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1、李成祥第四军医大学西京医院心内科经皮冠状皮冠状动脉腔内斑脉腔内斑块旋磨旋磨技技术的的应用用 l男性，男性，72岁，发作性心前区疼痛岁，发作性心前区疼痛1年、加重年、加重9小时小时l高血压高血压10年，吸烟年，吸烟30年，年，30支支/日日lECG：、aVF、V4-9导联导联ST段压低段压低0.050.2mVlcTnT：0.17ng/mll诊断：急性非诊断：急性非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 高血压病高血压病2级级 右右 冠冠 左左 冠冠 PCI6FJL3.5GuidingSTBILIZERBMW2.0*20mm球囊球囊2.5*20mm球囊球囊2.5*28mmEXCEL 第二次第二次PC
2、I7FXB3.5GuidingSTBILIZERBMW 旋磨后旋磨后KISSING:2.5*20mm2.0*20mm EXCEL 2.5*28mm,3.0*24mm 最终造影最终造影 旋磨技术发展历史旋磨技术发展历史q20世纪80年代早期由David Auth发明q1988年初次用于患者的治疗，在一些特殊病变如严重钙化病变，旋磨技术几乎是冠脉成型及支架植入术（PCI）顺利完成不可缺少的一种技术qLille, France (Bertrand) qEssen, Germany (Erbel) 旋磨的适应证旋磨的适应证l初发病变初发病变l再狭窄病变再狭窄病变l单血管及多血管病变单血管及多血管病变l
3、长度超过长度超过25mm的长病变的长病变l分叉病变分叉病变l不适合支架术的血管不适合支架术的血管( (血管直径小于血管直径小于2.0 mm) )l支架之前的斑块消融支架之前的斑块消融 非适应证但经常使用非适应证但经常使用l支架内再狭窄支架内再狭窄l旋磨支架术旋磨支架术l长弥漫性病变长弥漫性病变l全堵病变全堵病变l有有/ /无保护性左主干病变无保护性左主干病变l桥结合部病变桥结合部病变l“火车事故火车事故”没有其他治疗选择或外科拒绝的患者没有其他治疗选择或外科拒绝的患者 旋磨的禁忌证旋磨的禁忌证l血栓血栓l左心功能不全左心功能不全l桥病变桥病变l撕裂撕裂l无法过钢丝的全堵病变无法过钢丝的全堵病变
4、 旋磨的旋磨的优点优点l消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块l形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤壁的气压性创伤l最小化血管壁的伸抻和弹性回缩最小化血管壁的伸抻和弹性回缩 PTCA术后旋磨术后 支架扩张术支架扩张术旋磨支架术旋磨支架术 操作原理操作原理驱动杆驱动杆导丝导丝钻石涂层磨头钻石涂层磨头1.25 mm - 2.5 mm(0.25 mm increments) 鞘管鞘管 4.3 French O.D. 功功 能能l放入冠脉内的旋磨头高速旋放入冠脉内的旋磨头高速旋转将斑块磨除转将斑块磨除l斑块被磨
5、成小的颗粒称为微斑块被磨成小的颗粒称为微颗粒颗粒 l微颗粒的大小为小于微颗粒的大小为小于5微米微米 （比红细胞小比红细胞小) )l微颗粒被人体吞噬细胞系统微颗粒被人体吞噬细胞系统降解降解 循证回顾循证回顾 ERBAC研究研究（The excimer Laser Rotational Atherectomy balloon angioplasty comparison）单中心、随机性的前瞻性研究，入选单中心、随机性的前瞻性研究，入选658例复杂病变例复杂病变 准分子准分子+PTCA旋磨旋磨PTCA例数例数232231222手手术操作成功率操作成功率(%)77.289.279.76个月个月TVR(
6、%)4642.431.9J Am Coll Cardiol,1994,23:223A CTO 开口病变开口病变 分叉病变分叉病变 药物支架时代，再狭窄已基本被解决。理论上药物支架时代，再狭窄已基本被解决。理论上对于严重钙化的病变，旋磨可以减少钙化斑块对于严重钙化的病变，旋磨可以减少钙化斑块的容量；同时，更为的容量；同时，更为“光滑光滑”的血管内表面，的血管内表面，使得药物支架更能够贴壁良好；另外，经过旋使得药物支架更能够贴壁良好；另外，经过旋磨的血管壁较少了钙化病变对于药物支架表面磨的血管壁较少了钙化病变对于药物支架表面的损伤的损伤. SES with RA SES without RAP值例
7、数例数8169手手术操作成功率操作成功率(%) 9898NS6个月个月TVR(%)6.87.9NSSirolimus-eluting stents（SES） and calcified coronary lesions: clinical outcomes of patients treated with and without rotational atherectomy（RA）Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Dec;68(6):873-8. Drug-eluting stents versus bare metal stents following rot
