多两年, ,查查查查BP20/12KPa(150/90mmHg),BP20/12KPa(150/90
21、mmHg),尿常规尿常规尿常规尿常规: :蛋白蛋白蛋白蛋白(+)(+)红细红细红细红细胞管型胞管型胞管型胞管型3-43-4个个个个/ /高倍高倍高倍高倍, ,尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮7mmol/L,7mmol/L,肾盂静脉造影；肾盂静脉造影；肾盂静脉造影；肾盂静脉造影；两侧肾脏大小不一，表面凸凹不平，最可能诊断为两侧肾脏大小不一，表面凸凹不平，最可能诊断为两侧肾脏大小不一，表面凸凹不平，最可能诊断为两侧肾脏大小不一，表面凸凹不平，最可能诊断为A.A.慢性肾炎普通型慢性肾炎普通型慢性肾炎普通型慢性肾炎普通型B.B.慢性肾炎高血压型慢性肾炎高血压型慢性肾炎高血压型慢性肾炎高血压型C.C.慢性肾盂肾
22、炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎D.D.慢牲膀胱炎慢牲膀胱炎慢牲膀胱炎慢牲膀胱炎E.E.高血压病，肾动脉硬化高血压病，肾动脉硬化高血压病，肾动脉硬化高血压病，肾动脉硬化病例分析病例分析因反复头昏腰酸因反复头昏腰酸5年于年于2019年年4月月17日收入院。日收入院。5年前因头昏腰酸就诊外院时发现蛋白尿和血年前因头昏腰酸就诊外院时发现蛋白尿和血压升高，当时外院考虑为：压升高，当时外院考虑为：“慢性肾炎慢性肾炎”。以后症状反复出现，此次伴有纳差乏力再次以后症状反复出现，此次伴有纳差乏力再次入院。入院。入院后检查入院后检查:BP155/100mmHg,尿常规尿常规:蛋白蛋白+,RBC50/HP.
23、血肌酐血肌酐135umol/L.分析讨论分析讨论1.为何考虑肾炎综合征？需补充哪方面病史？为何考虑肾炎综合征？需补充哪方面病史？如何区分小球性蛋白尿和小管性蛋白尿？如何区分小球性蛋白尿和小管性蛋白尿？2.如何排除其它继发性肾小球疾病，尤其是高如何排除其它继发性肾小球疾病，尤其是高血压性肾小动脉硬化症？血压性肾小动脉硬化症？3.为明确诊断还需做哪方面检查？为明确诊断还需做哪方面检查？病例分析病例分析因发现肉眼血尿因发现肉眼血尿3天于天于2019年年4月月10日收入院。日收入院。三天前门诊尿常规示：尿蛋白三天前门诊尿常规示：尿蛋白，红细胞，红细胞 500/ul,发病前发病前23天曾有鼻涕咳嗽等天曾有鼻涕咳嗽等“感感冒冒”症状症状.入院当天复查尿常规：尿蛋白入院当天复查尿常规：尿蛋白，红细胞红细胞500个个/ul。分习讨论分习讨论主要表现为发作性血尿和蛋白尿表现，患者以主要表现为发作性血尿和蛋白尿表现，患者以血尿为主。血尿为主。1.为何考虑肾小球性血尿？病史补充？为何考虑肾小球性血尿？病史补充？2.如何排除其它继发性肾小球疾病？如何排除其它继发性肾小球疾病？3.如何排除其它原发性肾小球疾病，如急性肾如何排除其它原发性肾小球疾病，如急性肾炎和慢性肾炎？炎和慢性肾炎？4.还需做哪些方面检查？还需做哪些方面检查？
