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1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症. 解剖结构解剖结构人体最大的内分泌器官；人体最大的内分泌器官；借被膜和悬韧带固定于气借被膜和悬韧带固定于气管和环状软骨上；管和环状软骨上；重约重约15-40g；血流量约血流量约57ml/min/g。.概述概述甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢），简称甲亢） 指由多种病因导致的甲状腺激素（thyproid hormone，TH）分泌过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高系统兴奋性增高和代谢亢进代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 女性患者多见，男：女=1：4-6，发病年龄高峰为20-40岁。 最常见的病因为毒性弥
2、漫性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿最常见的病因为毒性弥漫性甲状腺肿和毒性结节性甲状腺肿。.概述概述甲亢的病因分类甲亢的病因分类 一、甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）桥本甲亢 多结节性毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤（Plummer病） 自主性高功能甲状腺结节 滤泡状甲状腺癌伴甲亢 新生儿甲亢 遗传性毒性甲状腺肿/增生 多发性自身免疫性内分泌腺疾病综合征伴甲亢 碘甲亢二、垂体性甲亢：垂体TSH瘤、垂体型TH不敏感综合征三、伴瘤综合征：异位TSH综合征、HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎等）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎、慢性
3、淋巴细胞性甲状腺炎.Graves 病病病因和发病机制病因和发病机制 1）遗传易感性）遗传易感性 2）自身免疫：）自身免疫：抑制性T细胞(Ts，CD8+)数量和功能低下，与辅助性T细胞（主要为CD4+)比值下降，两者平衡失常，激活B细胞，产生自身TSH受体抗体(TRAb) ，TRAb可分为甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断性抗体TBAb；3）环境因素）环境因素Graves病是以病是以遗传易感遗传易感为背景，在为背景，在感染，精神创伤感染，精神创伤等因素作等因素作用下诱发体内的用下诱发体内的免疫功能紊乱免疫功能紊乱.Graves 病病病因和发病机制病因和发病机制结合结合TSH受体受体结合结合TS
4、H受体受体激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶阻断阻断TSH与受体结合与受体结合T3、T4合成合成和分泌增加和分泌增加抑制甲状腺增生和抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺激素产生TSAb的意义：的意义：Graves病的诊断、停药指征病的诊断、停药指征.Graves 病病临床表现临床表现 （一）甲状腺毒症表现：（一）甲状腺毒症表现： 高代谢综合征：高代谢综合征： 物质代谢、氧化产热，散热疲乏无力、怕热多汗等 肠道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解IGT 或DM加重 脂肪分解与氧化 、蛋白质分解负氮平衡，体重 精神神经系统兴奋表现精神神经系统兴奋表现 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 肌肉骨骼系统
5、肌肉骨骼系统 生殖系统生殖系统 造血系统造血系统.Graves 病病甲状腺肢端病（甲状腺肢端病（Thyroidacropathy）外形似杵状指或肥大性骨关节病，但循环血量不增加； X线检查在病变区可发现广泛性、对称性骨膜下新骨形成，形状不规则。少数少数Graves患者可出现指甲甲患者可出现指甲甲床变薄、变脆或脱离床变薄、变脆或脱离.Graves 病病临床表现 （二）甲状腺肿：（二）甲状腺肿：极少数患者可无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈。 杂音和震颤是本病的较特异性体征，但杂音和震颤是本病的较特异性体征，但甲状腺肿大程度与甲亢严重程度无明显甲状腺肿大程度与甲亢严重程度无明显关系。关系。 . 甲
6、状腺检查（视频）.I度肿大度肿大II度肿大度肿大III度肿大度肿大.Graves 病病临床表现临床表现 （三）眼征：（三）眼征：25%-50%Graves病患者伴有眼征，其中突眼是较特异的体征。按病变程度分为单纯性（干性、良性、非浸润性）和浸润性（水肿性、恶性）突眼。 单纯性突眼：单纯性突眼：眼裂增宽，轻度突眼（22mm）； Graves患者中约有25%50%伴有不同程度眼病； 和甲亢的发生不同步，也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病； 眼局部症状和体征明显； 需要免疫抑制治疗。Graves 病病.Graves 病眼征病眼征.Graves 病眼征病眼征PalpebraledemaWideningo
