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1、 成熟性畸胎瘤成熟性畸胎瘤 1一.简单介绍1.成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢良成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢良性肿瘤性肿瘤,约占全部卵巢肿瘤的约占全部卵巢肿瘤的15 %20 % ,它来源于生殖细胞。它来源于生殖细胞。2.本病可发生于任何年龄本病可发生于任何年龄,但大多但大多数见于生育年龄。多为单侧数见于生育年龄。多为单侧,双侧双侧者约占者约占10 %20 % 。2.畸胎瘤的切面多为单房，囊壁可见小丘样畸胎瘤的切面多为单房，囊壁可见小丘样隆起向腔内突出，称为头节，头节的上皮容易隆起向腔内突出，称为头节，头节的上皮容易恶变，形成鳞状细胞癌。恶变，形成鳞状细胞癌。.肿瘤可以含有外中内胚层组织，偶尔可见肿瘤可
2、以含有外中内胚层组织，偶尔可见单一胚层分化。叫做高度特异性畸胎瘤比如：单一胚层分化。叫做高度特异性畸胎瘤比如：卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至甲亢卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至甲亢.成熟的畸胎瘤的恶变多发生在绝经期妇女，成熟的畸胎瘤的恶变多发生在绝经期妇女，几率大约是几率大约是3-131. B超检查卵巢成熟畸胎瘤有特征性图超检查卵巢成熟畸胎瘤有特征性图像，肿物边缘清楚、囊壁较厚、囊内斑像，肿物边缘清楚、囊壁较厚、囊内斑性暗区里有强光团或脂液分层或散在强性暗区里有强光团或脂液分层或散在强光点。光点。. CT对含脂肪成份的肿物诊断准确率对含脂肪成份的肿物诊断准确率更高。但是一般不用。更高。但
3、是一般不用。. 我们一般现在进一步确诊使用腹腔我们一般现在进一步确诊使用腹腔镜手术加术后病检。镜手术加术后病检。4.成熟性畸胎瘤虽属良性肿瘤成熟性畸胎瘤虽属良性肿瘤,但可发但可发生扭转而致破裂及感染。生扭转而致破裂及感染。.有报道成熟性畸胎瘤感染常发生于有报道成熟性畸胎瘤感染常发生于扭转之后扭转之后,其发生率其发生率 1 %。由于其内容。由于其内容物为粘厚之油脂、毛发物为粘厚之油脂、毛发,破裂后引起化破裂后引起化学性腹膜炎学性腹膜炎,继而感染化脓产生致密的继而感染化脓产生致密的粘连粘连,并可向膀胱并可向膀胱,偶尔可使直肠、结肠偶尔可使直肠、结肠或回肠破溃或回肠破溃,其后果则十分严重。其后果则十
4、分严重。5.肿瘤扭转是畸胎瘤的主要的并发症肿瘤扭转是畸胎瘤的主要的并发症之一。之一。.在在上上查到中到中国国的的龚晓名名等等对畸胎瘤的例病例的回顾性畸胎瘤的例病例的回顾性研究研究，（），（）卵巢畸胎瘤发生扭转的平均卵巢畸胎瘤发生扭转的平均大小是大小是./-.cm。（）（）同时随着畸胎瘤的增大，扭同时随着畸胎瘤的增大，扭转的几率越来越大，具体为，当畸胎转的几率越来越大，具体为，当畸胎瘤的直径，扭转的几率瘤的直径，扭转的几率；但是直径，扭转的；但是直径，扭转的几率几率6成熟畸胎瘤的治疗.腹腔镜手术治疗具有创伤小、术后疼痛腹腔镜手术治疗具有创伤小、术后疼痛轻、腹壁疤痕小、恢复快、出血少、术轻、腹壁疤
