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1、恶心和呕吐恶心和呕吐目的要求目的要求l掌握恶心呕吐的发病机制掌握恶心呕吐的发病机制l掌握恶心呕吐的常见病因掌握恶心呕吐的常见病因l熟悉恶心呕吐的伴随症状及相关疾病熟悉恶心呕吐的伴随症状及相关疾病恶恶 心心 nausea l上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并 伴有伴有迷走神经兴奋迷走神经兴奋的症状的症状呕呕 吐吐 vomitingl胃或部分小肠的内容物，经食管、胃或部分小肠的内容物，经食管、 口腔而排出体外的现象口腔而排出体外的现象呕吐与食管性反流呕吐与食管性反流l发生的时间发生的时间l有无恶心的先兆有无恶心的先兆l吐出物的性质吐出物的性质 发发 生生 机机 制制Vom
2、iting center接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉动脉 以及化学感受器触发带的传入冲动，直以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作接支配呕吐动作 Chemoreceptor trigger zone接受外来的化学物质或药物与内生代谢产物的接受外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动刺激，并由此发出神经冲动 呕吐中枢呕吐中枢 呕吐呕吐 发发 生生 机机 制制lStagesNausea 胃张力和蠕动减弱胃张力和蠕动减弱 十二指肠张十二指肠张 力增强力增强Vomiturition 胃上部放松而胃窦部短暂收缩胃上部放
3、松而胃窦部短暂收缩Vomiting 胃窦部持续收缩，贲门开放，腹胃窦部持续收缩，贲门开放，腹 肌收缩，腹压增加肌收缩，腹压增加 胃内容胃内容 从从 胃返流胃返流 排除体外排除体外 病病 因因lreflex vomiting lcerebral vomitinglneurogenic vomiting 病病 因因lreflex vomiting 咽部受到刺激咽部受到刺激 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 肠道疾病肠道疾病 肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病 腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 全身性疾病全身性疾病 病病 因因lcerebral vomiting 颅内感染颅内感染 脑血管疾病脑血管疾病 颅
4、脑损伤颅脑损伤 癫痫癫痫 全身性疾病全身性疾病 药物：抗生素、抗癌药等药物：抗生素、抗癌药等病病 因因lneurogenic vomiting胃肠神经官能症胃肠神经官能症神经性厌食神经性厌食 临临 床床 表表 现现l 呕吐的时间呕吐的时间l 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系l 呕吐的特点呕吐的特点l 呕吐物的性质呕吐物的性质 伴伴 随随 症症 状状l 伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻l 伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者l 伴头痛及喷射性呕吐伴头痛及喷射性呕吐l 伴眩晕、眼球震颤伴眩晕、眼球震颤l 抗癌药物、抗菌药物抗癌药物、抗菌药物l 已婚育龄妇女已婚育龄妇女黄 疸Jaun
5、dice目的要求目的要求l掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢掌握黄疸的基本概念和胆红素代谢l掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的机制与临床特点淤积性黄疸的机制与临床特点l熟悉黄疸的伴随症状熟悉黄疸的伴随症状黄疸的概念黄疸的概念l由于血清中胆红素由于血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮升高致使皮 肤、黏肤、黏 膜和巩膜发黄的症状和体征膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸的鉴别黄疸的鉴别l胡萝卜素血症胡萝卜素血症l球结膜下脂肪积聚球结膜下脂肪积聚胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢总胆红素浓度总胆红素浓度 (total bilirubin) (1.7-17.1u