7、fpalpepralFissuresLidretractionParalysisofrightRectusmuscle.Graves 病眼征病眼征ParalysisofupwardGazeontherightConjuntivalinjectionandchemosisFailuretocloselid.浸润性突眼浸润性突眼 眶内软组织肿胀、增生球结膜充血水眶内软组织肿胀、增生球结膜充血水 肿，眼睑肿胀肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡球结膜充血水肿，角膜溃疡.浸润性突眼1、除上述眼征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流 泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的
8、明显病变使眼球明显突出，活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。.恶性突眼恶性突眼眼肌明显病变使眼球明眼肌明显病变使眼球明显突出（显突出（28mm），活），活动受限。动受限。.Graves 眼病病理眼病病理ExtraocularmusclefromapatientwithGravesdiseaseandinfiltrativeophthalmopathy.Thelymphocyticinfiltrationandfibrosisarecharacteristicfindings.Edematou
9、sorbitalfatandcellularinfiltrate.Graves 眼病病理眼病病理细胞间大量粘多糖和粘蛋白沉积眼外肌的结缔组织出现明显的纤维化眼外肌结构缔组织IgA特异性染色.Graves病眼征的分级标准病眼征的分级标准（美国甲状腺学会美国甲状腺学会ATA)级别级别眼部症状和体征眼部症状和体征0 无症状和体征（No signs or symptoms） 1 仅有体征，无症状（Only signs，no symptoms） 2 软组织受累（Soft tissue involvement） （既有体征又有症状，signs and symptoms） 3 突眼（Proptosis，18
10、mm） 4 眼外肌受累（Extaocular muscle involvement） 5 角膜受累（Corneal involvement） 6 视力丧失 Sight loss（optic nerve involvement） .特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象（一）甲状腺危象 发病机理：发病机理： 血TH明显，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要； 机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性； 肾上腺素能神经兴奋性。主要诱因：主要诱因：应激状态； 严重躯体疾病； 口服过量TH制剂； 严重精神创伤； 手术中过度挤压甲状腺。.特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（一）甲状腺危
11、象（一）甲状腺危象 临床表现：临床表现：诊断的主要依据诊断的主要依据 原有甲亢症状加重，继而有高热（高热（39以上）以上），心率快（心率快（140次次/分）分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。 T3、T4、FT3、FT4均增高，白细胞总数和中性粒细胞升高。诊断：诊断：主要靠临床表现临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理.特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（二）甲亢性心脏病（二）甲亢性心脏病 约占甲亢的10%-22%，随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢患者。表现为
12、心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。CongestiveheartfailureinducedinanotherwiseGravesyoungwoman(a),whichreceded(b),andreturnedtonormal(c),duringandaftertherapy.（二）甲亢性心脏病特点：（二）甲亢性心脏病特点： 心律失常： a.房颤最常见房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显 心脏扩大：心房和心室均可扩大； 心力衰竭 排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病； 经经抗甲状腺治疗控制病情
13、后，患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得抗甲状腺治疗控制病情后，患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得到缓解到缓解。特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型.（二）甲亢性心脏病：（二）甲亢性心脏病： 甲亢性心脏病的心力衰竭分类：甲亢性心脏病的心力衰竭分类： 心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭，多见于年轻甲亢患者，此类心衰不是由于心脏泵衰竭所致，称为高排出量性心衰，随着甲亢症状控制，心功能可恢复； 诱发和加重已有的或潜在缺血性心脏病发生的心力衰竭，多见于老年患者，此类心衰多由于心脏泵衰竭所致。特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型.特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（三）淡漠型甲亢（三）淡漠型甲