5、痕小、恢复快、出血少、术后粘连少、住院时间短等优点，腹腔镜后粘连少、住院时间短等优点，腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗已被广泛应下卵巢良性畸胎瘤手术治疗已被广泛应用。用。.单侧的卵巢畸胎瘤的年轻患者，一般行单侧的卵巢畸胎瘤的年轻患者，一般行单侧囊肿剥除术。畸胎瘤为双侧，患者单侧囊肿剥除术。畸胎瘤为双侧，患者年轻要求生育者，应行双侧卵巢肿瘤摘年轻要求生育者，应行双侧卵巢肿瘤摘除术，以最大限度保留卵巢功能，但应除术，以最大限度保留卵巢功能，但应注意有时卵巢中可同时存在多个畸胎瘤，注意有时卵巢中可同时存在多个畸胎瘤，术中应一一切除术中应一一切除 7.凡年龄在凡年龄在45 岁以下而无生育要求者岁以下而无
6、生育要求者双侧都有畸胎瘤的患者，一般选择肿双侧都有畸胎瘤的患者，一般选择肿瘤较小的一侧做摘除术。另侧卵巢全瘤较小的一侧做摘除术。另侧卵巢全部切除。部切除。.45 岁以上患者，卵巢功能已逐渐衰岁以上患者，卵巢功能已逐渐衰退，且恶变率较高（恶变率大约在退，且恶变率较高（恶变率大约在-），故以行全子宫及双侧），故以行全子宫及双侧附件切除术为宜。附件切除术为宜。8.成熟型畸胎瘤继发恶变者，成熟型畸胎瘤继发恶变者， 应行全应行全子宫及双侧附件切除术。腹腔内有转子宫及双侧附件切除术。腹腔内有转移者还应尽量切除转移灶及大网膜，移者还应尽量切除转移灶及大网膜，术后辅以化疗术后辅以化疗.但对年轻而有生但对年轻而
7、有生育要求的患者，如育要求的患者，如肿瘤薄膜完整且无粘连，恶变仅限于肿瘤薄膜完整且无粘连，恶变仅限于局部鳞状上皮，仍可考虑行局部鳞状上皮，仍可考虑行患患侧附件侧附件切除术，术后密切随访。切除术，术后密切随访。 9.当手术治疗时当手术治疗时,对年轻患者保留卵巢对年轻患者保留卵巢的同时应避免将潜伏在卵巢内的小病的同时应避免将潜伏在卵巢内的小病灶遗留。灶遗留。.术时即使肉眼观察为良性囊性畸胎术时即使肉眼观察为良性囊性畸胎瘤，仍需常规送病理检查以免漏诊恶瘤，仍需常规送病理检查以免漏诊恶变。变。 10畸胎瘤取病检1.现在主要的建议有现在主要的建议有 (1)凡畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小凡畸胎瘤为单侧而对侧
8、卵巢大小基本正常时，一般不主张常规切开探查基本正常时，一般不主张常规切开探查 (2) 如健侧卵巢略大而有囊变时，术如健侧卵巢略大而有囊变时，术中可用细针穿刺，只有当囊液呈油脂状中可用细针穿刺，只有当囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合时，方有必要行而不能与生理盐水混合时，方有必要行囊中摘除囊中摘除11但是现在也存在不同意见但是现在也存在不同意见:(1)一些作者主张手术时将对侧卵巢切一些作者主张手术时将对侧卵巢切开探查开探查,因潜伏在卵巢内的小病灶从卵因潜伏在卵巢内的小病灶从卵巢表面肉眼很难识别巢表面肉眼很难识别,切开后方可发现。切开后方可发现。但也有些作者认为应尽量避免切开卵但也有些作者认为应尽量
9、避免切开卵巢巢,因为可能引起粘连或形成包含囊肿。因为可能引起粘连或形成包含囊肿。12医学理论与实践医学理论与实践杂志上刘金平在杂志上刘金平在中中 保守治疗保守治疗164 例切开对侧卵巢例切开对侧卵巢, 发现发现19 例小型成熟性畸胎瘤病灶例小型成熟性畸胎瘤病灶,直径仅数毫直径仅数毫米米, 肉眼可辨认肉眼可辨认,并经病理检查证实。并经病理检查证实。对卵巢切开者术后随访对卵巢切开者术后随访(120 年年) 68 例例,未有不良反应。未有不良反应。因此认为成熟性畸胎瘤术中切开探查因此认为成熟性畸胎瘤术中切开探查对侧卵巢是有重要价值对侧卵巢是有重要价值13同时查到被同时查到被2008年年12月收月收录
