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1、疾病预防控制中心流行病学项目办公室应用流行病学之案例分析高疫苗免疫接种人群的麻疹流行(Ficticia 麻疹)教学版学习目的通过本案例的学习，学员应掌握：探讨疫苗免疫接种率的估算方法；描述便利抽样与概率抽样的不同点；描述世界卫生组织扩大免疫规划调查使用的抽样方法；计算和解释疫苗效果，描述不同病例定义对此次调查结果的影响。本案例由 Robert Chen 和Bernard Moriniere在1991 年撰写。由 Omer G. Pasi为中国奥林匹克免疫规划课程进行调整。美国疾病预防控制中心全球免疫部。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第
2、 1 页，共 25 页第一部分疫苗接种率Ficticia是位于非洲中东部一个人口密集的小国见图1，全国共划分为24 个卫生区。1981 年 Ficticia加入世界卫生组织扩大免疫规划(Expanded Programme on Immunization, EPI) 成为 EPI 的一部分，对923 月龄的儿童进行疫苗接种、抵御疹。在1985 到 1988 年期间，作为提高儿童存活率行动的一部分，在联合国儿童基金会和其他捐助者的帮助下，大量的资源如疫苗、注射器、冰箱、运输工具、燃料被投入到Ficticia的扩大免疫规划中。图 1 Ficticia地理位置在 1988 年底， Ficticia评
3、估的疫苗免疫接种率到达历史最高水平。与此同时,位于 Ficticia东北部的DoltWell卫生区报告麻疹诊断病例却戏剧性的大量增加见图2。病例增加令计划免疫规划中心全体感到奇怪并引起自EPI 项目在 DoltWell卫生区实施以来的高度关注。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 25 页问题1：通常什么因素能够解释一种疾病的报告病例数突然大幅度增加？在本例中哪些因素可能是其原因？参考答案：通常导致病例数突然大幅度增加的因素包括： 1. 诊断意识的提高：可能公众更多寻求医疗服务；可能医生增加诊断；可能实验室使用合适的检测或使用
4、新的检测方法。 2. 改进报告系统：报告的疾病构成升高。 3. 分母的突然增加。 4. 监测系统的改变。 5. 卫生保健系统的改变新的医生或新设的门诊。 6. 改变病例定义。 7. 实验室错误。 8. 诊断错误。 9. 真实的爆发流行。报告病例数的增加明显地反映了一起真实的麻疹流行。鉴于此次流行，一些官员开始质疑大量资源投入到EPI是否是英明的举措。图 2 1986-1988年 DoltWell 卫生区麻疹病例报告病例数月/ 年精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 25 页问题 2：此次流行可能的解释或假设是什么？为探究这些假
5、设必须收集哪些信息？参考答案：此次流行可能的解释：1.低的疫苗接种率包括被掩盖的低接种率。2.疫苗本身的问题。3.疫苗贮存和处理的问题4.疫苗管理的问题5.受种者的问题，例如受种者太小不能产生较好的免疫反应6卫生机构的变化，如卫生机构变得更有效以前从来没有报告麻疹病例需要收集的信息：1.麻疹疫苗免疫接种率资料。2.疫苗批号、储存和处理过程的信息3疫苗效力数据资料。4.描述发病和死亡时间趋势的麻疹监测资料。5.常用于收集资料的方法学，潜在的偏倚，是否有有效的、独立的资料来源来证实或反驳假设。在本例这样的事件中，无法获得较好的常规监测资料和记录保存，这两项内容看起来不令人满意。EPI 中心工作人员
6、承担的首要任务是清楚地估算Ficticia整个国家和DoltWell卫生区的疫苗接种率。问题 3：如何估算麻疹疫苗的接种率？参考答案：通常有两种方法：使用量法使用现有资料和调查法1.使用量法：使用现有的资料估算疫苗接种率分子是给予目标人群疫苗的剂量总数，分母是估算的目标人群大小。2.调查法：实施现场调查估算疫苗接种率。3.其它：登记表、账单或票据、在入学时进行回忆性调查美国的方法。一种估算疫苗接种率的方法通常被称为“使用量法”(administrative method)，这种方法依靠从项目管理者容易得到、可用的数据资料进行估算。基本上，接种率作为一个构成比来计算，分子是给予目标人群疫苗的剂量
7、总数，分母是估算的目标人群大小；12 23 月龄幼儿精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 25 页童麻疹疫苗接种率能被估算为12 23 月龄儿童疫苗接种的剂量数除以12 23 月龄儿童数。12 23 月龄儿童数量可通过目前依然健在的儿童数量来估算，即前一年的活产婴儿总数减去1 岁之前死亡的婴儿总数。存活婴儿数 SI=活产婴儿数 LB 死亡婴儿数 ID 表-1 Ficticia存活婴儿数出生年份人口总数活产婴儿数人口总数 4.8% 死亡婴儿数活产婴儿数 10.5% 存活婴儿数1983 4,400,000 211,200 22,1
