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1、心心 境境 障障 碍碍1.一、概述一、概述心境障碍又称情感性精神障碍心境障碍又称情感性精神障碍是指由各种原因引起的、以是指由各种原因引起的、以显著而著而持久的心境或情感改持久的心境或情感改变为主要特征主要特征的一的一组疾病。疾病。.2 2临床特征：以床特征：以情感高情感高涨或低落或低落为主要的、基本的或原主要的、基本的或原发的症状，常伴有相的症状，常伴有相应的的认知和行知和行为改改变；轻重程度重程度不一不一，轻者无精神病性症状，者无精神病性症状，对社会功能影响社会功能影响较轻，重者可有明重者可有明显的精神病性症状（如幻的精神病性症状（如幻觉、妄想），、妄想），对社会功能影响社会功能影响较重；重
2、；多多为间歇性病程，具有反复歇性病程，具有反复发作作的的倾向。向。间歇期精神活歇期精神活动基本正常，基本正常，部分可有残留症状或部分可有残留症状或转为慢性。慢性。ICD-10ICD-10：躁狂：躁狂发作、抑郁作、抑郁发作、双向情感障碍、复作、双向情感障碍、复发性抑郁障碍和持性抑郁障碍和持续性心境障碍性心境障碍心境障碍（心境障碍（mood disordermood disorder）.3 3关于本病流行病病学情况，各国关于本病流行病病学情况，各国报告不尽一致告不尽一致国内国内19821982年心境障碍年心境障碍终生患病率生患病率为0.076960.07696。 19921992年心境障碍年心境障
3、碍终生患病率生患病率为0.0830.083。在欧美等国，本病患病率在欧美等国，本病患病率约为2 2- -2525 。根据美国国立精神根据美国国立精神卫生研究所（生研究所（NIMHNIMH）五个流）五个流调指指定就定就诊地近地近2 2万人万人统一一诊断断问卷卷资料，双相情感障料，双相情感障碍碍终生患病率的危生患病率的危险性在性在1.2%1.2%。出出现这种差种差别，除因文化背景和社会因素不同，除因文化背景和社会因素不同外，与外，与诊断断标准和准和认识水平等因素有关。水平等因素有关。抑郁障碍的流行病学资料抑郁障碍的流行病学资料.4 4（一）（一）遗传因素因素1.1.家系研究：家系研究：已知在心境障
4、碍患者的家族中，已知在心境障碍患者的家族中，发生本病的生本病的机率机率约为正常人口的正常人口的10103030倍，血倍，血缘关系越关系越近近发病机率越高。病机率越高。“早期早期遗传现象象”二、病因和发病机制二、病因和发病机制.5 5单卵双生子的同病率卵双生子的同病率为56.756.7，双卵双生子，双卵双生子为12.912.9寄养子研究寄养子研究发现，亲生父母患病率生父母患病率为3131，而其养父，而其养父养母只有养母只有1212。遗传方式，有多种假方式，有多种假说，有的有的认为是是单基因常染色体基因常染色体显性性遗传，有的有的认为是性是性连锁显性性遗传，也有也有认为是多基因是多基因遗传、异、异
5、质性性遗传。3.3.分子分子遗传学研究：学研究：把双向障碍的基因定位于把双向障碍的基因定位于11P15.511P15.5。同年，有人同年，有人报道双向障碍与道双向障碍与X X染色体上的染色体上的遗传标记连锁，但，但未被未被证实。2.2.双生子和寄养子研究：双生子和寄养子研究：.6 6（二）神经生化因素（二）神经生化因素1.5-1.5-HTHT假假说：5-5-HTHT功能活功能活动降低可能与抑郁降低可能与抑郁发作有关，功能作有关，功能活活动增高可能与躁狂增高可能与躁狂发作有关。作有关。色氨酸和色氨酸和5-5-羟色胺酸均有抗抑郁作用；色胺酸均有抗抑郁作用；5-5-HTHT耗耗竭竭剂（对氯苯丙氨酸、
6、利血平）可苯丙氨酸、利血平）可导致抑郁。致抑郁。抑郁患者抑郁患者脑脊液中脊液中5-5-羟吲哚乙酸含量降低，乙酸含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自度越低，抑郁程度越重，伴自杀行行为者比无自者比无自杀企企图者更低。者更低。.7 7（二）神经生化改变（二）神经生化改变2.2.去甲去甲肾上腺素（上腺素（NENE）假）假说：3.3.多巴胺（多巴胺（DADA）假）假说：抑郁症抑郁症脑内内DADA功能降低，躁狂症功能降低，躁狂症DADA功能增高。功能增高。阻滞阻滞DADA回收的回收的药物（安非他物（安非他酮）、多巴胺受体）、多巴胺受体激激动剂（溴（溴隐亭）、多巴胺前体（亭）、多巴胺前体（L-L-多巴）具