10、的一篇回的一篇回顾性文章中提到性文章中提到:治疗单侧畸胎瘤中治疗单侧畸胎瘤中601 例均切开对侧卵例均切开对侧卵巢巢, 其中其中459例对侧卵巢大小基本正常例对侧卵巢大小基本正常.其中只有一例其中只有一例0.22%病检确诊为畸胎瘤病检确诊为畸胎瘤.对侧卵巢大小基本正常时，一般不主张对侧卵巢大小基本正常时，一般不主张常规切开探查常规切开探查14卵巢成熟畸胎瘤剥除卵巢成熟畸胎瘤剥除较高的破溃率较高的破溃率中国误诊学杂志中国误诊学杂志2009 年年1 月第月第1 期期 王王向红向红, 张占薪的文章中：腹腔镜组张占薪的文章中：腹腔镜组88 例中有例中有46 例破裂例破裂, 破裂率为破裂率为52. 3%
11、; 开开腹组腹组74例中有例中有14 例破裂例破裂, 破裂率为破裂率为18. 9% , 差异有统计学意义差异有统计学意义(P 0. 01) , 腹腹腔镜组破裂率大于开腹组。腔镜组破裂率大于开腹组。肿物破裂率与肿物大小有关肿物破裂率与肿物大小有关, 直径直径8 cm 高于直径高于直径 8 cm , 差异有统计学意差异有统计学意义义(P 0. 01)。15.为减少术中破溃导致腹腔感染的机会为减少术中破溃导致腹腔感染的机会, 有几种手术建议有几种手术建议:高树生等介绍：先穿刺囊肿，注入热高树生等介绍：先穿刺囊肿，注入热生理盐水并吸出囊液，剥离囊肿置入生理盐水并吸出囊液，剥离囊肿置入乳胶手套内再经穿刺
12、孔取出乳胶手套内再经穿刺孔取出 。杨清等建议先穿刺吸出囊液，将缩小杨清等建议先穿刺吸出囊液，将缩小的囊肿牵引出体外，剥除囊肿的囊肿牵引出体外，剥除囊肿 16姚书忠等则主张在腹腔的标本袋内剪姚书忠等则主张在腹腔的标本袋内剪开已剥离的囊肿，吸除囊液，取出有开已剥离的囊肿，吸除囊液，取出有形成分，再取出标本袋形成分，再取出标本袋 。我们医院是将已剥离的囊肿置入标本我们医院是将已剥离的囊肿置入标本袋，把标本袋边缘经穿刺孔牵出腹腔袋，把标本袋边缘经穿刺孔牵出腹腔外，在袋内剪开囊肿，吸除脂肪，再外，在袋内剪开囊肿，吸除脂肪，再取出有形成分。取出有形成分。17剥离过程中肿瘤破裂剥离过程中肿瘤破裂, 即放人吸
13、管即放人吸管,吸净吸净内容物内容物, 反复冲洗干净反复冲洗干净, 再继续剥出囊再继续剥出囊壁壁, 剩余卵巢创面单极或双极电凝止血剩余卵巢创面单极或双极电凝止血, 不需缝合。并在手术结束前不需缝合。并在手术结束前, 用生理盐用生理盐水反复冲洗盆腔水反复冲洗盆腔, 并改变体位并改变体位, 即头高即头高足低位足低位, 效果更好。效果更好。 有报导因腹腔污染严重而中转开腹者有报导因腹腔污染严重而中转开腹者, 或清洗不彻底术后出现上腹剧烈疼痛或清洗不彻底术后出现上腹剧烈疼痛, 经对症处理后均缓解。经对症处理后均缓解。 18对于畸胎瘤瘤体壁薄者难免术中瘤体对于畸胎瘤瘤体壁薄者难免术中瘤体破裂破裂,此时应尽
14、可能避免液体流向腹腔此时应尽可能避免液体流向腹腔, 使囊内液体局限于盆腔内吸净使囊内液体局限于盆腔内吸净, 再以生再以生理盐水反复冲洗盆腔。理盐水反复冲洗盆腔。有文献报道有文献报道, 囊内容物的溢出经腹腔镜囊内容物的溢出经腹腔镜下反复冲洗后下反复冲洗后, 并不导致并发症的发生。并不导致并发症的发生。瘤体较大者增加了瘤体破裂的可能性瘤体较大者增加了瘤体破裂的可能性, 因此因此,瘤体较大者最好选择开腹手术。瘤体较大者最好选择开腹手术。 19小结腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗，腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗，畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正常时，一般不主张常规切开探查