8、ational atherectomy for heavily calcified coronary lesions: late angiographic and clinical follow-up resultsJ Interv Cardiol. 2007 Apr;20(2):100-6. DESBMSP值例数例数27349个月管腔个月管腔丢失失(mm）0.11 +/- 0.71.11 +/- 0.9 0.0019个月个月TVR(%)7.438.10.004 Georg Gaul, MD，Hanusch-Krankenhaus 维也纳维也纳, 奥地利奥地利lComprises 2358 p
9、atients with 3800 lesionslFor analysis only patients with single vessel intervention from Jan. 2000 until Dec. 2005l1033 consecutive patients with and without Rotational AtherectomylRotational Atherectomy was used in 37.2% of all interventions, i.e. 384 patients VariableNon-RotaRotapostial7,2%17,4%0
10、,00Restenosis2,3%4,2%=0,09RVD2,66+/-0,572,71+/-0,57ns.MLD0,83+/-0,50,79+/-0,4ns.lesion length10,01+/-7,113,4+/-10,60,000Baseline Data non-Rota vs. Rota Procedural OutcomeVariableNon-RotaRotapstent diameter3,09+/-0,513,11+/-0,47ns.stent length16,32+/-7,3517,84+/-8,98ns.number of stents1,44+/-0,751,57
11、+/-0,82ns.% DES28,323,1%use IIb/IIIa21,345,10,001death30d1,5%1,6%ns. Longterm Follow-up: non-Rota vs. RotaVariableNon-RotaRotap1 year follow updeath3,5%2,9%ns.TVR due to symptoms4,0%7,8%0,02longtermfollow up 47 mthsdeath6,3%6,2%n.s.TVR due to symptoms5,4%8,3%=0,068 SummarylRota patients vs. Non-Rota
12、 significantly older, more prior PCI more ostials more LAD more C-type more in 3-VDlFollow-up with slightly more TVR within 1st year but not on the long term 旋磨系统组成（旋磨系统组成（1）硬件：硬件：气体供应气体供应l压缩气体压缩气体l压缩氮气压缩氮气（Nitrogen）主机主机脚踏控制开关脚踏控制开关 旋磨系统组成（旋磨系统组成（2）消耗品消耗品: : 磨头导管磨头导管推进器推进器指引导丝指引导丝导丝扭转夹导丝扭转夹 斑斑 块块旋磨头
13、旋磨头导引钢丝导引钢丝 策略和手法策略和手法l磨头逐渐增加直径磨头逐渐增加直径l速度速减控制在不小于速度速减控制在不小于 5,000 转转/分分l每次运行每次运行15-30秒秒 (平均平均)l分两阶段消除斑块的分两阶段消除斑块的75-85% l较低的较低的 PTCA 指引导管的选择指引导管的选择l建议使用带侧孔的指引导管建议使用带侧孔的指引导管l同轴性要好同轴性要好l确信指引导管能容纳最后使用确信指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸的磨头的尺寸 磨头尺寸磨头尺寸1.25-2.0 mm2.15-2.5 mm 理想的转速理想的转速160,000 - 180,000 转转/分分150,000 - 17
14、0,000 转转/分分n测试脚踏开关对系统的控制测试脚踏开关对系统的控制n调整磨头的转速调整磨头的转速 旋磨的风险旋磨的风险l痉挛痉挛l慢流或无再流慢流或无再流l撕裂或穿孔撕裂或穿孔l急性闭塞急性闭塞l死亡死亡 经验分享经验分享 病例一病例一l男性，男性，58岁，主因阵发性胸闷岁，主因阵发性胸闷3年入院年入院l既往无高血压、糖尿病病史，吸烟既往无高血压、糖尿病病史，吸烟30年，年，30支支/日日lECG：心肌供血不足：心肌供血不足l诊断：不稳定型心绞痛诊断：不稳定型心绞痛 2.5*18mm PARTENER2.5*13mm 高压球囊高压球囊 28ATM，226FJL3.5 GuidingRun
