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1、内科护理学-心力衰竭 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望教学目标教学目标n n掌握急慢性心衰的临床表现掌握急慢性心衰的临床表现n n掌握慢性心功能不全的护理掌握慢性心功能不全的护理n n掌握急性心衰的急救与护理掌握急性心衰的急救与护理n n熟悉慢性心功能不全的治疗熟悉慢性心功能不全的治疗概概 述述n n临床综合症临床综合症: : 心脏器质性或功能性疾病心脏器质性或功能性疾病 损害心室充盈和射血能力损害心室充盈和射血能力n n主要临床表现主要临床表现:
2、 : 呼吸困难、疲乏、液体潴留呼吸困难、疲乏、液体潴留n n发生率发生率: : 65 65岁，岁，1010分分 类类n n按发展速度：急性、慢性按发展速度：急性、慢性n n按发生部位：左、右、全按发生部位：左、右、全n n按左室射血分数：降低、正常按左室射血分数：降低、正常慢性心功能不全慢性心功能不全 心血管疾病的最终归宿心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因也是最主要的死亡原因 西方国家：高血压、冠心病西方国家：高血压、冠心病 我我 国：冠心病、高血压国：冠心病、高血压 瓣膜病、心肌病瓣膜病、心肌病 病病 因因基本病因基本病因n n原发性心肌损害：原发性心肌损害： 缺血性心肌损害缺血性心
3、肌损害 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病病病 因因n n心脏负荷过重：心脏负荷过重： 压力（后）负荷过重压力（后）负荷过重: : 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。 容量（前）负荷过重容量（前）负荷过重: : 心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心 脏病、贫血、甲亢等。脏病、贫血、甲亢等。病病 因因诱因诱因n n感染感染: :呼吸道、感染性心内膜炎呼吸道、感染性心内膜炎n n心律失常：心房颤动心律失常：心房颤动n n过度体力活动及情绪激动过度体力活动及
4、情绪激动n n妊娠和分娩妊娠和分娩n n血容量增加血容量增加n n其它其它: :药物药物, ,风湿活动风湿活动, ,内分泌失调等内分泌失调等病理生理病理生理n n代偿机制代偿机制 （1 1）FrankStarlingFrankStarling 机制机制 （2）心肌肥厚）心肌肥厚（3）神经体液的代偿机制）神经体液的代偿机制 ： 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活 病理生理病理生理n n各种体液因子的改变各种体液因子的改变（1 1）心钠肽和脑钠肽）心钠肽和脑钠肽 （2）精氨酸加压素）精氨酸加压素（3）内皮素）内皮素n n心肌损害与心肌损
5、害与心室重塑心室重塑 临床表现临床表现 左心衰竭：肺淤血和心排血量降低左心衰竭：肺淤血和心排血量降低n n症状症状1.1.呼吸困难呼吸困难: : 劳力性劳力性- -夜间阵发性夜间阵发性- -端坐端坐 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难(PND):(PND):卧位时横膈上卧位时横膈上升升, ,肺活量减少肺活量减少, ,迷走兴奋迷走兴奋, ,气管痉挛气管痉挛 端坐呼吸端坐呼吸: :与与PNDPND病因相同病因相同, ,是更严重的心是更严重的心肌损害肌损害临床表现临床表现 n n症状症状2 2、咳嗽、咳痰和咯血：、咳嗽、咳痰和咯血： 肺泡和支气管粘膜淤血肺泡和支气管粘膜淤血 3 3、疲倦、乏力、头
6、晕、心悸、疲倦、乏力、头晕、心悸4 4、少尿及肾损害症状、少尿及肾损害症状 临床表现临床表现 n n体征体征1 1、肺部湿性啰音：、肺部湿性啰音： 肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡2 2、心脏体征：、心脏体征： 心脏扩大、舒张期奔马律、心脏扩大、舒张期奔马律、P2P2亢进亢进 临床表现临床表现 右心衰竭：体静脉淤血右心衰竭：体静脉淤血n n症状症状1.1.消化道症状消化道症状: : 最常见最常见 腹胀、纳差、恶心、呕吐等腹胀、纳差、恶心、呕吐等2 2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难临床表现临床表现 n n体征体征1 1、水肿：、水肿： 体静脉压力增高，对称性
7、压陷性水肿体静脉压力增高，对称性压陷性水肿2 2、颈静脉征：、颈静脉征： 颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征(+)(+)临床表现临床表现 n n体征体征3 3、肝脏体征：、肝脏体征： 肝肿大、肝硬化；肝肿大、肝硬化； 肝功能受损、黄疸、大量腹水肝功能受损、黄疸、大量腹水4 4、心脏体征：、心脏体征： 三尖瓣关闭不全的反流性杂音三尖瓣关闭不全的反流性杂音临床表现临床表现 n n全心衰竭全心衰竭 继发于左心衰的右心衰：肺淤血减轻继发于左心衰的右心衰：肺淤血减轻 扩心：主要为心排血量减少的症状、体征扩心：主要为心排血量减少的症状、体征心功能分级心功能分级（NYHANYH
