《医院护理安全警示教育培训PPT演示课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院护理安全警示教育培训PPT演示课件（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理安全警示教护理安全警示教育及不良事件分析育及不良事件分析 1.什么是护理安全护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡 。2.什么是安全护理安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全 。3.什么是不良事件护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。4.护理不良事件的分级（香港医管局）0级：在执行前被制止（潜在不良事件）。1级：事件发生并已执行，但未造成伤害。2级：轻度
2、伤害，生命体征无变化，需临床观察和轻微处理，如表皮发红、擦伤等。3级：中度伤害，生命体征部分改变，需进一步临床观察和简单处理，如测血压、脉搏、血糖之次数比平常次数多，影像检查、抽血、缝合、止血治疗、1-2剂药物治疗。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别和急救处理。5级：极重度伤害，永久性功能障碍。5.院外 不良事件及分析6.事件事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫点护士巡视病房，发现紫外线
3、灯开着，赶紧关了，并问了一句：外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。医院要求赔偿。7.分析原因：分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。、护士的安全意识不强。8.事件事件2：一患者做：一患者做B超检查显示有超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会点行导尿术。晨会8点护士交班说：点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。
4、交患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管尿管的管道夹子未打开，打开后道夹子未打开，打开后，尿液顺利排出。尿液顺利排出。9.分析原因：分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。查找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出，应该小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。病情异常。10.事件事件3： 患者常规输液，液体未滴完，患者常规输液，液体未滴
5、完，护士拔护士拔了针，了针，发现还有液体后给患者发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。解释，并重新进行输液。11.分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。12.事件事件4：一位甲状腺术后的病人，：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。死于床上。护士承担所有的责任。13.分析原因分析原因:1、护士首先执行了口头的、护士首先执行了口头的错误的医嘱。错误的医嘱。2、未及时巡视病房。、未及时巡视病房。1
6、4. 事件事件5 5：有一位年过花甲的男性病人，到一个：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属
7、不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于论认定病人死于“青霉素过敏青霉素过敏”。并认为，护士。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。能免于死亡。15. 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有当中，仍然有7%7%的人有发生过敏性休克的可能。的人有发生过敏性休克
8、的可能。16. 事件事件6 6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批一批“先锋霉素先锋霉素5 5号号”。一天，他病了，他躺在自。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的的刚买的“先锋霉素先锋霉素5 5号号”。不一会儿他夫人从里。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的便宜的“先锋霉素先锋霉素5 5号号”安瓶内实际装的是安瓶内实际装的是“青
9、霉青霉素素”，而标签却是，而标签却是“”“”先锋霉素先锋霉素5 5号。号。17. 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。射药物，出事就糟糕了。 保护自己是最重要的。保护自己是最重要的。 18. 事件事件7 7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三
10、天是休息日，主班都未按常规核对第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。血的情况。19. 教训：教训：1.1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。各种执行单，核对后再签字。2.2.任何时候不要有任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。侥幸心理，查对制度不能走过场。20. 事件事件8 8：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，
11、也没巡视，到拔针时，病人的注上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用士给他马上用50%50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3 3天，才消肿，没导致坏死。天，才消肿，没导致坏死。21. 防范措施防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不输液处千万不能肿！否则会坏死！能肿！否则会坏死！” 如此，若
12、输液处有渗漏，如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！” 经验是：忙时，有劳家属代观察！经验是：忙时，有劳家属代观察！22.院内2014年62例-2015年上半年27例（第一季度14例，第二季度13例）第一季度：漏发药3例，抽错血2例，接错水1例，跌倒1例，导管滑脱1例，针刺伤1例，延误检查的1例，腕带过敏1例，烫伤的1例，未履职2例（基数药品过期1例，CT增强使用留置针不当1例）23.护理不良事件的发生原因：护理不良事件的发生原因：1 1、责任心不强，对病人关爱不够。、责任心不强，对病人关爱不够。2 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺
13、。、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。程、吸氧，手卫生等）。4 4、医患沟通、护患沟通不到位。、医患沟通、护患沟通不到位。5 5、其他因素。、其他因素。24.从中应该吸取的经验和教训1.1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。切已处置妥当。2.2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。录。3.3.健
14、康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。接受能力。4.4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。可随意调换。5.5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。生核对剂量。25.6.6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。必要的宣教以协助观察。7.7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间
15、无反应再调次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。8.8.对你记录的每个数据负责。对你记录的每个数据负责。9.9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。精神。10.10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！及时请医生补医嘱！26.根本问题分析法：根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什
16、么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还不知道还有液体，没找到，为什么有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。人人都
17、会，都按规范的去做。27.护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的! 28. 护护 理理 安安 全全 隐隐 患患 分分 析析29.护理安全隐患护理安全隐患 人员素质隐患人员素质隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响离岗离岗
18、 脱班脱班 玩忽玩忽职守职守 不负责任不负责任 30.护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响缺乏同情心，不重缺乏同情心，不重视病人的主诉，服视病人的主诉，服务态度差，言语冲务态度差，言语冲撞撞. .人员素质隐患人员素质隐患31.护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操
19、作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响有章不循，主观臆有章不循，主观臆断，违反制度或技断，违反制度或技术操作常规术操作常规. .人员素质隐患人员素质隐患32.护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响不执行查对制度，观察不执行
20、查对制度，观察不细，粗疏，过分依赖不细，粗疏，过分依赖陪人、护工及实习同学陪人、护工及实习同学. 人员素质隐患人员素质隐患33.护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响操作不按时或遗漏操作不按时或遗漏 人员素质隐患人员素质隐患34.护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规
21、操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响不懂装懂，发生错误不不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救报告，不及时采取补救措施，弄虚作假措施，弄虚作假 人员素质隐患人员素质隐患35.护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响情感
22、受挫，情绪波动或情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注失控，疲劳、疾病，注意力分散意力分散人员素质隐患人员素质隐患36.护理安全隐患护理安全隐患技术隐患技术隐患（1 1） 新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明. .（2 2） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. .（3 3） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不 及时，记录不详细及时，记录不详细. .（4 4） 对急救设备不会使用，使抢救不得力对急救设备不会使用，使抢救不得力. .（5 5） 技术
23、操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性 下降下降. .37.护理安全隐患护理安全隐患环境隐患环境隐患 （1 1）医院的基础设施、病区物品配备和放置）医院的基础设施、病区物品配备和放置 ( (门窗、地面、设施、开水）门窗、地面、设施、开水） （2 2 ）环境污染所致的隐性不安全因素）环境污染所致的隐性不安全因素 （3 3）社会环境）社会环境 38.护理安全隐患护理安全隐患管理隐患管理隐患 （1 1）思想不重视，教育不落实）思想不重视，教育不落实. . （2 2 ）制度不健全、措施不得力、监控不严格）制度不健全、措施不得力、监控不严格. . （3 3）
24、培训不重视、业务技术差）培训不重视、业务技术差. . （4 4）护理管理人员缺乏预见性）护理管理人员缺乏预见性. . （5 5）护理人员严重不足）护理人员严重不足. .39.护理安全隐患护理安全隐患物资隐患物资隐患（1 1） 药品质量差、失效、变质；（假药）药品质量差、失效、变质；（假药）（2 2）卫生材料和器械规格不配套、不符合标）卫生材料和器械规格不配套、不符合标 准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资 供应不足、品种不全。供应不足、品种不全。40.护理安全隐患护理安全隐患机器设备隐患机器设备隐患（1 1）检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程）检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程 中有重大缺陷和隐患中有重大缺陷和隐患. .（2 2）设备超负荷、超龄运转）设备超负荷、超龄运转 ，维修保养不及时，维修保养不及时. .41.护理安全隐患护理安全隐患患者方面的隐患1.对治愈的期望值过高对治愈的期望值过高2.不良的心境不良的心境3.自身素质自身素质42.