8、76 189,024 1985 4,700,000 225,600 23,688 201,912 1987 4,900,00 表-2 DoltWell卫生区存活婴儿数出生年份人口总数活产婴儿数人口总数 4.8% 死亡婴儿数活产婴儿数 10.5% 存活婴儿数1983 287,000 1987 322,000 问题 4：假定粗出生率为4.8% ，婴儿死亡率为10.5% ，分别计算Ficticia1987年出生的存活满 1 岁的婴儿总数和DoltWell卫生区1983年、 1987年出生的存活婴儿数。1983年、1987 年 Ficticia存活婴儿数已给出参考答案：表-1 Ficticia存活婴儿
9、数出生年份人口总数活产婴儿数人口总数 4.8% 死亡婴儿数活产婴儿数 10.5% 存活婴儿数1983 4,400,000 211,200 22,176 189,024 1985 4,700,000 225,600 23,688 201,912 1987 4,900,00 235,200 24,696 210,504 表-2 DoltWell卫生区存活婴儿数出生年份人口总数活产婴儿数人口总数 4.8% 死亡婴儿数活产婴儿数 10.5% 存活婴儿数1983 287,000 13,776 1,446 12,330 1987 322,000 15,456 1,623 13,833 精选学习资料 - -
10、 - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 25 页Ficticia所有卫生中心每月均报告011 月龄和 12 23 月龄 2 个年龄组婴幼儿疫苗的使用数量。该国计划免疫规定麻疹疫苗的接种年龄是923 月龄，故报告中011 月龄组的接种疫苗数量被认为是911 月龄婴儿的接种数量。严格地说，某年Y 年 24 月龄以内的婴幼儿接种的疫苗数是该年Y 年 12 23 个月龄婴幼儿接种数加上前一年Y-1 911 个月龄婴儿接种数之和。因此，Y 年满 24 月龄婴幼儿的疫苗免疫接种率计算如下：）出生的存活婴儿总数前一年（月龄婴儿接种疫苗数量）前一年（月龄儿童接种疫
11、苗数量年111912312yyy表-3. Ficticia麻疹疫苗免疫接种率年份12 23 个月龄 Y+9 11个月龄 Y-1 接种数量存活婴儿数出生年份 Y-1 疫苗接种率 %1984 90,020 189,024 48 1986 110,436 201,912 55 1988 138,140 210,504 表 -4. DoltWell卫生区麻疹疫苗免疫接种率年份12 23 个月龄 Y+9 11个月龄 Y-1 接种数量存活婴儿数出生年份 Y-1 疫苗接种率 %1984 5,430 12,330 1988 9,450 13,833 问题 5：估算 1988 年 Ficticia麻疹疫苗免疫接
12、种率和1984 年、 1988 年 DoltWell卫生区的麻疹疫苗免疫接种率。参考答案：表-3. Ficticia麻疹疫苗免疫接种率年份1223 个月龄 Y+9 11个月龄 Y-1 接种数量存活婴儿数出生年份 Y-1 疫苗接种率%1984 90,020 189,024 48 1986 110,436 201,912 55 1988 138,140 210,504 66 表-4. DoltWell卫生区麻疹疫苗免疫接种率年份1223 个月龄 Y+9 11个月龄 Y-1 接种数量存活婴儿数出生年份 Y-1 疫苗接种率%精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - -
13、 - - -第 6 页，共 25 页1984 5,430 12,330 44 1988 9,450 13,833 68 讨论点：自大部分婴儿死亡发生在麻疹疫苗免疫接种年龄之前，存活婴儿的数量通常被麻疹疫苗免疫接种项目用于近似的目标人群。如果911月龄婴儿头一年与第二年使用的疫苗剂量近似相等，或如果没有可用的年龄资料，则疫苗免疫接种率被近似估算为：无论公式如何使用，很重要的一方面在考虑时间趋势时使用相同的方法。图 3 表示 Ficticia和 DoltWell卫生区在1980 1988 年期间用“使用量法”估算麻疹疫苗免疫接种率。注意：DoltWell于 1981年通过强化免疫对923 个月龄的
14、儿童实行麻疹疫苗接种，使得1982年 2 岁儿童接种率到达一个高峰。从1981年起， DoltWell卫生区疫苗接种率超过全国平均水平；另外自1986年加快扩大免疫规划步伐后，疫苗接种率平均至少提高了 20% 。图 3 19801988年 Ficticia 及 DoltWell2 岁龄儿童麻疹疫苗免疫接种率接种率DoltWell Ficticia 年份精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 25 页问题 6：“使用量法”估算疫苗免疫接种率有何优缺点？参考答案：“使用量法”估算疫苗免疫接种率的优点：1.如有可靠的分子和分母，可有相