8、A）n n心功能心功能级级: :代偿期代偿期, ,体力劳动不受限制体力劳动不受限制n n心功能心功能级级: :失代偿期失代偿期, ,体力劳动轻度受限体力劳动轻度受限n n心功能心功能级级: :体力劳动明显受限体力劳动明显受限n n心功能心功能级级: :不能从事任何劳动不能从事任何劳动运动试验运动试验n n6min6min步行试验：评定慢性心衰病人运动耐步行试验：评定慢性心衰病人运动耐力，评价心衰治疗的疗效。力，评价心衰治疗的疗效。 6min 6min步行距离步行距离: : 150m150m，重度心衰，重度心衰 150 150425m425m，中度心衰，中度心衰 426 426550m550m，
9、轻度心衰，轻度心衰心力衰竭分期心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA）n nA A期期: :无心脏结构异常或心衰表现无心脏结构异常或心衰表现n nB B期期: :有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰n nC C期期: :有心力衰竭表现有心力衰竭表现n nD D期期: :即难治性终末期心力衰竭即难治性终末期心力衰竭实验室及其他检查实验室及其他检查n nX X线检查线检查: :心脏扩大心脏扩大, ,间质水肿、间质水肿、Kerley BKerley B线线n n超声心动图超声心动图: :确认心肌病类型和估计病因确认心肌病类型和估计病因n n放射性核素：心血池显影放射性
10、核素：心血池显影 n n有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查诊诊 断断n n病因病因n n病史病史n n症状症状n n体征体征n n实验室及其他检查指标实验室及其他检查指标治治 疗疗n n 目的目的 提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量 抑制心室重塑，防止进一步损害心肌抑制心室重塑，防止进一步损害心肌 降低死亡率降低死亡率治治 疗疗n n一般治疗一般治疗n n药物治疗药物治疗n n非药物治疗非药物治疗n n无症状病人的治疗无症状病人的治疗治疗治疗- -一般治疗一般治疗n n基本病因的治疗：基本病因的治疗： 纠正诱发因素，治疗可逆性因素纠正诱发因素，治疗可逆性因素n n消除诱
11、因：消除诱因： 控制感染、控制心室律控制感染、控制心室律 纠正贫血、甲亢等纠正贫血、甲亢等治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n利尿剂利尿剂n n强心甙强心甙n n正性肌力药物正性肌力药物n n血管活性药物血管活性药物n n受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n利尿剂利尿剂 促进钠和水的排泄促进钠和水的排泄, ,降低血浆容量降低血浆容量, , 减少肺血管和体血管床的淤血减少肺血管和体血管床的淤血, , 改善症状。改善症状。 治疗治疗- -药物治疗药物治疗 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂: :双氢克尿噻双氢克尿噻, ,排钠排钾排钠排钾,1,12 2小时开始起效小时开始起效, ,作用时间
12、作用时间6 61212小时小时,GFR,GFR低于低于30ml/min30ml/min时无效时无效袢利尿剂袢利尿剂: :速尿速尿, ,排钾保钠排钾保钠,30,30分钟起效分钟起效,1,12 2小时高峰小时高峰, ,用于用于NYHA-NYHA-级及其他无效时级及其他无效时保钾利尿剂保钾利尿剂: :安体舒通安体舒通, ,氨苯蝶啶氨苯蝶啶治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n强心甙强心甙: :洋地黄制剂洋地黄制剂( (地高辛地高辛, ,西地兰西地兰) ) 作用作用: :加强心肌收缩加强心肌收缩, ,改善左室功能以及提改善左室功能以及提高心输出量和肾灌注而改善心脏功能高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,
13、,减轻减轻症状症状. .治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n洋地黄类剂量和用法洋地黄类剂量和用法 口服口服: :地高辛地高辛 0.25mg/ 0.25mg/片片 1 12H2H起效起效, ,高峰高峰4 412H 12H 适于中度心衰适于中度心衰 静脉静脉: :西地兰西地兰 0.4mg/2ml 10 0.4mg/2ml 10分钟起效分钟起效, ,高峰高峰1 12H 2H 适于心衰伴快房颤适于心衰伴快房颤治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n洋地黄毒性洋地黄毒性a.a.a.a.胃肠道反应胃肠道反应: :恶心恶心, ,胃纳减退胃纳减退, ,腹痛腹泻腹痛腹泻b.b.b.b.神经系统症状神经系统症状: :