7、多巴）具有抗抑郁作用；有抗抑郁作用；阻断阻断DA受体的抗精神病受体的抗精神病药物可以治物可以治疗躁狂。躁狂。.8 8（三）神（三）神经内分泌功能异常：内分泌功能异常：心境障碍患者有心境障碍患者有下丘下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺上腺轴、下丘下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺甲状腺轴、下丘下丘脑- -垂体垂体- -生生长素素轴的功能异常。的功能异常。（四）（四）脑电生理生理变化：化：（五）神（五）神经影像影像变化：化：1.1.结构性影像学研究构性影像学研究2.2.功能性影像学研究功能性影像学研究.9 9（六）心理社会因素（六）心理社会因素应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系激性生活事件与
8、心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。特密切。特别是是负性生活事件。性生活事件。有人有人报道最近道最近6 6个月内有重大生活事件者，抑郁个月内有重大生活事件者，抑郁发作作的危的危险率可增加率可增加6 6倍，自倍，自杀危危险率增加率增加7 7倍。倍。据西方国家据西方国家调查，低，低阶层比高比高阶层重性抑郁症患病率重性抑郁症患病率约高高2 2倍，而双相障碍以高倍，而双相障碍以高阶层为多。多。但要知道，并非所有遭受重大事件者都得病，也不是但要知道，并非所有遭受重大事件者都得病，也不是都患心境障碍，本病的都患心境障碍，本病的发生生还需从需从遗传、生理、生化、生理、生化等生物因素的等生物因素的综合作用来
9、全面考合作用来全面考虑。.1010病前性格特征病前性格特征忧郁素质忧郁素质轻躁狂素质轻躁狂素质环性素质环性素质表现为沉静、表现为沉静、严肃、遇事认严肃、遇事认 真、多愁善感真、多愁善感 遇挫折易陷入遇挫折易陷入消极。消极。表现为开朗乐表现为开朗乐观、热情好动观、热情好动 进取心强、精进取心强、精 神充沛，常带神充沛，常带有情感高涨色有情感高涨色彩。彩。为上述两种为上述两种素质特征的素质特征的交替出现，交替出现，每种可历时每种可历时数月之久。数月之久。.1111三、临床表现三、临床表现（一）躁狂发作（一）躁狂发作1.1.情感高涨情感高涨2.2.思维奔逸思维奔逸3.3.活动增多活动增多4.4.夸大
10、观念及夸大妄想夸大观念及夸大妄想5.5.睡眠需求减少睡眠需求减少6.6.其他症状其他症状食欲增加、性欲亢进、交感神经兴奋、随境转移，记忆力食欲增加、性欲亢进、交感神经兴奋、随境转移，记忆力的增强的增强12.躁狂躁狂发作作F30F30的的诊断断标准：准： 躁狂躁狂发作以心境高作以心境高涨为主，与其主，与其处境不境不相称，可以从高相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某愉快到欣喜若狂，某些病例些病例仅以易激惹以易激惹为主。主。病情病情轻者社会功能无者社会功能无损害或害或仅有有轻度度损害，害，严重者可出重者可出现幻幻觉、妄想等精神病、妄想等精神病性症状。性症状。.1313(1)(1)注意力不集中或随境注意
11、力不集中或随境转移；移；(2)(2)语量增多；量增多；(3)(3)思思维奔逸（奔逸（语速增快、言速增快、言语迫促等）、迫促等）、联想加想加快或意念快或意念飘忽的体忽的体验；(4)(4)自我自我评价价过高或夸大；高或夸大；(5)(5)精力充沛、不感疲乏、活精力充沛、不感疲乏、活动增多、增多、难以安静，以安静，或不断改或不断改变计划和活划和活动；(6)(6)鲁莽行莽行为（如（如挥霍、不霍、不负责任，或不任，或不计后果的后果的行行为等）；等）；(7)(7)睡眠需要减少；睡眠需要减少；(8)(8)性欲亢性欲亢进。【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列少