6、mol/l)结合胆红素浓度结合胆红素浓度(conjugated bilirubin) 0-0.2mg/dl (0-3.42umol/l)非结合胆红素浓度非结合胆红素浓度(unconjugated bilirubin) 0.1-0.8mg/dl (1.7-13.68umol/l) 病因分类病因分类l溶血性黄疸溶血性黄疸 (hemolytic Juandice)l肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 (Hepatic Juandice)l胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 (Obstructive Juandice)l先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 (congenital unhemolytic Juandi
7、ce)按增高的胆红素性质分类按增高的胆红素性质分类l非结合胆红素增高为主非结合胆红素增高为主l结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主溶血性黄疸溶血性黄疸 hemolytic Juandicel先天性和后天性溶血先天性和后天性溶血l大量大量RBC破坏破坏HB 非结合胆红素非结合胆红素 l表现表现 柠檬色柠檬色 浅黄浅黄 溶血反应溶血反应 贫血贫血 Hb尿尿l血总胆红素血总胆红素 、以、以非结非结合胆红素合胆红素 为主、为主、尿胆原尿胆原和粪胆原和粪胆原 、尿无胆红素、尿无胆红素肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸HepaticJuandicel肝细胞广泛损害肝细胞广泛损害l肝细胞对胆红素代谢能肝细胞对胆红素代
8、谢能力力非结合胆红素非结合胆红素 ；部分结合胆红素反流进部分结合胆红素反流进血液血液结合胆红素结合胆红素 l表现黄疸、肝损表现黄疸、肝损l结合、非结合胆红素结合、非结合胆红素 ；尿胆原尿胆原 ；尿胆红素；尿胆红素 ；肝功能异常肝功能异常 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸ObstructiveJuandicel肝内、肝外胆汁淤积肝内、肝外胆汁淤积l胆道阻塞胆道阻塞胆管破裂及胆管破裂及毛细胆管通透性毛细胆管通透性 血血结合胆红素结合胆红素 l表现表现 黄绿色黄绿色 搔痒；尿色搔痒；尿色深；粪便白陶土深；粪便白陶土l结合胆红素结合胆红素 ；尿胆红素；尿胆红素 ；尿胆原、粪胆素；尿胆原、粪胆素 ；AKP
9、三种黄疸实验室检查的区三种黄疸实验室检查的区别别l项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性lTB 增加增加 增加增加 增加增加 lCB 正常正常 增加增加 明显增加明显增加lCB/TB 30-40% 50-60%l尿胆红素尿胆红素 - + +l尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少或消失减少或消失 lALT AST 正常正常 明显增高明显增高 可增高可增高lALP 正常正常 增高增高 明显增高明显增高lGGT 正常正常 增高增高 明显增高明显增高lPT 正常正常 延长延长 延长延长l对对Vitk反应反应 无无 差差 好好l胆固醇胆固醇 正常正常 轻度增加或降低轻度
10、增加或降低 明显增加明显增加l血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 Alb 降低降低,Glob 升高升高 正常正常先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸congenital unhemolytic JuandicelGilbert Syn 肝细胞摄取肝细胞摄取UCB障碍障碍+酶缺乏酶缺乏lDubin-Johnson Syn 肝细胞排泄肝细胞排泄CB障碍障碍lRotor Syn 肝细胞摄取肝细胞摄取UCB和排泄和排泄CB障碍障碍lCrigle-Najiar Syn 转移酶缺乏转移酶缺乏 （核黄疸）（核黄疸）伴随症状伴随症状l发热发热 肝炎肝炎 胆管炎胆管炎 肝脓肿肝脓肿 急性溶血急性溶血l腹痛腹痛 胆结石胆
11、结石 胆蛔虫症胆蛔虫症 肝癌肝癌l肝大肝大 肝炎肝炎 肝硬化肝硬化 急性胆道炎症阻塞急性胆道炎症阻塞l胆大胆大 胆总管梗阻、癌胆总管梗阻、癌 胰头癌胰头癌l脾大脾大 肝炎肝炎 肝硬化肝硬化 溶血溶血 败血症败血症l上血上血 肝硬化肝硬化 重症肝炎重症肝炎 肝癌肝癌 l腹水腹水 肝硬化失代偿肝硬化失代偿 肝癌肝癌 重症肝炎重症肝炎l皮肤瘙痒皮肤瘙痒 胆汁淤积胆汁淤积 辅助检查辅助检查l十二指肠引流十二指肠引流lB超超l X线线 腹部平片，胆道造影腹部平片，胆道造影lERCP 经十二指肠镜逆行胰胆管造影经十二指肠镜逆行胰胆管造影lPTC 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影l放射性核素检查放射性核