15、。常时，一般不主张常规切开探查。如健侧卵巢略大而有囊变时，术中可如健侧卵巢略大而有囊变时，术中可用细针穿刺。用细针穿刺。囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合时，方有必要行对侧囊肿摘除。时，方有必要行对侧囊肿摘除。20。腹腔镜手术组瘤体破裂发生率高于开腹腔镜手术组瘤体破裂发生率高于开腹组。腹组。肿物破裂率与肿物大小有关，瘤体较肿物破裂率与肿物大小有关，瘤体较大者最好选择开腹手术。大者最好选择开腹手术。根据具体情况选择手术方式，一旦囊根据具体情况选择手术方式，一旦囊壁破裂囊内容物的溢出只要经腹腔镜壁破裂囊内容物的溢出只要经腹腔镜下反复冲洗后下反复冲洗后, 并不一定导致并
16、发症的并不一定导致并发症的发生。发生。21。 病例分析病例分析 患者女性，患者女性，35岁，主因体查发现卵巢囊岁，主因体查发现卵巢囊肿入院。患者既往月经规律，肿入院。患者既往月经规律，15，2-3/26-28，量少，色红。查体：生命体，量少，色红。查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。妇查：外阴征平稳，心肺腹无异常。妇查：外阴阴道阴性，宫颈肥大、光滑，触血阴阴道阴性，宫颈肥大、光滑，触血阴性，子宫平位居中，活动好，无压痛，性，子宫平位居中，活动好，无压痛，右侧附件区可触及一约右侧附件区可触及一约5*4cm大小的大小的包块，囊实性，活动好，无压痛。包块，囊实性，活动好，无压痛。根据具体情况选择手术方
17、式，一旦囊根据具体情况选择手术方式，一旦囊壁破裂囊内容物的溢出只要经腹腔镜壁破裂囊内容物的溢出只要经腹腔镜下反复冲洗后下反复冲洗后, 并不一定导致并发症的并不一定导致并发症的发生。发生。22。辅助检查：左侧附件区囊实行包块辅助检查：左侧附件区囊实行包块（畸胎瘤可能）。（畸胎瘤可能）。性腺全套提示：泌乳素（性腺全套提示：泌乳素（PRL）：）：626.37uIU/L,甲功全项提示：促甲状腺甲功全项提示：促甲状腺激素（激素（TSH）：）：7.8630mIU/L，甲状腺，甲状腺过氧化物酶抗体过氧化物酶抗体（TPOAB）834.31IU/ml。近一步检。近一步检查甲状腺查甲状腺b超提示：未见明显异常。行
18、超提示：未见明显异常。行垂体垂体CT检查：未见明显异常。检查：未见明显异常。23。腹腔镜手术：术中见子宫、右侧卵巢腹腔镜手术：术中见子宫、右侧卵巢正常，左侧卵巢增大约正常，左侧卵巢增大约5cm，其上有，其上有一囊性包块，卵巢活动好，无粘连，一囊性包块，卵巢活动好，无粘连，行囊肿剥除术，剥除物可见白色粘稠行囊肿剥除术，剥除物可见白色粘稠液体，送冰冻，提示：卵巢成熟性畸液体，送冰冻，提示：卵巢成熟性畸胎瘤，以甲状腺成分为主。胎瘤，以甲状腺成分为主。术后第术后第3天复查甲功：促甲状腺激素天复查甲功：促甲状腺激素（TSH）：）：5.6311mIU/L，甲状腺过氧，甲状腺过氧化物酶抗体（化物酶抗体（TPOAB）763.60IU/ml。24。 术后病检提示：左侧卵巢囊性成熟性畸术后病检提示：左侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤，以甲状腺成分为主，呈滤泡性胎瘤，以甲状腺成分为主，呈滤泡性腺瘤样改变。腺瘤样改变。术后术后5天患者病愈出院，嘱患者出院后天患者病愈出院，嘱患者出院后1月复查甲功全项、血清泌乳素。月复查甲功全项、血清泌乳素。25 谢 谢！26