12、有下列3 3项（若仅为易激惹，至少需项（若仅为易激惹，至少需4 4项）：项）：.1414【严重重标准准】严重重损害社会功能，或害社会功能，或给别人造成危人造成危险或不良或不良后果。后果。【病程【病程标准准】(1)(1)符合症状符合症状标准和准和严重重标准至少已持准至少已持续一一周周(2)(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的的诊断断标准。若同准。若同时符合分裂症的症状符合分裂症的症状标准，准，在分裂症状在分裂症状缓解后，解后，满足躁狂足躁狂发作作标准至少一准至少一周。周。.1515 病例病例 ：男，男，2525岁。近二月来自觉精力充沛，聪岁。近二月来自
13、觉精力充沛，聪明，什么事都一学就会，感到有能力当官。明，什么事都一学就会，感到有能力当官。在在单位好提意位好提意见，且很尖，且很尖锐，不达到目的便煽，不达到目的便煽动其他人：其他人：“罢工工”，整天忙忙碌碌，整天忙忙碌碌，东跑西跑，跑西跑，走走亲访友。自已不吸烟，却友。自已不吸烟，却买好多高档烟，逢人好多高档烟，逢人便便发，以示慷慨。春，以示慷慨。春节变卖买了了鸡鸭，兼价出售，兼价出售给邻居，居，说是做好事，搞好是做好事，搞好邻里关系。日里关系。日进五餐，五餐，顿食斤余，食欲特增，睡眠食斤余，食欲特增，睡眠锐减，夜睡三小减，夜睡三小时，精神抖精神抖擞。二月来体重减少。二月来体重减少7 7公斤。
14、公斤。自称具自称具赵子子龙之勇，之勇，诸葛亮之才，关羽之葛亮之才，关羽之义，刘，刘备之胸之胸怀。进一步一步查询病史，据家属回病史，据家属回忆，半年前一度没有，半年前一度没有原因的情原因的情绪低落，低落，.1616个性直爽，个性直爽，乐纲，喜交，喜交际。家族中母。家族中母亲曾患精神曾患精神病，病，经住院治住院治疗恢复良好。恢复良好。躯体躯体检查和神和神经系系统检查未未发现异常。异常。精神精神检查：仪态端下，接触主端下，接触主动，谈笑笑风生，一生，一见如故，主如故，主动唱：唱：“中国心中国心”，边唱唱边舞，舞，说“这是是对伟大祖国母大祖国母亲的的爱”。对医院提出十条医院提出十条“建建设性意性意见”
15、，说是是“对医院改革的一片心意。医院改革的一片心意。”认为自己自己“是个全才之人，文武双全，人才是个全才之人，文武双全，人才难得，但得，但历史史证明切不可做孤家寡人，要明切不可做孤家寡人，要团结群众，群众，买鸡鸭，送些香烟，送些香烟，仅是吃小是吃小亏占大便宜。占大便宜。诊断：双相障碍（躁狂断：双相障碍（躁狂发作）作）在家不出门，说话少，不愿做事，自觉人生在家不出门，说话少，不愿做事，自觉人生无味，在家休息二月后上班，一切正常。无味，在家休息二月后上班，一切正常。.1717亚伯拉罕亚伯拉罕林肯林肯是许多历史学是许多历史学家公认的最杰出的美国总统，家公认的最杰出的美国总统，他就受到严重抑郁不断发作
16、他就受到严重抑郁不断发作的折磨。的折磨。在他一次发作抑郁发作期间在他一次发作抑郁发作期间这样写道：这样写道：“如果把我的感如果把我的感受同样传播到全人类，那么受同样传播到全人类，那么这个世界上将再也看不到一这个世界上将再也看不到一张快乐的面孔。张快乐的面孔。”18.崔永元：得抑郁症的都是天才；崔永元：得抑郁症的都是天才； 离开人世特别快乐。离开人世特别快乐。小崔语录小崔语录 我得的是抑郁症，而且是很严重的抑郁症，重我得的是抑郁症，而且是很严重的抑郁症，重度。度。 如果你身边有这样的朋友得了这种病，希望你如果你身边有这样的朋友得了这种病，希望你不要歧视他。不要歧视他。 .1919（二）抑郁发作（
17、二）抑郁发作1.1.情感低落：晨重夜情感低落：晨重夜轻节律的特点。轻节律的特点。2.2.兴趣缺乏兴趣缺乏3.3.快感缺失快感缺失4.4.思维迟缓思维迟缓5.5.运动性迟滞或激越运动性迟滞或激越6.6.焦虑焦虑7.7.自责自罪自责自罪8.8.自杀观念和行为自杀观念和行为9.9.精神病性症状精神病性症状10.10.躯体症状躯体症状.2020抑郁发作的诊断标准：抑郁发作的诊断标准：抑郁抑郁发作以心境低落作以心境低落为主，与其主，与其处境不相称，境不相称，可以从可以从闷闷不不乐到悲痛欲到悲痛欲绝，甚至，甚至发生木僵。生木僵。严重者可出重者可出现幻幻觉、妄想等精神病性症状。、妄想等精神病性症状。某些病例