15、当的精确度，。 2. 可直接利用资料。 3. 使疫苗接种人员能够监测他们每月的任务及当地的接种水平。 4. 廉价。 5. 不打断其它工作或活动。“使用量法”估算疫苗免疫接种率的缺点：1.需要一些基本算数。 2. 人群的分母通常不够精确，尤其是在局部地区水平。3.分子的问题：目标年龄改变，或与 12 23 月龄相比， 911 月龄间的百分构成发生变化，或针对不同年龄组的大规模接种运动，或报告使用量不完整、不准确，不能提供未接种对象的信息可用于确定干预目标的人群特征。第二种估算疫苗免疫接种率的方法是通过实施儿童抽样的现场调查来确定疫苗接种的情况。在 1984 年，使用便利抽样调查估算的疫苗接种率为
16、73% 。问题7：什么是便利抽样？这种背景下，你建议采用何种其他类型的抽样策略进行疫苗免疫接种率调查？参考答案：1.便利抽样：样本容易获取，例如，抽取一家小店的购物者或到医院门诊就诊的人，抽样很可能是有偏倚的，对一般人群没有代表性。优点：迅速，容易定义目标人群例如卫生中心，市场，村庄等缺点：不准确。因为对调查组是方便的，顾容易形成较高接种率的偏倚，可能意味着所的调查的是容易获得保健服务的人群。其它非概率抽样方法包括“判断抽样”和“配额抽样”。2.概率抽样：抽样计划人群中的每一个单位都有一个已知但不为0 的概率被抽中到样本中样本用随机选择的方法选出，选择的概率通常用来对样本的评估。概率抽样的类型
17、包括：1单纯随机抽样，例如使用随机数字。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 25 页2系统抽样，例如从名单表中每第X 个人抽 1 人。3分层抽样同一层内的人群特征相似，不同分层的人群特征不同：每一层的等额分配、比例分配对均数及构成比自加权、最正确分配根据分层数量大小、变异程度、成本按比例分配。4整群抽样群内的个体是变化的，但群之间应是相似的：通过单纯随机抽样、分层、PPS按规模成比例概率抽样或PPES按估计规模成比例概率抽样选择群。群内通常采用单纯随机抽样，有时采用系统抽样。5多阶段抽样。讨论点： WHO-EPI 30 cl
18、usters 7 surveys世界卫生组织扩大免疫规划30 整群7抽样调查：WHO-EPI使用一种整群抽样技术。第一阶段抽样包括选择30个村庄或30个村庄的1/4 ，每个村庄按其大小成比例地有一个的被选中的概率；在选中的每个群内，起始点被随机确定。从那里开始，所有连续的住户必须被访问，直至7 名 1223 月龄的儿童被找到为止。 10% 之内。2.可信度水平为95% ，意味着20 次调查结果中有19 次将会在规定的准确水平即10% 内。3.此项技术允许你将整个调查结果做出相应结论，但不允许比较整个调查内部不同群或单位之间的不同。4.优点：标准化，简单合理。此技术在没有其他资料可利用时非常有用
19、，尤其是当“使用量法”分母资料缺乏时，有助于证实“使用量法”。5.缺点：费用高，地点分散；要求使用交通工具和燃料到遥远的村庄进行抽样调查，通常EPI 工作人员需从日常工作中抽身参与到调查中通常为期2 周；要求第一步列出乡村及其人口数作为抽样框架列出过时的名单也没关系，关键在于使用有关村庄的人口确定选取比例的大小，不能提供当地水平的信息。EPI 首选的方法是WHO-EPI的 2 阶段 30 组群的调查方法。第一阶段抽取30 个村庄或其四分之一；每个村庄均有一个被选中的概率，与其人口数的大小成比例。第二阶段是在每个选定的村庄随机抽取第一户进行访问，由此户开始按规定的路线依次寻访调查12 23 个月
20、龄的婴幼儿，直至找到7 名婴幼儿为止。用210 名孩子的样本量估算得到的疫苗接种率与实际值相差在 10% 内。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 25 页表 5 介绍用接种率调查法得到的1984年 DoltWell和 1986年 Ficticia的疫苗接种率，同时也给出“使用量法”估算的同期疫苗接种率。表 5. 12 23 个月龄婴幼儿的麻疹疫苗免疫接种率地点调查年份接种率调查法使用量法Ficticia 1986 57% WHO-EPI30组群55% DoltWell 1984 73% 便利抽样44% 问题 8：比较“使用量
21、法”表5和接种率调查法得到的免疫接种率。参考答案：不同疫苗免疫接种率调查方法比较显示：在DoltWell卫生区使用便利抽样调查结果高于“使用量法”；相反，WHO-EPI提供的30整群抽样方法接近“使用量法”，提示后者较好地代表真实的疫苗接种率。除了估算疫苗接种率外，研究人员还对Ficticia广阔地区特别是DoltWell发生的麻疹事件的描述性流行病学感兴趣。问题 9：什么信息来源可用于描述DoltWell和 Ficticia发生的麻疹事件？参考答案：发病率：来源于病例报告，门诊或住院资料等。死亡率：死亡证明，死因报告等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - -
22、- - - - -第 10 页，共 25 页第二部分疾病监测Ficticia的月流行病学简报始于1980 年，全国估计有90% 的卫生机构每月报告一次麻疹和其它 27 种疾病的病例数和死亡数。图4 与图 5 是根据 EPI 办公室提供的数据总结出1980到 1988 年期间麻疹的发病率和死亡率，以及通过同一监测系统报告的水痘发病率。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 25 页图 4 1980-1988年 DoltWell麻疹和水痘发病率病例 /1000 麻疹死亡 /1000 年份麻疹病例麻疹死亡水痘病例图 4 198019
23、88年 DoltWell 麻疹和水痘发病率精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 25 页图 5 1980-1988年 Ficticia麻疹和水痘发病近期在 8 个主要省医院完成的一项研究提供了因麻疹住院和死亡的补充资料，概括为图6。病例 /1000 图 5 19801988年 Ficticia 麻疹和水痘的发病率麻疹死亡 /1000 年份麻疹病例麻疹死亡水痘病例精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 25 页问题 10 ：描述和解释Ficticia麻疹发病率
24、和死亡率的趋势。参考答案：Ficticia ：从 1980 1988 年，甚至把1988 年的爆发也列入统计，麻疹的发病率和死亡率已经下降了接近1/2 分别从 12.1/1000到 6.21/1000和从 0.18/1000到 0.08/1000，大致可以推断25 个月或每30 个月有一个交互的流行高峰在1981 年 1 月， 1983 年 2 月，1986 年 1 月和 1988 年 12 月。DoltWell：从 1980 年至 1987 年，在 1988 年麻疹下降下降到0.03/1000， 1988 年流行是自1980 年来第一次流行，估计其交互流行周期为8 年小流行发生在1983 和
25、 1986年。无可利用的1980 年之前的数据进行比较，但是较长时间的交互式流行常发生在发展中国家。这可能反映了DoltWell卫生区较高的疫苗接种率，尤其是1981 年成功的大规模强化免疫。麻疹住院治疗趋向严重的疾病和较好的卫生服务。但通常，他们的趋势能反应全面的麻疹发病情况。他们同时显示了发病率和死亡率的下降，因此他们可作为日常监测资料的独立来源。注意水痘与麻疹相比较：水痘是另一个高感染的容易被基层卫生工作者诊断的疾病。因未进行水痘的广泛干预，随着时间的流逝，水痘的真实发病率相当稳定。一个准确的监测系统能够稳定地反映这种情形。在Ficticia 和DoltWell确实能看到水痘稳定的发病。
26、因此可断定一点，通过日常监测观察到的麻疹发病率和死亡率下降可能是真实的而不是简单的少报。图 6 19801988年 Ficticia8 个省医院报告的059 月龄麻疹病例与死亡病例数死亡数年份病例死亡精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 25 页如果你仔细的观察图4，你将注意每两年麻疹就有一个发病高峰。图7 描述了一农村地区使用麻疹疫苗接种前较理想的麻疹流行周期。问题 11 ：为什么某些传染性疾病如麻疹有规则的流行周期？参考答案：流行周期起因于新生儿因其携带的母传抗体逐渐消失而变得易感及外来移民等易感人群的持续性增加。这些新
27、易感者的积累直到到达爆发的“临界数量”在数学模型术语学中，当“净传染率”超过1，即平均一名被传染者传染了至少一位易感者。在疾病爆发后，大部分易感者变成免疫者。随后新生儿慢慢地补充、聚集为易感人群，直至到达“临界数量”和重复其循环。当“净传染率”降到1，流行就平息了。注意此现象发生在每个易感者被感染之前，其基本原理是“群体免疫屏障”，残存的易感者被“保护”起来而非他们获得免疫力，而是社区本身已获得足够的免疫力来抵御疾病的继续传播也就是说没有足够的易感者来维持疾病的传播。“传染率”改变由疾病而定天花非常低，而麻疹非常高。“传染率”低的疾病容易被消灭。麻疹流行自然的平衡可以通过以下两种情形被打乱：易
28、感者的引入率；易感者与感染者的接触率。疫苗免疫接种可以使易感者转变为免疫者，因而减慢了易感者的积累。然而对于高传染性疾病如麻疹，当易感者积累到达“临界数量”时流行依然会发生。易感者积累的延迟使交互流行周期出现时间延长。在城市环境中，人与人的接触率非常高，易感者不能积累到与农村地区相同的程度，因而通常观察不到延长的交互流行周期，除非疫苗免疫接种率到达非常高的水平。图 7 某农村地区在开展麻疹免疫接种前后麻疹流行周期变化病例开始接种疫苗蜜月期时间年精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 25 页第三部分疫苗效力在 1988 年麻疹
