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1、LOGO慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease 讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗Page 2讲授目的和要求n掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点n熟悉慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制熟悉
2、慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制n了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施Page 3体静脉体静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺肺静脉肺静脉左心左心房房左心室左心室主动主动脉脉血液气体交换右心室右心房Page 4概 述 支气管病支气管病支气管病支气管病肺疾病肺疾病肺疾病肺疾病肺血管病肺血管病肺血管病肺血管病胸廓疾病胸廓疾病胸廓疾病胸廓疾病肺血管阻力肺血管阻力肺动脉压力肺动脉压力右心室肥厚右心室肥厚定义定义Page 5流行病学流行病学7070年代，年代，1
3、4y14y， 患病率患病率4.84.89090年代，年代，15y15y， 患病率患病率6.76.7年老者年青者年老者年青者吸烟人群不吸烟人群吸烟人群不吸烟人群哥抽的不哥抽的不是烟，是是烟，是命。命。Page 6北方南方（地域性）北方南方（地域性）流行病学流行病学农村城市农村城市肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差，治疗效果差严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康Page 7病因病因1. 支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：COPD（80%-90%）；）；Page 8病因病因2. 胸廓运动障碍性疾病；胸廓运动障碍性疾病；（1）胸廓或脊椎畸形）胸廓或脊椎畸形（2）神经
4、肌肉疾患）神经肌肉疾患肺功能受损肺功能受损Page 9病因病因3. 肺血管疾病：少见，栓塞、炎症等肺血管疾病：少见，栓塞、炎症等 肺血管收缩肺血管收缩 肺动脉压肺动脉压Page 10发病机制发病机制1. 肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）的发病机制）的发病机制 功能性因素功能性因素 解剖学因素解剖学因素 血黏度增加、血容量增多血黏度增加、血容量增多2. 心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭Page 11一. 功能性因素1.1. 缺氧（最重要因素）缺氧（最重要因素）2.2. 高碳酸血症高碳酸血症3.3. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收肺血管收缩、痉挛缩、痉挛肺动脉高压肺动脉高压Page 121.
5、缺氧性肺血管收缩（1）体液因素作用；）体液因素作用；细胞释放血管活性物质，缩血管物质增加细胞释放血管活性物质，缩血管物质增加（2）直接作用于血管平滑肌；）直接作用于血管平滑肌；细胞内细胞内Ca2+肌肉兴奋肌肉兴奋-收缩偶联效应增强收缩偶联效应增强（3）交感神经作用。）交感神经作用。交感神经兴奋交感神经兴奋肺血管肺血管受体受体 血管收缩血管收缩Page 13高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒H+血管对缺氧血管对缺氧的收缩敏感的收缩敏感性增强性增强肺动脉压升高肺动脉压升高2.其他功能性因素Page 14二.解剖学因素血管血管炎炎管壁增厚、管管壁增厚、管腔狭窄、纤维腔狭窄、纤维化、闭塞化、
6、闭塞血管阻血管阻力力a. 肺小动脉肺小动脉肺动脉肺动脉高压高压Normal small Normal small pulmonary arterypulmonary arteryProliferative pulmonary Proliferative pulmonary vascular diseasevascular diseasePage 15二.解剖学因素b. 肺毛细血管肺毛细血管肺气肿肺气肿肺泡内肺泡内压压肺泡毛细肺泡毛细血管受压血管受压管腔狭管腔狭窄、闭窄、闭塞塞肺泡壁肺泡壁破裂破裂毛细血管毛细血管网毁损网毁损肺循环肺循环阻力阻力70%Page 16二.解剖学因素c. 肺血管重塑肺
7、血管重塑缺氧缺氧肺血管肺血管收缩收缩管壁张管壁张力力肺内产生多肺内产生多种生长因子种生长因子平滑肌细胞、平滑肌细胞、弹力纤维、胶弹力纤维、胶原纤维增生原纤维增生肺血管管壁增厚、硬化，管腔狭窄肺血管管壁增厚、硬化，管腔狭窄Page 17二.解剖学因素d. 血栓形成血栓形成多发性肺微多发性肺微小动脉原位小动脉原位血栓血栓肺血管肺血管阻力阻力肺动脉肺动脉高压高压Page 18二.解剖学因素（总结）肺气肿慢性炎症血管炎肺泡内压肺泡壁破裂肺泡毛细血管受压毛细血管网毁损肺血管重塑管腔狭窄、闭塞肺血管阻力缺氧肺动脉高压多发肺小动脉栓塞Page 191. 缺氧缺氧刺激肾小管旁间质细胞刺激肾小管旁间质细胞epo