14、亢 多见于老年患者老年患者，表情淡漠表情淡漠，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显，消瘦、腹泻、房颤，易患甲亢心脏病。（四）（四）T3型甲亢型甲亢 主要是由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致，目前其发病机制尚不明确。多见于Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤、治疗中或治疗后复发期甲亢患者和缺碘区的甲亢患者。临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。实验室检查示TT4、FT4正正常，常，TT3、FT3升高，升高，TSH降低，甲状腺摄降低，甲状腺摄131I率正常或偏高，不受外源性率正常或偏高，不受外源性T3抑制抑制。
15、.特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（五）亚临床型甲亢（五）亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，排除下丘脑排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低所致的低TSH，实验室检查发现，实验室检查发现T3和和T4正常，正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状，即可诊断为亚临床型甲亢甲亢症状，即可诊断为亚临床型甲亢。该疾病可引起心血管疾病和骨质疏松。 每年约4-10%患者由亚临床甲亢发展到甲亢。（六）（六）妊娠期妊娠期甲亢甲亢 主要包括两种类型：妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GT
16、T），多见于妊娠前3个月，与hCG浓度增高有关，它的特点是没有突眼，甲状腺自身抗体阴性，严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐，体重下降5%以上；妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。.特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（七）胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿 亦属于自身免疫性病变。约5%Graves病患者伴发该症，以白种人居多。常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴有甲亢而单独存在。其好发于胫前下1/3区，亦可见于足背、趾、踝或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损大多为对称性，局部皮肤增厚、变粗，早期皮肤增厚，表皮薄、紧张、发亮、有时脱屑有大小不等棕色、红褐或暗紫色斑块状结节，边界清楚。后期皮
17、肤皮肤粗厚如橘皮样，皮损可融合，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似橡皮腿，毛孔粗，压之无凹陷切迹。.胫前粘液性水肿Acaseofseverepretibialmyxedemashowingthecoarsened,nodular,infiltrated,pigmentedlesionsonthelowerextremities.(a)Massiveinfiltrative,localizedmyxedemainafemalepatientwithGravesdiseaseandprogressiveexophthalmos.Thelesionshavebecomeconfluentoverthe
18、lowerextremities.(b)Inthesamepatient,localizedmyxedema,involvingthephalanges,isevident.胫前粘液性水肿.实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查 FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标诊断甲亢的首选指标，可直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均高于TT3和TT4； TSH：诊断甲亢最敏感的指标诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢患者甲亢患者TSH通常通常0.1mU/L，但垂体性甲亢患者则升高，但垂体性甲亢患者则升高； .实验室检查实
19、验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查 TT3、TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响，TT3、TT4； 雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响，TT3、TT4； .实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查 131I摄取率：摄取率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率），不做为常规检查，多用于鉴别不同病因的甲不做为常规检查，多用于鉴别不同病因的甲亢亢。 Graves甲亢 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 ；正常值