18、的焦某些病例的焦虑与运与运动性激越很性激越很显著。著。.2121【症状【症状标准准】以心境低落以心境低落为主，并至少有下列主，并至少有下列4 4项：(1)(1)兴趣趣丧失、无愉快感；失、无愉快感；(2)(2)精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；(3)(3)精神运精神运动性性迟滞或激越；滞或激越；(4)(4)自我自我评价价过低、自低、自责，或有内疚感；，或有内疚感；(5)(5)联想困想困难或自或自觉思考能力下降；思考能力下降；(6)(6)反复出反复出现想死的念想死的念头或有自或有自杀、自、自伤行行为；(7)(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；多；(8)(8)食
19、欲降低或体重明食欲降低或体重明显减减轻；(9)(9)性欲减退。性欲减退。.2222【严重重标准准】社会功能受社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。本人造成痛苦或不良后果。【病程【病程标准准】(1)(1)符合症状符合症状标准和准和严重重标准至少已持准至少已持续2 2周周(2)(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的的诊断。若同断。若同时符合分裂症的症状符合分裂症的症状标准，在分准，在分裂症状裂症状缓解后，解后，满足抑郁足抑郁发作作标准至少准至少2 2周。周。.2323病例：病例：某女，某女，2525岁，抑郁寡欢、兴趣降低、自岁，抑郁寡欢、兴趣降低、自卑、
20、烦躁、疲乏无力卑、烦躁、疲乏无力7 7年。年。开始是开始是头昏、注意力不集中、入睡困昏、注意力不集中、入睡困难，随后心，随后心情情经常抑郁、沉重，感到常抑郁、沉重，感到脑子不子不顶用，被用，被诊断断为神神经衰弱，衰弱，药物治物治疗疗效不明效不明显；临近高考近高考时更加更加烦躁，易激惹，学躁，易激惹，学习力不从心，力不从心，每天看每天看书1010余小余小时，收效甚微，考，收效甚微，考试前前头痛欲裂，痛欲裂，通宵不眠，食欲不振，通宵不眠，食欲不振，时有呕吐；后高考落有呕吐；后高考落选，设法法摆脱抑郁情脱抑郁情绪而而转学复学复读，第二次高考又以第二次高考又以2 2分之差落分之差落选，怀疑人活在世上疑
21、人活在世上没有意没有意义，拼搏得不，拼搏得不偿失，不愿再失，不愿再读书，.2424整日呆在家中，怕整日呆在家中，怕见熟人，羡慕古代熟人，羡慕古代隐士，士，曾萌曾萌发削削发为尼的念尼的念头，遇到一点不，遇到一点不顺心的心的事就万念俱灰，几次企事就万念俱灰，几次企图自自杀，但又，但又觉得死得死了太可惜。了太可惜。患者性格内向，孤独少患者性格内向，孤独少语，胆小怕事，胆小怕事，爱思思考，多愁善感，喜考，多愁善感，喜读诗歌和小歌和小说，常，常为古人古人担担忧落泪。落泪。患者无幻患者无幻觉妄想和自罪自妄想和自罪自责表表现，求知心切，求知心切，自知力充分。自知力充分。 抑郁症抑郁症.2525（三）双相障碍
22、（三）双相障碍指躁狂症状和抑郁症状在一次指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同作中同时出出现。临床特点：反复（至少床特点：反复（至少2 2次）出次）出现心境和活心境和活动水平明水平明显改改变，有，有时表表现为心境高心境高涨、精力充、精力充沛和活沛和活动增加，有增加，有时表表现心境低落、精力减退心境低落、精力减退和活和活动减少。减少。发作作间期通常以完全期通常以完全缓解。解。.2626某男，某男，5050岁，小学教，小学教师，间歇性歇性欢乐与愁与愁闷少少语交交替替发作作2525年。患者母年。患者母亲有精神病史，弟弟自有精神病史，弟弟自杀身亡身亡2525年前患者因小学校年前患者因小学校长被撤被撤职开始
23、表开始表现出精神失常，出精神失常，闷闷不不乐，唉声，唉声叹气，感到气，感到处境境艰难，度日如年，度日如年，晨起情晨起情绪特特别坏，入睡坏，入睡难，早醒。，早醒。一年后，患者一改以往表一年后，患者一改以往表现，无原因，无原因欢乐、爱说话，见人就打招呼，吹嘘自己，成天忙碌，走人就打招呼，吹嘘自己，成天忙碌，走东串西，串西，晚上晚上仅睡睡3434小小时，半年后症状消失，一切如常。，半年后症状消失，一切如常。7 7年后，患者无明年后，患者无明显原因又开始原因又开始发病，先抑郁半年，病，先抑郁半年，又躁狂半年，多次自又躁狂半年，多次自杀未遂，数次被送未遂，数次被送进精神病院精神病院作作为躁狂病人接受治躁
