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1、动静脉内瘘与护理动静脉内瘘与护理1v动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路, 是血液是血液透析病人的透析病人的“生命线生命线”。v正确使用及护理内瘘正确使用及护理内瘘，能延长内瘘使用寿命，保能延长内瘘使用寿命，保证证透析透析的顺利进行，提高患者生存质量。的顺利进行，提高患者生存质量。2v1.内瘘的建立内瘘的建立v2.内瘘的使用及护理内瘘的使用及护理v3.内瘘的并发症及防治措施内瘘的并发症及防治措施3v1.内瘘的建立内瘘的建立v2.内瘘的使用及护理内瘘的使用及护理v3.内瘘的并发症及防治措施内瘘的并发症及防治措施4v血管通路的类型及选择：血管通路的类型及选择：自体内
2、瘘（自体内瘘（AVF）首选，其次为移植物血管通路）首选，其次为移植物血管通路（AVG），中心静脉导管（），中心静脉导管（CVC）尽量避免使用。）尽量避免使用。 CVC用于用于: 儿童、心功能不全、生存时间有限和确儿童、心功能不全、生存时间有限和确无条件建立内瘘的病人无条件建立内瘘的病人 。5头静脉头静脉桡动脉桡动脉6静脉与动脉吻合术式静脉与动脉吻合术式 A侧侧侧侧 B端侧端侧 C侧端侧端 D端端端端78 v动静脉侧端吻合的优点：动静脉侧端吻合的优点： 1.不影响动脉原有解剖结构不影响动脉原有解剖结构 2 .不会产生远端静脉高压不会产生远端静脉高压 3 .内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供
3、应内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应 4 .远端动脉窃血情况亦少见远端动脉窃血情况亦少见9移位后的贵要静脉与桡动脉端侧吻合101112131415v1.内瘘的建立内瘘的建立v2.内瘘的使用及护理内瘘的使用及护理v3.内瘘的并发症及防治措施内瘘的并发症及防治措施16内瘘保护注意事项：内瘘保护注意事项：禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；禁止内瘘侧侧卧位；不要将内瘘侧肢体放到身体下面或枕头下面；禁止内瘘侧侧卧位；不要将内瘘侧肢体放到身体下面或枕头下面；禁止在内瘘侧肢体测血压；禁止在内瘘侧肢体测血压；禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物；禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能
4、佩戴手表及饰物； 禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。直立时内瘘侧肢体可自禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上；垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上；不要长时间下垂。不要长时间下垂。17v内瘘术后内瘘术后23天换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布天换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布粘接成环状。手术后伤口粘接成环状。手术后伤口14天拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止天拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止做剧烈运动，
5、以防瘘口出血；防止伤口沾水。拆线后进行功能锻炼，做剧烈运动，以防瘘口出血；防止伤口沾水。拆线后进行功能锻炼，促成瘘成熟，如握力器。促成瘘成熟，如握力器。v内瘘侧肢体注意保暖。内瘘侧肢体注意保暖。v内瘘成熟需内瘘成熟需46周，静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，过早使周，静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，过早使用内瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命。用内瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命。v注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注意内瘘是否通畅。意内瘘是否通畅。18v内瘘成熟评估（内瘘成熟评估（6个个6）1
6、.提前建立的时间 6个月2.成熟时间 46周3.可供穿刺长度 6厘米，走行平滑4.深度 0.6厘米6.流量 600毫升/分钟19新瘘管初次使用注意事项新瘘管初次使用注意事项 1.新瘘管应由有经验护士进行穿刺 2.穿刺前仔细对瘘管进行审视 3.正确选择有效的穿刺点 4.认真仔细地进行穿刺 5.静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点20望21摸22听23消毒24v穿刺方法：穿刺方法：阶梯法阶梯法区域法区域法扣眼法扣眼法25v区域法：内瘘血管的小区域内反复穿刺，穿刺点相隔区域法：内瘘血管的小区域内反复穿刺，穿刺点相隔1CM，呈蜂窝状，易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等并发，呈蜂窝状，易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等