12、素检查 198金或金或 99锝肝扫描锝肝扫描l肝穿刺、腹腔镜肝穿刺、腹腔镜lCT 核磁共振核磁共振腹 泻Diarrhea目的要求目的要求l掌握腹泻的发生机制及分类掌握腹泻的发生机制及分类l熟悉腹泻的伴随症状熟悉腹泻的伴随症状l了解腹泻的问诊要点了解腹泻的问诊要点定义定义l排便次数明显超过平日习惯的频率，粪便稀薄，排便次数明显超过平日习惯的频率，粪便稀薄， 水分增加，每日排便量超过水分增加，每日排便量超过200克，或含未消克，或含未消 化食物或脓血、黏液。化食物或脓血、黏液。发生机制l分泌性腹泻分泌性腹泻 (secretory diarrhea)l渗透性腹泻渗透性腹泻 (osmotic diar
13、rhea)l吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 (malabsorptiondiarrhea)l肠蠕动增加性腹泻肠蠕动增加性腹泻(caused by enhenced intestinal motility)l渗出性腹泻渗出性腹泻 (secretory diarrhea)分泌性腹泻分泌性腹泻 (secretory diarrhea)l胃肠黏膜分泌过多的液体所引起胃肠黏膜分泌过多的液体所引起l肠黏膜组织学基本正常肠黏膜组织学基本正常l肠液与血浆的渗透压相同肠液与血浆的渗透压相同l粪呈水样、量大、无脓血粪呈水样、量大、无脓血l禁食不减轻或加重腹泻禁食不减轻或加重腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻 (osmotic
14、 diarrhea)l高渗性药物、高渗性食物高渗性药物、高渗性食物l由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起质的吸收而引起l禁食或停药后腹泻停止禁食或停药后腹泻停止l肠腔内渗透压超过血浆渗透压肠腔内渗透压超过血浆渗透压l粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 (malabsorption diarrhea)l弥漫性肠黏膜损伤和功能改变弥漫性肠黏膜损伤和功能改变l由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起l禁食可减轻腹泻禁食可减轻腹泻l肠内
15、容物由未吸收的电解质和食物成分组成，肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高渗透压较高渗出性腹泻渗出性腹泻 (secretory diarrhea )l由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出脓血渗出l粪便含有渗出液和血粪便含有渗出液和血l腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度损程度肠蠕动增加性腹泻肠蠕动增加性腹泻(caused by enhenced intestinal motility）l肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔l粪便稀烂或水样，无渗出物粪便稀
16、烂或水样，无渗出物l腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛病病 因因l急性腹泻急性腹泻 (acute diarrhea)l慢性腹泻慢性腹泻 (chronic diarrhea)急性腹泻急性腹泻l排便次数增多排便次数增多l可伴有腹痛可伴有腹痛l病程两月内病程两月内急性腹泻发病原因急性腹泻发病原因l急性肠道疾病（感染）急性肠道疾病（感染）l急性中毒急性中毒l全身性疾病（过敏性因素）全身性疾病（过敏性因素）急性腹泻发病机制急性腹泻发病机制l肠黏膜分泌旺盛肠黏膜分泌旺盛l水分吸收减少或全不吸收水分吸收减少或全不吸收l肠蠕动亢进肠蠕动亢进急性腹泻急性腹泻l肠道疾病肠道疾病 溃结、溃结、 感染、
17、急性克隆病感染、急性克隆病l全身性感染全身性感染 伤寒、败血症伤寒、败血症l急性中毒急性中毒 河豚鱼、鱼胆河豚鱼、鱼胆l其他其他 甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎甲亢、过敏性紫癜、变态反应肠炎慢性腹泻发病机制慢性腹泻发病机制l肠黏膜分泌异常增多肠黏膜分泌异常增多l肠蠕动过快肠蠕动过快l食物在肠内消化及吸收不完全食物在肠内消化及吸收不完全慢性腹泻慢性腹泻l消化系统疾病 胃部疾病 肠道疾病:慢性菌痢 肠道非感染性病 肠肿瘤:结肠癌 胰腺疾病 肝胆疾病 l全身性疾病 内分泌、代谢病 药物副作用 神经功能紊乱 SLE、尿毒症临床表现临床表现l起病与病程起病与病程l次数与粪便性质次数与粪便性质l腹泻与腹痛