20、：正常值：3小时：小时：5-2524小时，小时，20-45甲亢者：甲亢者：3h25%24H45%且高峰前移。且高峰前移。.实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查 TRH兴奋试验：兴奋试验：可间接判断甲状腺功能状态及TRH-TSH-TH的调节关系。 正常健康志愿者静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。该试验主要用于鉴别甲亢，甲亢患者该试验主要用于鉴别甲亢，甲亢患者TSH不增高或无反应不增高或无
21、反应。 该试验的副作用小，对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验安全，但近年来由于TSAb、uTSH等检测方法的推广，TRH兴奋试验已渐少使用。 .实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查 T3抑制试验：抑制试验：主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高的病因是甲亢还是单纯甲状腺肿，亦可用于预测长期抗甲状腺药物治疗后患者病情复发可能性的参考。 正常人和单纯甲状腺肿患者摄131I率的下降50% 甲亢患者T3抑制试验不能被抑制，摄摄131I率的下降率的下降陆地食物，海产品中碘含量最高的是海带。 动物性食物碘含量是否高于植物性食物？ 动物性食物中碘含量最高的是肉类还是蛋奶呢？治疗治疗.治疗治
22、疗1、目前无理想的、针对病因的治疗方法、目前无理想的、针对病因的治疗方法2、考虑因素：年龄、甲状腺大小、是否初治等、考虑因素：年龄、甲状腺大小、是否初治等.治疗（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗： 适应症：适应症：病情轻 甲状腺轻中度肿大 青少年 （20岁以下），或孕妇，年迈体弱者 合并有严重肝肾疾病不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除术后复发而不宜131I治疗者 131I治疗前后辅助治疗 优点：优点：疗效较肯定 缺点：缺点：病程长，一般需1-2年甚至更长 不导致永久性甲减 停药后复发率较高 经济、方便、使用安全 存在原发性或继发性失效的可能 可伴发肝损害或粒细胞减少症 .治疗
23、（二）药物治疗（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗： 种类：种类： 硫脲类： 甲硫氧嘧啶 （methylthiouracil，MTU） 丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU） 咪唑类： 甲硫咪唑（methimazole，MM 他巴唑） 卡比马唑 （carbimazole，CMZ 甲亢平） 作用机制：作用机制： 抑制TH合成； 抑制甲状腺过氧化物酶活性，从而抑制碘化物生成活性碘，影响酪氨酸残基碘化； PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4T3 。.治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗：疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断不宜中断
24、，并定期随访 治疗方案：治疗方案： 初治期：初治期：MTU / PTU 300-450 mg /d MMI/ CMZ 30-40 mg / d 甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常 减量期：减量期：每2-4 周减量一次 每次MTU / PTU 减量50-100 mg 每次MMI / CMZ 减量5-10 mg 甲亢症状完全消失，体征明显好转 维持期：维持期：MTU / PTU 50-100 mg /d MMI / CMZ 5-10 mg /d (18个月).治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗不良反应不良反应： 粒细胞减少：粒细胞减少：一般不需要停药，减少抗甲状腺药物
25、剂量。若外周血白细胞3109/L或中性粒细胞25岁，中度甲亢患者； 对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗 后复发者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术或不愿手术者，或术后复发者； 某些高功能结节的甲亢患者； 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。 .治疗（三）放射性（三）放射性131I治疗治疗 禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女； 年龄25岁者； 严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核患者； 外周血白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L者； 重症浸润性突眼症； 甲亢危象者； 甲状腺不能摄碘者。 .治疗（三）放射性（三）放射性131I治疗治疗 剂量与疗程：剂量与疗
26、程： 根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。利用超声测量甲状腺的体积比较安全和精确。一般主张每克甲状腺组织一次给予131I 2.6-3.7MBq（70-100Ci）放射量。半年后半年后仍未缓解，可进行第二次放射性131I治疗，且治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。 病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，停药停药3-5天天，然后服131I。 .治疗（三）放射性（三）放射性131I治疗治疗 并发症：并发症： *甲减：甲减：可分为暂时和永久性，早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均需用TH替代治疗； *放射性甲状腺炎：放射性甲状