29、爆发期间，家长和卫生工作人员都注意到，许多麻疹病例发生在已接种过麻疹疫苗的孩子当中。当检查DoltWell卫生区人群麻疹疫苗接种的监测资料可利用1985年以来的记录后，证实了这种疑心。表 6 DoltWell卫生区麻疹病人的疫苗接种情况年 份麻疹发病人数病人中接种疫苗的比例人群疫苗接种率%1984 338 N/A 45 1985 468 7% 48 1986 1,791 14% 71 1987 1,084 30% 76 1988 4,867 28% 70 问题 12 ：从与疫苗效力问题相关的数据中你能得出疫苗效率存在问题的结论么？参考答案：不能。曾经接种疫苗的人患麻疹的比例增加，即可归因于疫苗
30、效力低；也可由于正常的疫苗效力与逐渐增加的疫苗免疫接种率结合。需要进行疫苗效力的研究来确定哪个是其影响因素。任何疫苗都不可能有100% 的效力，有些人接种了疫苗后发生了麻疹。病例中疫苗接种者的百分率直接与人群中的疫苗接种的百分率也就是疫苗免疫接种率有关。详见问题13 。表 7 给出三个不同的疫苗接种率数值让你计算病例中疫苗接种百分比。表 7 假设人群的疫苗接种率分别为0% 、 20% 、60% 、和 100%精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 25 页a.总人数100 100 100 100 b.疫苗效力 VE90% 90
31、% 90% 90% c.人群疫苗接种率PPV0% 20% 60% 100% d.接种人数 (ac) 20 e.没有接种而得病的人数(a-d) 80 f.得到疫苗保护的人数(d b) 18 g.接种后发病人数(d-f) 2 (e+g) 82 i.病例中接种的百分比PCV (g/h) 2.4% 问题 13 ：完成表 7。假设一个 100 人的群体，疫苗效力为90% ，一种疾病侵袭全部易感者所有未接种疫苗者均发病，按表7给出的例子计算结果。参考答案：表 7 假设人群的疫苗接种率分别为0% 、20% 、60% 、和 100%a.总人数100 100 100 100 b.疫苗效力 VE90% 90% 9
32、0% 90% c.人群疫苗接种率PPV0% 20% 60% 100% d.接种人数 (a c) 0 20 60 100 e.没有接种而得病的人数(a-d) 100 80 40 0 f.得到疫苗保护的人数(db) 0 18 54 90 g.接种后发病人数(d-f) 0 2 6 10 (e+g) 100 82 46 10 i.病例中接种疫苗的百分率PCV (g/h) 0% 2.4% 13% 100% 问题 14 ：从疫苗接种率与病例中疫苗接种人数之间的关系你能得出什么结论？参考答案：注意到显然荒唐的的结果较高的疫苗接种率导致较高病例中接种疫苗的比例。实际上，如果100% 的儿童已经接种疫苗，所有的
33、病例均出现在被接种疫苗的儿童中，尽管这些儿童数量很少。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 25 页一种疫苗预防疾病的能力取决于它的效力和是否恰当地接种于对疫苗有反应能力的个体。在现场条件下疫苗接种成功与否可通过测定其对疾病的保护程度进行评价，当在接种人群中发现病例而疑心疫苗效力的时候，这种方法可能非常有用。在计算疫苗效力时，可先计算出接种人群发病率罹患率和未接种人群发病率，然后由接种人群比未接种人群降低的发病率得出疫苗效力。接种人群发病率降低的程度越大，疫苗效力越高，基本公式如下：)1()(1)(RRARUARVARUAR
34、VARUVEVE= 疫苗效力 ARU= 未接种人群发病率 ARV= 接种人群发病率 RR= 相对危险度为检查疫苗效力，1989 年 1 月在 DoltWell在 5 个流行最严重的地区对所有0-5 岁孩子的家庭开展了挨门逐户的普查。经过训练的调查人员记录每个孩子的出生日期，麻疹疫苗的接种日期，患病程度通过母亲的评价和是否仍存活。调查中只承认具有疫苗接种卡证明的免疫。用另外的调查问卷了解每名麻疹患者的症状。这次普查的结果如下表- 。表 8.1. 普查中所有孩子母亲报告的麻疹病例，没有疫苗接种卡的孩子视为未接种者患病人数未患病人数合计接种人数109 843 952 未接种人数182 607 789
35、 总数291 1,450 1,741 ARU=182/789=23.1% ARV=109/952=11.4% VE=182/789 109/952/(182/789)=50.4% 表 未接种的孩子仅限于那些有接种卡但卡上没有麻疹接种记录接种情况患病人数未患病人数合计接种人数109 843 952 未接种人数121 309 430 总数230 1,152 1,382 ARU= ARV= VE= 表 标准同表，麻疹病例指具有发烧、出疹以及咳嗽或卡它性鼻炎或出血性结膜炎症状者患病人数未患病人数合计接种人数49 843 892 未接种人数59 309 368 总数108 1,152 1,260 精选学