18、关系腹泻与腹痛关系l化验化验lX线及结肠镜检查线及结肠镜检查伴随症状伴随症状l发热发热l里急后重里急后重l明显消瘦明显消瘦l皮疹、皮下出血皮疹、皮下出血l关节痛、关节肿胀关节痛、关节肿胀l腹部包块腹部包块l重度失水重度失水便便 秘秘constipation目的要求目的要求l掌握便秘的发生机制与临床表现掌握便秘的发生机制与临床表现l熟悉便秘的伴随症状熟悉便秘的伴随症状便便 秘秘l 排便频率减少，排便频率减少，7天内排便次数少天内排便次数少 于于2-3次，排便困难，粪便干结次，排便困难，粪便干结 发发 生生 机机 制制l正常排便过程：正常排便过程：粪团在直肠内膨块所致的机械性刺激，引起便意及粪团在
19、直肠内膨块所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后的一系列肌肉活动排便反射和随后的一系列肌肉活动直肠平滑肌的推动性收缩直肠平滑肌的推动性收缩肛门内、外括约肌的松弛肛门内、外括约肌的松弛腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外腹肌及膈收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外 病病 因因l 功能性便秘功能性便秘 进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少各种原因造成排便习惯受干扰或抑制各种原因造成排便习惯受干扰或抑制长期滥用泻药造成对泻药的依赖长期滥用泻药造成对泻药的依赖结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少腹肌
20、及盆肌张力不足，排便动力缺乏腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏多用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、镇静剂、多用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、镇静剂、 抗忧郁药及含有钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛抗忧郁药及含有钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛 病病 因因l 器质性便秘器质性便秘 直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼 痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和痛造成惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和 溃疡）溃疡） 结肠良性或恶性肿瘤结肠良性或恶性肿瘤 腹腔或盆腔内肿瘤的压迫腹腔或盆腔内肿瘤的压迫 全身性疾病使肠肌松弛，排便无力使肠肌痉挛，全身性疾病使肠肌松弛
21、，排便无力使肠肌痉挛， 也导致便秘也导致便秘 药物和化学品：吗啡药物和化学品：吗啡 抗胆碱能药抗胆碱能药 神经节阻断药神经节阻断药 常常 见见 因因 素素l摄入食物过少或纤维素及水分不足，肠内的食摄入食物过少或纤维素及水分不足，肠内的食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动l各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱弱l肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排l排便过程的神经及肌肉活动障碍。如排便反射排便过程的神经及肌肉活动障碍。如排便反射减弱或消失，肛门括约肌痉挛，腹肌及膈收缩减弱或消失，肛门括约肌痉挛，腹肌及膈收缩力减弱力减弱 临临 床床 表表 现现l 急性便秘：可有原发疾病临床表现，急性便秘：可有原发疾病临床表现，多有腹痛，腹胀，恶心呕吐，多见于多有腹痛，腹胀，恶心呕吐，多见于各种原因的肠梗阻各种原因的肠梗阻l 慢性便秘：无特殊表现慢性便秘：无特殊表现 伴伴 随随 症症 状状l 伴呕吐、腹胀、肠绞痛伴呕吐、腹胀、肠绞痛l 伴腹部包块伴腹部包块l 便秘与腹泻交替便秘与腹泻交替l 伴生活条件改变、精神紧张引起便伴生活条件改变、精神紧张引起便秘秘