27、腺炎：见于治后7-l0d，个别可诱发危象，故在131I治疗前用抗甲状腺药物治疗； *加重突眼：加重突眼：目前看法不一，一些学者认为131I治疗甲亢会加重突眼，若131I治疗前先服用3个月左右糖皮质激素可防止突眼加重。 .治疗（四）手术治疗（四）手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达到70%以上，但可诱发多种并发症，有的病例可于术后多年复发或出现甲状腺功能减退。 适应症：适应症：中重度甲亢； 长期服药无效，不愿服药，或停药复发； 巨大甲状腺，有压迫症状； 胸骨后甲状腺肿并甲亢； 结节性甲状腺肿并甲亢。 .治疗（四）手术治疗（四）手术治疗 禁忌证：禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼者 合并较重心、
28、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者； 妊娠早期（1-3月）和晚期（6个月后） 轻症可用药物治疗者 术前准备：术前准备：术前必须用抗甲状腺药物治疗至症状控制，心率80次/分, T3、T4在正常范围内。术前7-10天加服复方碘溶液，每次3-5滴，每日3次，以减少术中出血。 .治疗（四）手术治疗（四）手术治疗 手术方式：手术方式：一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织 并发症：并发症：创口出血 呼吸道梗阻 感染 甲亢危象 喉上、喉返神经损伤 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能减退 突眼恶化.治疗（五）甲状腺危象的防治（五）甲状腺危象的防治 一
29、般治疗：一般治疗： 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml，高热者积极降温，必要时进行人工冬眠，有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂。尤其要注意积极防治感染和做好充分的术前准备，一旦发生危象立即抢救。 .治疗（五）甲状腺危象的防治：（五）甲状腺危象的防治： 抢救措施：抢救措施： *抑制抑制TH合成：首选合成：首选PTU，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h，待症状缓解后减至一般治疗剂量； *抑制抑制TH释放：释放：服用PTU后1-2小时加用复方碘溶液复方碘溶液首剂30-60
30、滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠0.5-1.0g加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴12-24h，病情好转可逐渐减量，一般使用3-7天停药。若碘过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分三次口服，连服数日； .治疗（五）甲状腺危象的防治：（五）甲状腺危象的防治： 抢救措施：抢救措施： *抑制组织抑制组织T4转换为转换为T3和（或）抑制和（或）抑制T3与细胞受体结合：与细胞受体结合：无哮喘或心功能不全患者每6-8小时予普奈洛尔普奈洛尔30-50 mg，而有哮喘、心功能不全者禁用；糖皮质激素，糖皮质激素，如氢化可的松100mg加入5%-10%葡萄糖盐水中静滴，每6-8小时一次，拮抗应激；
31、*降低血降低血TH浓度：浓度：上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低TH浓度； *对症支持治疗：对症支持治疗：如高热者予物理降温，但不宜予乙酰水杨酸制剂；*防止复发：防止复发：待危象控制后，根据病情选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生的可能。.治疗（六）（六）Graves眼病的防治：眼病的防治： 治疗目的：治疗目的：纠正甲状腺功能及下丘脑一垂体-甲状腺轴功能异常，改善和保护视力、减轻疼痛等不适，改善容颜。 一般治疗：一般治疗：夜间高枕卧位； 限制钠盐，少量使用利尿剂； 保护眼睛-戴有色眼镜； 眼药水滴眼减轻眼部局部刺激症状； 睡眼时可用眼罩或盐水纱布，使用抗生
32、素眼膏，防治结膜炎、角膜炎发生，复视者可戴单侧眼罩，若有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下眼睑，以保护角膜； .治疗（六）（六）Graves眼病的防治：眼病的防治： 免疫抑制剂：免疫抑制剂：泼尼松10-20mg/d或强的松 40-80mg/d，每日3次，病情好转后逐渐减量至维持量；重症患者予以甲泼尼龙0.5-1g加入生理盐水中静滴，隔日1次，连用2-3次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，病情好转后逐渐减量至维持量。对糖皮质激素不敏感或不能使用糖皮质激素治疗的患者，亦可酌情试用其他的免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素等； 严重突眼、暴露性角膜炎可予以严重突眼、暴露性角膜炎可予以球后外放射或眼眶减压术。球
33、后外放射或眼眶减压术。 .（七）怀孕甲亢患者的处理措施：（七）怀孕甲亢患者的处理措施： 甲亢患者病情未控制，建议不要怀孕或终止妊娠； 患者正在使用ATD治疗，血清FT3或TT3、FT4或TT4达到正常范围，停用 ATD或应用ATD最小剂量，可以怀孕； 服用ATD治疗甲亢的患者，最好停药半年后才考虑妊娠； 若患者妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠。治疗.治疗（八）妊娠期甲亢治疗：（八）妊娠期甲亢治疗：目的是使母亲达到轻微甲亢或甲功正常上限，预防胎儿甲亢或甲减的发生。 治疗方法：治疗方法：ATD首选PTU，剂量不宜过大，起始剂量为50-100mg，q8h，治疗初期每2-4周查甲功，以后延长至4-6周一