36、习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 25 页ARU= ARV= VE= 表 8.4 标准同表8.2 和 8.3, 本表仅包括 9 月龄的儿童患病人数未患病人数合计接种人数48 840 888 未接种人数44 116 160 总数92 956 1,048 ARU= ARV= VE= 问题 15 ：利用上面提供的公式，计算表的疫苗效力表的结果已给出，讨论结果不同的原因。参考答案：教师注意：在答复此问题之前，先复习表8.1- 为什么相互之间有差异。表 8.1- 所有儿童；宽泛的病例定义母亲报告和暴露定义表 8.2- 所有儿童；宽泛的病
37、例定义和严谨的暴露定义表 8.3- 所有儿童；严谨的病例定义和暴露定义表 8.4- 儿童大于等于9 个月龄；严谨的病例定义和暴露定义表 8.2 未接种的儿童仅限于那些有接种卡但卡上没有麻疹接种记录患病人数未患病人数合计接种人数109 843 952 未接种人数121 309 430 总数230 1,152 1,382 ARU=121/430=28.1% ARV=109/952=11.5% VE=(121/430-109/952)/(121/430)=59.3%表 8.3 标准同表，麻疹病例指具有发烧、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者患病人数未患病人数合计接种人数49 843 892
38、未接种人数59 309 368 总数108 1,152 1,260 ARU=59/368=16.0% ARV=49/895=5.5% VE=(59/368-49/895)/(59/368)=65.7%精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 25 页表 8.4 标准同表和 , 本表仅包括 9 月龄的儿童患病人数未患病人数合计接种人数48 840 888 未接种人数44 116 160 总数92 956 1,048 ARU=44/160=27.5% ARV=48/888=5.4% VE=(44/160-48/888)/(44/16
39、0)=80.3%疫苗效力主要依赖于疫苗和疾病情况的正确分类。表 8.1 与表 8.2 比较，显示有关疫苗接种情况错误分类对疫苗效力产生的影响。回想访问者记录有接种卡文件的疫苗接种。根据这种方法收集数据，即使已经接种疫苗的儿童但因丧失接种卡而被作为“未接种”者被统计表8.1 ，这将错误地增加未接种疫苗者的数量，导致未接种疫苗者中不真实的、偏低的疾病罹患率23% 代替了 28% ，以及降低了疫苗效力50% 代替 59% 。在表8.2 ，有接种卡但卡上没有麻疹接种记录的儿童被作为未接种者统计表 8.2 与表 8.3 比较，显示麻疹疾病状况错误分类对疫苗效力产生的影响。在表8.1 与表8.2 中，访问
40、者认可母亲在麻疹流行期间给自己孩子做出的诊断，没有经过实验室诊断，因而有些孩子确实是患了麻疹而另一些因其它发热性疾病被母亲误诊为麻疹。因为麻疹疫苗不能指望保抵御非麻疹疾病，这导致错误地高估了麻疹疫苗接种者和未接种者的罹患率。这种情形更多地出现在接种者中，最终导致错误地低估疫苗效力59% 代替了 66% 。表 8.3 与表 8.4 比较，显示麻疹易感状态错误分类对疫苗效力的影响。婴幼儿在出生后的6-12 个月内通常能抵御麻疹，这归于经胎盘获得的母传抗体。随着母传抗体逐渐消逝，婴幼儿开始对麻疹易感，然而残存的母传抗体也干扰麻疹疫苗的血清学转化与免疫效力，这就是为什么将麻疹疫苗接种推迟到9 月龄接种
41、的原因。麻疹疫苗的效力主要依赖于年龄，在9 月龄时执行疫苗的效力通常在80% 85% ，而在 15 个月龄时执行通常可达95% 98% 。与表 8.3 相比较，表8.4 仅包含 9 59 月龄的婴幼儿，而不包括：a在未接种疫苗者中，小于9 月龄未接种疫苗的儿童错误的低估了罹患率，因为他们中的大多数仍有母传的保护性抗体； b在接种疫苗者中，小于9 月龄接种疫苗的婴儿错误地提升了罹患率，因为在这样的年龄组中接种麻疹疫苗是无效的。两个因素结合，导致错误的低估了疫苗的效力66% 代替88% 。因而可推断： aDoltWell管理目标年龄人群接种疫苗的效力在期望界限之内；b曾接种疫苗免疫病例比例的增加主
42、要归因于正常的疫苗效力和渐增的接种率而不是拙劣的疫苗效力。讨论点：一些作者对vaccine efficacy 和 vaccine effectiveness进行区别； efficacy通常指由对照的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 25 页前瞻性试验来估计效率，而effectiveness指通过观察性研究获得的，如本例。实际上，这个区别经常被忽略。问题 16 ：定义疫苗效率。参考答案：疫苗效力即中文教科书中所载的“疫苗保护率”，即对照组的发病率减去接种组的发病率再除以对照组的发病率乘以百分之百。从表，疫苗效力被估算为80