15、through 最终造影最终造影 五天后患者突然五天后患者突然胸痛胸痛 6F EBU3.5 GuidingBMW2.5*20mm 球囊球囊 病例二：首例旋磨病例二：首例旋磨l男性，男性，68岁，主因发作性胸闷、胸痛岁，主因发作性胸闷、胸痛3年，加重年，加重1月入院月入院lECG：心肌供血不足：心肌供血不足l诊断：不稳定型心绞痛诊断：不稳定型心绞痛 高血压病高血压病3级级 球囊扩张球囊扩张不充分不充分6F EBU3.5 GuidingRunthrough2.0*20mm 球囊球囊 3.0*23mm FIREBIRD 第一次第一次PCI术后术后 第二次第二次PCI：10日后日后 8F JL4.0G
16、uidingBMW,PT2LS2.5*15mm 球囊球囊 支架植入支架植入3.0*18mm FIREBIRD3.0*21mm PARTNER 最终造影最终造影 病例三病例三l男性，男性，62岁，主因发作性心前区疼痛岁，主因发作性心前区疼痛10余年、加余年、加 重重3年入院年入院lECG：V1V4ST段段压低低0.01mml诊断：不稳定型心绞痛诊断：不稳定型心绞痛 心功能心功能级级 球囊通过困难球囊通过困难1.5*20mm球囊球囊2.5*20mm球囊球囊 决定旋磨决定旋磨 球囊扩张球囊扩张2.0*20mm 2.5*13mm FIREBIRD2.5*18mm FIREBIRD3.0*18mm FI
17、REBIRD 尝试尝试CX：钢丝未通过，患者血压下降，疼痛，：钢丝未通过，患者血压下降，疼痛，不能耐受，安放不能耐受，安放IABP，手术结束，手术结束 最终造影最终造影 病例四病例四l男性，男性，67岁，主因阵发性胸闷、胸痛半年，加重岁，主因阵发性胸闷、胸痛半年，加重3月入院月入院l既往高血压病史既往高血压病史3年，无糖尿病、吸烟史年，无糖尿病、吸烟史lECG：正常：正常l诊断：不稳定型心绞痛诊断：不稳定型心绞痛 高血压病高血压病3级级 6F EBU3.5BMW，Runthrough，Stabilizer Plus2.0*10mm球囊，球囊，2.5*15mm球囊球囊 球囊反复扩张病变球囊反复扩
18、张病变 旋磨：旋磨：1.5mm磨头，磨头，1620万转万转/分，用时分，用时40秒秒2.5*36mm PARTNER 最终造影最终造影 l男性，男性，73岁，主因发作性心前区憋闷岁，主因发作性心前区憋闷6年、加重年、加重1周入院周入院lECG：正常：正常l诊断：不稳定型心绞痛诊断：不稳定型心绞痛 心功能心功能级级病例五病例五 器械器械l7F XB 3.5 GuidinglRunthough, PT2MS,旋磨导丝旋磨导丝l磨头：磨头：1.5mml转速：转速：1518万万转/分分 旋磨旋磨 CX开通开通PT2MS 植入支架前植入支架前Kissing 植入支架植入支架2.75*23mm CYPHE
19、R2.5*18mm CYPHER LM植入支架植入支架3. 5*18mm CYPHER 最终造影最终造影 小小 结结Rotational atherectomy has become a niche device of great utility in treating heavily calcified and complex lesions by rendering the procedure simple and effective, but without any effect on restenosis or long term clinical events. Long-term
20、data regarding the effect on restenosis are lacking, and this continues to be the Achilles heel of RA. This plaque modification approach may become more important in the drug-eluting stent era when stents need to be delivered to the lesion with minimal resistance in the proximal vessel and be able to expand fully with moderate inflation pressure, avoiding high-pressure injury dissection caused by the overhanging balloon of the drug-eluting stent. For this reason, the use of RA may increase in the future.