34、次，临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半，多数患者在3-8周甲功恢复正常，当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药。目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发，如果复发可以再次用ATD治疗 ； FT3、FT4观测，维持正常高值或略高； 不宜服ATD后哺乳（可从乳汁分泌），通常母亲哺乳完毕后服用ATD间隔3-4小时再进行下一次哺乳； 不宜用普萘洛尔（使子宫持续收缩引起胎儿发育不良、呼吸抑制、心动过缓等）； 妊娠期甲亢禁用131I治疗； 妊娠中期（4-6个月）可行甲状腺次全切除术。.治疗（九）胫前粘液性水肿治疗：（九）胫前粘液性水肿治疗： 轻症者不需
35、治疗； 重症者可用倍他米松软膏等局部外用，每晚一次，疗程一年左右，疗效较好，但停药后可复发。.目的要求v掌握掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类型病的临床表现包括特殊临床表现及类型v掌握掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点病的临床诊断和鉴别诊断要点v掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法v掌握甲亢危象的治疗原则掌握甲亢危象的治疗原则v熟悉熟悉Graves病的病因和发病机理病的病因和发病机理v熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗v了解手术治疗及放射性了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证治疗的适应证
36、.复习思考题vGraves病在心血管系统的常见体征及甲亢性心脏病的诊断标准病在心血管系统的常见体征及甲亢性心脏病的诊断标准v甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法v甲亢危象的治疗原则甲亢危象的治疗原则.病例分析患者，女，患者，女，20岁，学生。因岁，学生。因“怕热、多汗、心悸、消瘦怕热、多汗、心悸、消瘦2月余月余”而收入院。患者而收入院。患者2个月前无明显个月前无明显诱因开始出现怕热、多汗、多食、消瘦，诱因开始出现怕热、多汗、多食、消瘦，2个月来体重减轻约个月来体重减轻约10Kg，易怒、失眠、记忆力减退，伴，易怒、失眠、记忆力减退，伴心悸、胸闷，活动后明显，为进一
37、步诊治，来我院门诊，门诊以心悸、胸闷，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查心悸、消瘦原因待查”收入院。收入院。患者自发病以来，精神、睡眠差，大便次数增多，为不成形糊状便，小便正常，停经半年。既往史：患者自发病以来，精神、睡眠差，大便次数增多，为不成形糊状便，小便正常，停经半年。既往史：否认有肝炎、结核、心脏疾病病史。否认有肝炎、结核、心脏疾病病史。体检：体检：T：38.3，P130次次/min，R20次次/min，BP140/50mmHg，神清，精神差，皮肤巩膜轻，神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺度黄染
38、，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺度肿大，质软，度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心界不大，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心界不大，HR130次次/分，律齐，未闻及明显分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，肝肋下杂音，腹软，肝肋下2.0cm，质软，轻压痛，脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：，质软，轻压痛，脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：WBC3.5109/L，N50%，L50%，Hb80g/L，PLT120109/L；肝功能：；肝功能：GPT68U/L，TBIL65.2umol/L，DBIL35.8umol/L；大小便常规未
39、见异常；心电图：窦性心动过速；胸片：心肺未见异常。；大小便常规未见异常；心电图：窦性心动过速；胸片：心肺未见异常。思考题：思考题：1.请问该病例的诊断及鉴别诊断；请问该病例的诊断及鉴别诊断；2.请问应进一步行哪些辅助检查；请问应进一步行哪些辅助检查；3.请病例的治疗原则？请病例的治疗原则？.答案答案1.诊断：诊断：甲状腺功能亢进症并粒细胞减少、肝功能不良。 鉴别诊断：鉴别诊断：（1）心脏疾病：如心肌病、心脏瓣膜病、风心病、先心病等鉴别； （2）感染、消耗疾病：如结核、肿瘤等鉴别； （3）血液性疾病：如再障、白血病等鉴别； （4）肝脏疾病：如肝炎等鉴别； （5）腹泻应与慢性结肠炎鉴别； （6）神经症鉴别。2.进一步检查包括：进一步检查包括：血FT3、FT4、TSH、甲状腺ECT扫描，甲状腺穿刺检查。3.治疗原则包括：治疗原则包括：（1）一般性治疗：休息，补充热量和营养； （2）护肝、升白细胞治疗； （3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用，以PTU为首选； （4）受体阻滞剂使用。.83