14、头昏头昏, ,嗜睡嗜睡, ,视力模糊视力模糊, ,黄绿黄绿视视c.c.c.c.心脏毒性心脏毒性: :成联律的室早成联律的室早, ,伴房室传导阻滞伴房室传导阻滞的室上速的室上速治疗治疗- -药物治疗药物治疗1.1.1.1.洋地黄中毒处理洋地黄中毒处理a.a.a.a.立即停药立即停药, ,注意补钾注意补钾; ;b.b.b.b.快速性心律失常快速性心律失常: :苯妥因钠苯妥因钠, ,利多卡因利多卡因c.c.c.c.缓慢性心律失常缓慢性心律失常: :阿托品阿托品治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n洋地黄使用注意事项洋地黄使用注意事项: :a.a.a.a.个体差异大个体差异大, ,老人及心肌缺血缺氧者慎
15、用老人及心肌缺血缺氧者慎用b.b.b.b.勿与奎尼丁勿与奎尼丁, ,钙剂钙剂, ,胺碘酮等合用胺碘酮等合用, ,免增加免增加毒性毒性c.c.c.c.定时监测血清地高辛浓度定时监测血清地高辛浓度d.d.d.d.自测脉搏自测脉搏, ,小于小于6060次次/ /分及节律不规则时及分及节律不规则时及时就医时就医e.e.e.e.二周内使用者慎用二周内使用者慎用, ,不宜与酸碱类配伍不宜与酸碱类配伍治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n正性肌力药物正性肌力药物 直接的正性肌力药物直接的正性肌力药物: :多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂: :氨力农氨力农, ,米力农米力农 可用于急性心衰
16、和慢性心衰急性失代偿期可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期, ,不推荐长期使用不推荐长期使用治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n血管活性药物血管活性药物a.a.a.a.血管扩张剂血管扩张剂b.b.b.b.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）c.c.c.c.血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n血管扩张剂血管扩张剂 用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在的病人的病人 常用血管扩张剂常用血管扩张剂口服口服静脉静脉动脉为主动脉为主肼苯达嗪肼苯达嗪开搏通开搏通苄胺唑啉苄胺唑啉静脉为主
17、静脉为主硝酸甘油片硝酸甘油片消心痛消心痛吗啡吗啡, ,异舒吉异舒吉硝酸甘油硝酸甘油动静脉兼有动静脉兼有哌唑嗪哌唑嗪长效异乐定长效异乐定硝普钠硝普钠治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 中度心输出量增加中度心输出量增加: :增加心搏量和心脏指数增加心搏量和心脏指数, ,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加心率。加心率。 卡托普利卡托普利, ,依那普利依那普利, ,赖诺普利赖诺普利治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n血管紧张素受体阻抑剂血管紧张素受体阻抑剂(ARB)(ARB) 有效阻断血管紧张素
18、有效阻断血管紧张素对组织的有害作用对组织的有害作用 氯沙坦氯沙坦, ,颉沙坦颉沙坦治疗治疗- -药物治疗药物治疗n n阻滞剂阻滞剂 提高提高EFEF及左室每搏量及左室每搏量 美托洛尔美托洛尔, ,卡维地洛卡维地洛治疗治疗- -非药物治疗非药物治疗n n运动训练运动训练n n心脏再同步化治疗：心脏起搏心脏再同步化治疗：心脏起搏n n室性心律失常与猝死的预防：室性心律失常与猝死的预防： 植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（ICDICD）n n辅助循环装置辅助循环装置n n心脏移植心脏移植心脏移植的标准心脏移植的标准n n预后很差的预后很差的(6(61212月月) )和积极性调整药物和和积极
19、性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病脏病n nNYHA-NYHA-n n年龄年龄60656065岁岁n n强烈的个人愿望强烈的个人愿望n n无恶性肿瘤无恶性肿瘤, ,活动性感染活动性感染, ,消溃消溃, ,肺栓塞肺栓塞, ,严严重的外周血管疾病及吸毒等重的外周血管疾病及吸毒等治疗治疗- -无症状病人的治疗无症状病人的治疗 减少并发症减少并发症, ,提高存活率提高存活率 依那普利依那普利, ,卡托普利卡托普利病例病例 男男,49,49,近近3 3年来反复胸闷、气促年来反复胸闷、气促, ,尤夜间不尤夜间不能平卧能平卧, ,常需坐起常需坐起, ,伴