43、% ，指示疫苗接种防止了其他在接种疫苗者与未接种者之中80%的病例发生。如果表中888 接种疫苗的儿童没有接受疫苗接种，那么这些儿童发生麻疹的病例数预计将会到达： 888 ARU = 888 27.5% =然而，只有48 例病例的发生。因此接种疫苗预防了244.2 - 48 =例病例的发生；使疫情减少了预防病例 / 244.2 预期病例 , 或 80.3% 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 25 页第四部分结论疫苗接种的适宜年龄应考虑在特定年龄别发病率和死亡率、疫苗在麻疹传播中的作用以及可用资源等因素之间寻求一种平衡。
44、由于05 个月龄的婴儿可从母体获得特异性抗体，这一年龄组麻疹发病率是最低的；以后虽然大一些的孩子麻疹死亡率降低了，但发病率却迅速增加。无论如何，对高危年幼的弟弟妹妹来说，学龄儿童同一父母是重要的传染源。类似于在 DoltWell发生的爆发被命名为“蜜月后期爆发”，即使在计划免疫工作较好的地方，只要免疫接种率达不到100% ，且疫苗效力达不到100% ，易感人群就会累积，爆发就难免发生。迅速提高的免疫接种率，使发病率降至较低水平，发病的自然周期延长，形成了所谓的低发病率，我们称之为“蜜月期”。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，
45、共 25 页对于一种高度接触传染的疾病如麻疹，即使免疫接种率很高，只要易感人群不断累积，终究免不了爆发，这不过是时间早晚的问题。在美国，小学入学者的免疫接种率超过95%, 且经过了十年左右的低发病率后，在1989 1990 年仍发生大规模的麻疹流行。不可思议的是，谁也不曾料到像“蜜月后期爆发”流行会发生在麻疹疫苗接种率达历史最高水平、发病率达历史最低水平的时期。它的出现可能会降低EPI 工作人员的士气，动摇人们对 EPI 的信心。每一个熟知麻疹流行病学的人完全有可能预料到这样的爆发，在其它EPI 针对的传染病中同样有可能发生类似的爆发，不幸的是事件依然发生了。预防“蜜月后期爆发”流行的关键是阻
46、止易感人群的积累；易感者主要来源于没有接种的和免疫接种失败的人群；而后者又分为两种类型原发型，一开始就没有抗体产生；继发型，开始产生抗体后来又消失。要根据成本效益分析制定可行的控制策略：1.对每一个出生队列中的易感者要尽可能全部予以接种，减少未接种人群。2.通过与卫生保健部门联系，开展有针对性的强化免疫活动和以学校为基础的免疫活动，对包括移民在内的大年龄易感者进行免疫接种。3.通过常规第二剂次接种疫苗失败者。为了防止易感人群累积，Ficticia制定了一项措施，即每一出生队列的易感者都要尽可能接种疫苗，且在他们到达接种年龄适宜年龄时要尽快完成。如果资源充足，当那些超过23 个月龄却没有接种的儿
47、童与卫生保健部门取得联系后也要予以接种。如果一种新型更有效的疫苗研制成功，那么麻疹疫苗的接种年龄将从6 月龄的婴儿开始。这将进一步缩短从母传抗体消失到注射疫苗促使自身免疫系统产生抗体之前的易感阶段。EPI 工作人员和卫生专业人员需要就此次麻疹爆发流行现象接受专门培训以振作士气；媒体和其他政策制订部门也需了解有关知识，以消除对EPI 工作不必要的疑心。我们的工作重点应放在如何长期降低疾病发病率，而不是控制一次爆发。在宣传中应强调在低发病率时期，高接种率能防止大量的发病和死亡；提高免疫接种率，减少免疫空白地区能防止更多的人发病和死亡，并且防止传播给未接种的兄弟姐妹。要看到在像姆因这种卡接种率较高的
48、卫生区，病例主要集中在未接种疫苗的人群中。当发生“蜜月后期爆发”时，一些“蜜月期”的社会期望可能发生改变。人们不愿看到爆发、流行，会用政治压力对爆发进行控制。不管怎样这会从常规的接种人群中分出部分资源给可能导致下一次爆发的易感者。当资源被充分利用时，爆发也许就不再发生了，当然阻止这种局面再次发生的最好方法是预防它。在计划免疫工作较好的地方，没有进一步调查之前不能武断地把麻疹爆发流行归因于是“蜜月后期”现象。在实行计划免疫的地方未接种或接种失败导致易感者累积，随后造成麻疹爆发、流行。另外一些导致初次免疫失败的原因如冷链设备缺乏、管理技术差、非目标年龄精选学习资料 - - - - - - - -
49、- 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 25 页人群接种是可以防止的。假设要了解疫苗是否有效，就要开展调查研究。只有通过调查才能知道某次爆发是否属于“蜜月后期”现象。参考资料爆发调查1Chen RT, Bizimana F, Weierbach R, Bisoffi Z, Ramaroson S, Ntembagara C, Cutts FT. A Post-Honeymoon Measles Outbreak, Health Sector Muyinga, Burundi, 1988-1989. (To be published) 麻疹流行病学及控制1Walsh JA.