8、释释 放放RBC血黏度血黏度 缺氧缺氧醛固酮醛固酮水、钠潴留水、钠潴留血容量血容量 肾小动脉收缩肾小动脉收缩肾血流量肾血流量2.三.血黏度增加 血容量增多Page 20肺血管收缩肺血管收缩肺血管重构肺血管重构血黏度增高血黏度增高血容量增多血容量增多缺氧缺氧肺肺动动脉脉高高压压Page 21发病机制1. 肺动脉高压的发病机制肺动脉高压的发病机制2. 心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭Page 22心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加时，肺循环阻力增加时，右心发挥代偿而发生右心发挥代偿而发生右心室肥厚右心室肥厚。当肺动。当肺动脉压持续升高，超过脉压持续升高，超过右心室代偿能力，右右心室代偿能力，右心
9、排出量心排出量收缩末收缩末期残留血量期残留血量舒张舒张末压增高末压增高右心室扩右心室扩大和功能衰竭大和功能衰竭。Page 23 慢慢慢慢性性性性肺肺肺肺心心心心病病病病病病病病因因因因及及及及发发发发病病病病机机机机理理理理支支气气管管肺肺疾疾病病胸胸廓廓运运动动障障碍碍肺肺血血管管疾疾病病肺肺血血管管阻阻力力增增高高、肺肺动动脉脉高高压压1. 功能功能因素因素缺氧缺氧高碳酸血症高碳酸血症酸中毒酸中毒肺血管收缩肺血管收缩2. 解剖解剖因素因素a. 肺小动脉炎肺小动脉炎b. 肺毛细血管受压肺毛细血管受压 肺毛细血管网毁损肺毛细血管网毁损c. 肺血管重构肺血管重构d. 肺原位微小血栓肺原位微小血栓
10、3. 血黏度、血黏度、血容量增加血容量增加继发性继发性RBCRBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩水钠水钠潴留潴留心心脏脏病病变变缺氧：使心肌功能受损缺氧：使心肌功能受损感染、毒素感染、毒素酸碱失衡电解质紊乱致心律失常酸碱失衡电解质紊乱致心律失常Page 24临床表现肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）Page 25临床表现临床表现代偿期代偿期主要是慢阻肺的表现、右心肥厚的体征n慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰n活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退n肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动n
11、 可有可有P2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音Page 26临床表现临床表现失代偿期失代偿期n呼吸衰竭n心力衰竭n各种并发症的表现Page 27失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸困难：夜间明显紫绀：氧分压 ，二氧化碳潴留精神神经症状：警惕肺性脑病Page 28Page 29Page 30Page 31失代偿期失代偿期心力衰竭心力衰竭n主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现n劳力性呼吸困难n消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心等n皮肤水肿和浆膜腔积液n肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性n右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音Page 32Page 33Page
12、 34实验室和其他检查 n二图一片二图一片协助诊断（主要是发现肺动脉协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）高压、右心室肥厚、右心室扩大者） 包括：心电图、超声心动图和胸片包括：心电图、超声心动图和胸片n其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）治）、痰菌检查（用药）Page 35 心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查 n nn肺肺肺肺肺肺 型型型型型型 P P P P P P 波波波波波波 Page 36 心电图检查心电图检查 电轴右偏
13、电轴右偏电轴右偏电轴右偏Page 37电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波心电图心电图Page 38 超声检查超声检查 右室内径右室内径右室内径右室内径20mm20mm20mm20mm 右室流出道右室流出道右室流出道右室流出道30mm30mm30mm30mmPage 39右下肺动脉干扩张右下肺动脉干扩张 （a a），），其横径其横径 15mm 15mm横径与气管横径横径与气管横径之比值之比值1.071.07肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出(b)(b)或其高度或其高度3mm 3mm 右心室增大征右心室增大征(c)(c)胸片abcPage 40鉴别诊断风湿性关节炎、风湿