24、狂病人接受治疗。近年来。近年来欢乐与与忧愁交替愁交替发作，各作，各维持持8 8天左右，天左右，3 3个月内交替各个月内交替各6 6次。次。诊断：双向障碍断：双向障碍.27271.1.环性心境障碍：环性心境障碍：主要特征主要特征“持续性心境不稳定持续性心境不稳定”是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。一般开始于成年早期，呈慢性病程一般开始于成年早期，呈慢性病程这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，过去有
25、人称为人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格环性人格”。诊断困难！诊断困难！（四）持续性心境障碍（四）持续性心境障碍.2828指一种以持久的心境低落状指一种以持久的心境低落状态为主的主的轻度抑郁，度抑郁，从不出从不出现躁狂。躁狂。常伴有焦常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明求治要求，但无明显的精神运的精神运动性抑制或精神性抑制或精神病性症状，生活不受病性症状，生活不受严重影响。重影响。在我国在我国CCMDCCMD2 2R R中称之中称之为“抑郁性神抑郁性神经症症”归入神入神经症中。症中。在在CCMDCCMD3 3中中恶劣心境障碍已列劣心境障
26、碍已列为心境障碍的一心境障碍的一个个亚型。型。2.2.恶劣心境恶劣心境.2929患者在大多数患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮里，感到心情沉重、沮丧，看事，看事物犹如戴一副墨物犹如戴一副墨镜一一样，周，周围一片暗淡；一片暗淡；对工作无工作无兴趣，天趣，天热情，缺乏信心，情，缺乏信心，对未来悲未来悲观失望，常感失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有也会有轻生的念生的念头。患者的工作、学患者的工作、学习和社会功能无明和社会功能无明显受受损，常有自，常有自知力，自己知道心情不好，主知力，自己知道心情不好，主动要求治要求治疗患者抑郁常持
27、患者抑郁常持续2 2年以上，期年以上，期间无无长时间的完全的完全缓解，如有解，如有缓解，一般不超解，一般不超过2 2个月。个月。恶劣心境与生活事件和性格都有劣心境与生活事件和性格都有较大关系，也有人称大关系，也有人称为“神神经症性抑郁症性抑郁”。.3030四、病程和预后1.1.起病年起病年龄2.2.性性别3.3.社会地位社会地位4.4.季季节心境障碍（躁郁症）平均起病年龄心境障碍（躁郁症）平均起病年龄3030岁岁 也有晚至也有晚至40405050岁首次发病岁首次发病 早到早到2020岁前发病岁前发病 3535岁后心境障碍发病率逐渐下降岁后心境障碍发病率逐渐下降 6565岁后起病比较少见岁后起病
28、比较少见 18184444岁是心境障碍发病高峰岁是心境障碍发病高峰.3131（一）躁狂发作（一）躁狂发作多数多数为急性或急性或亚急性起病，好急性起病，好发季季节为春末夏初春末夏初躁狂症的躁狂症的发病年病年龄在在3030岁左右左右躁狂躁狂发作的自然病程，一般作的自然病程，一般认为持持续数周到数周到6 6个个月，平均月，平均为3 3个月左右个月左右躁狂可反复躁狂可反复发作，每次作，每次发作持作持续时间相近，相近，发作作间期一般完全期一般完全缓解，多次解，多次发作后可慢性化。作后可慢性化。现代治代治疗最最终能使能使70-8070-80的患者的患者显著或完全著或完全缓解。解。.3232（二）抑郁发作（