20、双下肢水肿伴双下肢水肿, ,曾两次住曾两次住院院, ,长期服用地高辛、速尿长期服用地高辛、速尿, ,近三周来浮肿近三周来浮肿明显明显, ,静息时气促静息时气促, ,伴咳嗽、咳痰伴咳嗽、咳痰. .既往高血既往高血压史压史. .查体查体: :端坐位端坐位, ,口唇轻紫绀口唇轻紫绀, ,心界扩大心界扩大, ,腹水腹水(+),(+),双下肢重度凹陷性水肿双下肢重度凹陷性水肿. .护理护理常见护理诊断常见护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损2.2.体液过多体液过多3.3.活动无耐力活动无耐力4.4.潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6.6
21、.焦虑焦虑7.7.营养失调营养失调护理护理n n一般护理一般护理a.a.a.a.生理生理: :休息原则休息原则b.b.b.b.环境环境: :通风通风, ,温湿度适宜温湿度适宜c.c.c.c.二便护理二便护理: :大便通畅大便通畅, ,记录记录24H24H尿量尿量d.d.d.d.饮食护理饮食护理: :清淡清淡, ,易消化易消化e.e.e.e.吸氧护理吸氧护理: :氧浓度氧浓度=21+4*=21+4*氧流量氧流量f.f.f.f.心理护理心理护理护理护理n n症状护理症状护理a.a.a.a.感染感染: :保暖保暖, ,通风通风, ,翻身拍背翻身拍背, ,合理应用抗生合理应用抗生素素b.b.b.b.心
22、悸心悸: :用药用药, ,观察观察c.c.c.c.呼吸困难呼吸困难: :吸氧吸氧, ,体位体位, ,口腔口腔d.d.d.d.水肿水肿: :基础护理基础护理, ,皮肤护理皮肤护理e.e.e.e.栓塞栓塞: :活动指导活动指导, ,正确识别正确识别护理护理n n药物护理药物护理a.a.a.a.扩血管药物使用扩血管药物使用: :疗效和副作用的观察疗效和副作用的观察, ,血血压监测压监测b.b.b.b.利尿剂利尿剂: :记录尿量记录尿量, ,监测电解质监测电解质c.c.c.c.强心剂强心剂: :毒副作用毒副作用d.d.d.d.抗凝剂抗凝剂: :出血倾向出血倾向e.e.e.e.抗心律失常抗心律失常: :
23、用法用法, ,副作用副作用健康指导健康指导n n宣传防治与急救知识宣传防治与急救知识n n积极治疗原发病积极治疗原发病, ,避免各种诱因避免各种诱因n n活动指导活动指导n n合理饮食合理饮食n n正确服药正确服药n n提高对治疗的依从性提高对治疗的依从性急性心力衰竭急性心力衰竭临床过程临床过程: :n n心源性休克心源性休克n n急性肺水肿急性肺水肿n n心脏骤停心脏骤停病例病例 46 46岁男性岁男性, ,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而醒醒, ,被迫坐起被迫坐起, ,额部冷汗甚多额部冷汗甚多, ,端坐呼吸端坐呼吸, ,喘喘息息, ,面色灰白面色灰白, ,口唇青紫口
24、唇青紫, ,阵阵咳嗽阵阵咳嗽, ,咳粉红咳粉红色泡沫样痰色泡沫样痰. .体检体检:P120:P120次次/ /分分,R34,R34次次/ /分分,BP21.3/8.6KPa,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音两肺闻及哮鸣音, ,心尖部心尖部可及奔马律可及奔马律. .问问: :患者发生什么危重情况患者发生什么危重情况, ,如何处理如何处理? ?急性肺水肿急性肺水肿临床表现临床表现: :突然严重呼吸困难突然严重呼吸困难, ,端坐呼吸端坐呼吸, , 面色青灰面色青灰, ,口唇紫绀口唇紫绀, , 大汗淋漓大汗淋漓, ,烦躁不安烦躁不安, , 咳嗽咳嗽, ,咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰急性肺
25、水肿急性肺水肿n n病因：心排血量急剧降低病因：心排血量急剧降低 肺静脉压突然升高肺静脉压突然升高n n发病机制：发病机制： 血管内液体渗入到肺间质和肺泡内血管内液体渗入到肺间质和肺泡内抢救配合与护理抢救配合与护理n n立即通知医生立即通知医生n n体位体位: :端坐位，双腿下垂端坐位，双腿下垂n n氧疗氧疗: :开放的气道，开放的气道，6 6L/minL/min303050%50%乙醇湿化吸氧乙醇湿化吸氧 原理原理: :降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力n n给药给药: :稳、准、快稳、准、快用药用药a.a.a.a.镇静镇静: :吗啡吗啡 或杜冷丁或杜冷丁b.b.b.b.解痉解痉: :氨茶碱氨茶碱c.c.c.c.强心强心: :西地兰西地兰d.d.d.d.利尿利尿: :呋噻米呋噻米e.e.e.e.扩血管扩血管: :硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明治疗与护理治疗与护理n n病情监测病情监测a.a.a.a.神志神志, ,呼吸呼吸b.b.b.b.血氧饱和度血氧饱和度c.c.c.c.心率心率, ,心律心律d.d.d.d.尿量尿量e.e.e.e.血压血压治疗与护理治疗与护理n n心理护理心理护理n n基础护理与日常生活护理基础护理与日常生活护理 谢谢!