14、性关节炎、心肌炎病史，其心肌炎病史，其他瓣膜常有病变。他瓣膜常有病变。常有两病共存。冠常有两病共存。冠心病有典型的心绞心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史痛、心肌梗死病史或心电图表现，体或心电图表现，体检、胸片、心电图、检、胸片、心电图、UCG检查呈左心室检查呈左心室肥厚为主的征象。肥厚为主的征象。多为全心增大，无慢性呼吸道病史，多为全心增大，无慢性呼吸道病史，无肺动脉高压的无肺动脉高压的X线表现。线表现。Page 41急性加重期治疗积极控制感染：积极控制感染：1、经验性用药、经验性用药 常用的有青霉素类、喹诺酮类、头孢菌常用的有青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类，必须注意可能继发真菌素类
15、、氨基糖苷类，必须注意可能继发真菌感染。感染。2、参考痰培养及药敏试验选药。、参考痰培养及药敏试验选药。Page 42氧疗通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。Page 431利尿药利尿药电解质、痰黏电解质、痰黏电解质、痰黏电解质、痰黏2正性肌力药正性肌力药耐受低、效较耐受低、效较耐受低、效较耐受低、效较差、小剂量差、小剂量差、小剂量差、小剂量3血管扩张药血管扩张药顽固性心衰试用顽固性心衰试用顽固性心衰试用顽固性心衰试用控制心力衰竭Page 44其他治疗治疗治疗控制心控制心律失常律失常抗凝抗凝加强加强护理护理一般纠正感染、缺氧后，一般纠正感染、缺氧后，心律失常可自行消失，心律失常可自行消失，若持
16、续存在可酌情选药若持续存在可酌情选药。普通肝素、低普通肝素、低分子肝素分子肝素加强监护；加强监护；翻身、拍背排翻身、拍背排痰。痰。防止原位血栓形成防止原位血栓形成Page 45缓解期 原则上采用中西医结合综合治疗原则上采用中西医结合综合治疗措施，目的是增强患者的免疫功能，措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。并加强营养，以期增强呼期的发生。并加强营养，以期增强呼吸肌力，改善缺氧。吸肌力，改善缺氧。Page 46并发症n肺性脑病：首要死因。肺性脑病：首要死因。n酸碱失衡、电解质紊乱：加重呼衰、心衰、心律酸碱失衡、电解质紊乱：加重
17、呼衰、心衰、心律失常。失常。n心律失常：多为房早、阵发性室上速。可见猝死。心律失常：多为房早、阵发性室上速。可见猝死。n休克：少见，预后不良。休克：少见，预后不良。n消化道出血消化道出血n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血晚期并发症晚期并发症Page 47n慢性肺心病最常见的并发症是n A、肺性脑病 B、休克 C、上消化道出血 D、DIC E、心律失常n女性，58岁，肺心病史5年，急性加重2天来院，既往无高血压病史。头痛，恶心， 烦躁。BP160/92mmHg，心率100次。分，对此患者主要的治疗应是n A、降压药口服 B、安定静注 C、改善通气、氧疗 D、呼吸兴奋剂的使用 E、甘露醇静脉滴入n
18、女性，52岁，因肺心病急性加重住院。查体双瞳孔不等大，对光反射迟钝，病人呈昏 迷状态。对此患者除综合治疗外，目前应投给的主要药物是n A、双氢克尿塞 B、安替舒通 C、氨苯蝶啶 D、醋唑磺胺 E、甘露醇 Page 48n男性，67岁，原有肺心病，受凉后加重，咳脓性痰，伴发热，烦躁，呼吸困难，入院前4小时神志模糊，嗜睡。查体：明显发绀，昏迷，BP100/60mmHg，无病理反射，可能的并 发症是n A、休克 B、肺性脑病 C、弥散性血管内凝血 D、脑血管意外 E、消化道出血 慢性肺心病右心衰竭，为降低肺动脉压，减轻右心负荷，下列治疗中应选用 A、地高辛 B、速尿 C、改善通气，吸氧 D、异丙肾上
19、腺素吸入 E、可拉明静滴Page 49n患者，女性，患者，女性，6060岁。岁。2020年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1 1周来出现少尿伴双下肢水肿，周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。体格检查：体格检查：T T：37.937.9，P P：120120次次/min/min，R R：2424次次/min/min，BPBP：15.0/10.0kPa15.0/10.0kPa（112/
20、75mmHg112/75mmHg） 神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120120次次/min/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下。腹软，肝脏于右锁骨中
21、线肋缘下3.0cm3.0cm，剑突下，剑突下4.0cm4.0cm，双下肢水，双下肢水肿。肿。 辅助检查：辅助检查： 1. 1. 心电图显示：窦性心律，肺型心电图显示：窦性心律，肺型P P波，电轴右偏波，电轴右偏+120+120。，重度顺钟向转位，。，重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mVRV1+SV51.05mV；2. 2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径15mm15mm；肺动脉段明显突出，其高度；肺动脉段明显突出，其高度7mm7mm；右心室增大征。；右心室增大征。Page 50n问题：n1.该患者的诊断是什么？诊断依据？n 2.该患者的治疗原则是什么？Page 51.