29、二）抑郁发作抑郁症大多数也表抑郁症大多数也表现为急性或急性或亚急性起病，好急性起病，好发季季节为秋冬季秋冬季。平均病程平均病程约为6 68 8个月。个月。 一般一般认为发作次数越多，病情越作次数越多，病情越严重，伴有精神病性重，伴有精神病性症状，年症状，年龄越大，病程持越大，病程持续时间就越就越长，缓解期也相解期也相应缩短。短。研究研究发现：有有过1次抑郁次抑郁发作的患者，复作的患者，复发可能性可能性为50；有有过2次抑郁次抑郁发作的患者，作的患者，70会复会复发；有有过3次抑郁次抑郁发作患者，作患者，100会复会复发。.3333有关影响复有关影响复发的因素主要有：的因素主要有：维持治持治疗的
30、抗抑郁的抗抑郁药剂量及量及时间不足，不足，认为相当一相当一部分复部分复发患者是由于没有接受适当的患者是由于没有接受适当的维持治持治疗；生活事件和生活事件和应激，抑郁症患者的复激，抑郁症患者的复发常常有常常有应激性激性生活事件的增加，特生活事件的增加，特别是人是人际关系的关系的紧张和和丧失；失；社会适社会适应不良；不良；慢性躯体疾病；慢性躯体疾病；缺乏社会和家庭的支持；缺乏社会和家庭的支持；有阳性心境障碍家族有阳性心境障碍家族史史; ;遗有残留症状者。有残留症状者。.3434（三）双相障碍（三）双相障碍双相障碍的躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等；抑郁发作持续时间较长，约6个月。
31、两类发作通常都是继发于应激性生活事件或其他精神创伤。首次发病可见于任何年龄，但大多在50岁之前。.3535五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（一）（一）诊断断根根据据病病史史、临床床症症状状、病病程程、体体格格检查、实验室室检查密密切切的的临床床观察察，注注意意把把握握疾疾病病的的横横断断面面的的主主要症状和要症状和纵向病程特点向病程特点1.1.症状特点症状特点2.2.病程特点病程特点3.3.躯躯体体和和神神经系系统检查以以及及实验室室检查一一般般无无阳性阳性发现.3636五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（二）（二）鉴别诊断断 1.1.继发性心境障碍性心境障碍2.2.精神分裂症精神分裂症
32、.3737六、治疗与预防六、治疗与预防治疗治疗减轻减轻/消除消除症状、体征症状、体征使复燃使复燃/ /复发的危险复发的危险减少到最低程度减少到最低程度恢复社会功能恢复社会功能心境障碍心境障碍治疗目标治疗目标.3838六、治疗与预防六、治疗与预防（一）躁狂发作的治疗1.1.药物治物治疗1 1）锂盐2 2）抗惊厥）抗惊厥药3 3）抗精神病）抗精神病药4 4）苯二氮卓）苯二氮卓类药物物2.2.电抽搐治抽搐治疗.39391.1.锂盐治治疗 锂盐对躁狂症有躁狂症有较好的治好的治疗作用，有效率达作用，有效率达80%80%左右，急性躁狂和慢性躁狂均有效。左右，急性躁狂和慢性躁狂均有效。对单相躁狂和双相躁郁症
33、有相躁狂和双相躁郁症有预防作用。防作用。急性躁狂急性躁狂发作作时碳酸碳酸锂的的剂量量为1000mg1000mg2000mg/2000mg/日，一般从小日，一般从小剂量开始，量开始，3 35 5天内逐天内逐渐增加至治增加至治疗剂量，分量，分2 23 3次服用；次服用；维持治持治疗剂量量为500mg-500mg-1500mg/1500mg/日。日。.40402 2. .抗抗癫痫药（情感（情感稳定定剂）丙戊酸丙戊酸盐每次每次200mg200mg，每日，每日2 23 3次，逐次，逐渐加至加至8008001200mg/1200mg/日。丙戊酸日。丙戊酸盐较为安全，常安全，常见不不良反良反应为胃胃肠道症状
34、、震道症状、震颤、体重增加等。、体重增加等。卡卡马西平西平的治的治疗剂量均量均400mg400mg1200mg1200mg日。日。也可与碳酸也可与碳酸锂联用，但用，但剂量量应适当减小，常适当减小，常见不良反不良反应有有镇静、静、恶心、心、视物模糊、皮疹、再物模糊、皮疹、再生障碍性生障碍性贫血、肝功能异常等。血、肝功能异常等。.41413.3.抗精神药物治疗抗精神药物治疗各种抗精神病各种抗精神病药物可作物可作对症治症治疗可可选用用镇静作用静作用较强的的氯丙丙嗪，每日，每日200200600mg600mg。 氯氮平，每日氮平，每日200200600mg600mg急性期躁狂可用急性期躁狂可用氯丙丙嗪