7、并发症。症。v阶梯法：穿刺点从距离瘘口阶梯法：穿刺点从距离瘘口3CM开始穿刺，每次穿刺点开始穿刺，每次穿刺点间隔间隔23CM，同向移动，到达一定高度后返回最初穿刺点，同向移动，到达一定高度后返回最初穿刺点，如此往返重复，此法虽然并发症较区域法少，但对内瘘血如此往返重复，此法虽然并发症较区域法少，但对内瘘血管长度要求高，具有限制性，一般适用于人工血管动静脉管长度要求高，具有限制性，一般适用于人工血管动静脉内瘘患者。内瘘患者。v扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深度，反复穿刺度，反复穿刺10次左右形成皮下隧道。扣眼形成前，每次次左右形
8、成皮下隧道。扣眼形成前，每次穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，然后采用钝针穿刺，可减少出血和痛苦。此法对血管长度然后采用钝针穿刺，可减少出血和痛苦。此法对血管长度要求不高，任何术式的动静脉瘘都可以选用，同时还可延要求不高，任何术式的动静脉瘘都可以选用，同时还可延长内瘘使用寿命，明显减少血管瘤、血管狭窄、血栓等并长内瘘使用寿命，明显减少血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症。发症。26三三点点固固定定法法穿穿刺刺27三三点点固固定定法法穿穿刺刺2829v严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染
9、和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。30v透析中穿刺点渗血处理方法：透析中穿刺点渗血处理方法：1.新眼穿刺法。2.纱线缠绕法：消毒纱布1块，胶布23条，先拆开原有固定穿刺针的胶布，擦净血迹，消毒针眼，然后从消毒纱布中抽出纱丝68根左右，用手捻成一股，将纱线从穿刺针后方(与皮肤接合处)绕过，在穿刺针前方交叉，再将纱线两头捻在一起拉紧，用23条胶布固定绳子在皮肤上即可。注意：用手捻纱绳时，手勿接触纱丝中间，防止污染，纱绳一定要拉紧，勿使纱绳下滑，并一定要压紧在穿刺针与皮肤的吻
10、合处，否则不能起到止血效果。3.棉签、棉球压迫止血法。4.改变针位法。5.止血药局部止血法。31内瘘使用初期止血方法内瘘使用初期止血方法1.透析结束后应由护士负责止血，内瘘拔针后压迫1020min2.以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜。3.为预防出血可在回血前5分钟，将冰袋置于动脉处，使血管收缩加快止血4.止血后嘱患者手臂抬高，减少静脉回流阻力，加快止血及预防发生皮下血肿3233两两点点按按压压34按压力度按压力度WRONGRIGHT35透后发生血肿、淤血等并发症的处理透后发生血肿、淤血等并发症的处理1.止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷2.嘱病人血透2
11、4小时后在血肿处涂擦海普林软膏等外用药，并可用热毛巾热敷消肿3.如血肿局部感染，可用碘酒精湿敷，必要时配合全身抗菌素治疗36v1.内瘘的建立内瘘的建立v2.内瘘的使用及护理内瘘的使用及护理v3.内瘘的并发症及防治措施内瘘的并发症及防治措施37v内瘘的常见并发症内瘘的常见并发症 1.内瘘血管狭窄 2.内瘘血栓形成 3.血管瘤形成 4.内瘘流量过大 5.血管径路感染 6.内瘘窃血综合症38v内瘘血管狭窄的诊断内瘘血管狭窄的诊断1.望诊：血管形状、走向、驱血实验2.触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张、搏动增强、近端可及震颤3.听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音，近端可闻及连续杂音4.症状：血流量18
12、0ml/min，静脉压150mmHg，或增高50 mmHg，因重复循环率增加透析效果下降10%。5.影象学检查39v内瘘血管狭窄的治疗内瘘血管狭窄的治疗v指症：血管狭窄程度50%或内径2.5mm，并有下列情况一项以上者。 血流下降并有血管瘤形成 静脉压上升。 重复循环率上升或BUN异常增高v经皮穿刺腔内血管成形术（ PTA ）：创伤小，可较好地保持血管的解剖完整性，可反复进行。推荐作为首选方法。v外科手术：PTA失败，PTA不适宜。40气气囊囊扩扩张张管管4142v内瘘血栓形成内瘘血栓形成v病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血
13、栓形成的常见原因。v自体内瘘：内瘘吻合口占75。v移植血管内瘘：静脉吻合口占85。43v治疗v病因治疗；狭窄处理v溶栓治疗：最好在24小时内进行，尿激酶、肝素；48小时内仍有希望；v取栓：导管取栓；v取栓+PTA：取栓后进行PTA；v外科手术：如上述措施失败，外科手术行再吻合或搭桥。4445464748v血管瘤形成的原因血管条件较差穿刺区域较窄 患者怕疼痛护士技术不熟练小区域内反复穿刺 破裂大出血血栓形成影响透析血液外渗，皮下血肿，血管壁损伤，弹性差，易膨出，形成血管瘤4950v血管瘤的预防及治疗血管瘤的预防及治疗v严格控制患者血压 v提高穿刺技术 ，避免区域穿刺v重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。 v观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于 厘米，可予手术切除。5152