50、 Selective primary health care: strategies for control of diseases in the developing world. IV. Measles. Rev Infect Dis 1983;5:330-40 2Aaby P. Malnutrition and overcrowding/intensive exposure in severe measles infection: review of community studies. Rev Infect Dis 1988;10:478-91 3WHO/EPI/GEN/84/6 EP
51、I target disease surveillance and disease reduction targets 4WHO/EPI/GEN/86/4 Evaluation and monitoring of national immunization programs 5WHO/EPI/GEN/90.3 Measles control in the 1990s: immunization before 9 months of age 6Orenstein WA, Bernier RH. Surveillance: information for action. Ped Clin Nort
52、h Am 1990;37:709-34 7Cutts FT, Henderson RH, Clements CJ, Chen RT, Patriarca PA. Principles of Measles Control. Bull WHO 1991; 69 (1):1-7 免疫接种率调查1Henderson RH, Sundaresan T. Cluster sampling to assess immunization coverage: a review ofexperience with a simplified sampling method. Bull WHO 1982;60:25
53、3-60 2Lemeshow S. et al. A computer simulation of the EPI survey strategy. Int J Epidemiol 1985;14:473-81 疫苗效力1Orenstein, WA, Bernier RH, Dondero TJ, Hinman AR, Marks JS, Bart KJ, Sirotkin B. Field Evaluation of Vaccine Efficacy. Bull WHO 1985; 63 (6):1055-1068 2Orenstein WA, Bernier RH, Hinman AR.
54、Assessing vaccine efficacy in the field, further observations. Epidemiol Rev 1988;10:212-41 3Kim-Farley R, Bart S, Stetler H, Orenstein WA, Bart K, Sullivan K, Halpin T. Sirotkin B. Clinical Mumps Vaccine Efficacy. Am J Epi 1985;121:593-97 4 Halloran ME, Haber M, Longini IM, Struchiner CJ. Direct an
55、d Indirect Effects in Vaccine Efficacy and Effectiveness. Am J Epi 1991;133:323-331数理模型精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 25 页1Anderson RM, May RM. Immunisation and herd immunity. Lancet 1991;335:641-5 2McLean AR, Anderson RM. Measles in developing countries, Part I: epidemiological parameters and patterns. Infect Imm 1988;100:111-333McLean AR, Anderson RM. Measles in developing countries, Part II: the predicted impact of mass vaccination. Infect Imm 1988;100:419-42 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 25 页