35、加用非那根各加用非那根各5050100mg100mg肌肉注射，每日肌肉注射，每日1 12 2次，必要次，必要时可静脉可静脉注射，注射，连续1414天作天作为一个一个疗程。程。氟氟哌啶醇有醇有较好的控制好的控制兴奋效果，可以逐效果，可以逐渐加加大大剂量至每日量至每日101040mg40mg，为了了预防和减防和减轻锥体体外系副反外系副反应的的发生，可同生，可同时合并使用非那根合并使用非那根252550mg/50mg/每次肌肉注射，每次肌肉注射，连续1414天作天作为一个一个疗程。程。.42424.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物早期常早期常联合使用（其他合使用（其他药物起效慢）物起效慢）控制控制兴奋、
36、攻、攻击、失眠、失眠当心境当心境稳定定剂起效后起效后渐停停药。.43434.4.电休克治休克治疗 对控制病人的控制病人的兴奋躁躁动有一定的效有一定的效果。果。达达显著好著好转疗效以上者效以上者80%80%左右。左右。.4444（二）抑郁（二）抑郁发作的治作的治疗1.1.药物治物治疗（1 1）抗抑郁）抗抑郁药选择性性5-HT5-HT再再摄取抑制取抑制剂（SSRIsSSRIs）5-HT和和NE再再摄取抑制取抑制剂（SNRIsSNRIs）NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁能抗抑郁药（NaSSAs）三三环类及四及四环类抗抑郁抗抑郁药单胺氧化胺氧化酶抑制抑制剂（MAOIMAOI）少用少用其他：安非他其
37、他：安非他酮、瑞波西汀、曲、瑞波西汀、曲唑酮2.2.电抽搐治抽搐治疗或改良或改良电抽搐治抽搐治疗3.3.心理治心理治疗.4545抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用抗抑郁抗抑郁药的的选用，要考用，要考虑下列因素：下列因素：-既往用既往用药史史-药物物遗传学学-药物的物的药理学特征理学特征-可能的可能的药物物间相互作用相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁抑郁亚型型-药物的可物的可获得性，得性，药物的价格和成本物的价格和成本问题.4646抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期急性期维持治疗期维持治疗期全全 程程 治治 疗疗巩固治疗期巩固治疗期.4747急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗
38、抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到控制症状，尽量达到临床痊愈床痊愈建建议足足疗程程足量足量药物治物治疗一般一般2 24 4周开始起效，治周开始起效，治疗的有效率与的有效率与时间呈呈线性关系，性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为 10102020天。天。患者用某种患者用某种药物治物治疗6 68 8周无效，改用其他作用机周无效，改用其他作用机制不同的制不同的药物可能有效。物可能有效。.4848巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗从症状完全从症状完全缓解起，持解起，持续 6 68 8个月个月在此期在此期间患者病情不患者病情不稳，复燃，复燃风险较大大.4949维持期的药物治疗维持治持治疗以以预防复防复发建建议首次首次发作作: 6: 612 12 个月个月2 2次次发作作: 3: 35 5 年年2 2次以上的次以上的发作作: : 长期治期治疗维持治持治疗期后，病情期后，病情稳定，可定，可缓慢减慢减药直至直至终止治止治疗，但，但应密切密切监测复燃的早期征象。复燃的早期征象。一旦一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗。.5050（三）双向情感障碍的治疗（三）双向情感障碍的治疗1.药物治物治疗1）长期治期治疗原原则2）心境）心境稳定定剂基基础上使用原上使用原则3）联合用合用药治治疗原原则4）定期）定期检测血血药浓度原度原则2.治治疗药物的物的选用用.5151
