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1、脑梗塞的护理脑梗塞的护理神经内科.护理常规5基础知识、定义、病因1临床表现与分型2实验室与其他检查3治疗要点 4教学内容教学内容.神经系统脑脊髓中枢神经系统周围神经系统脑神经脊神经基础知识基础知识.中枢神经系统 周围神经系统 脑脊髓脑神经神经系统大脑间脑（下丘脑）小脑中脑脑桥延髓脑干脊脑神经.周围神经系统 脑神经：共有12对包括：、嗅；、视；、动眼；、滑；、叉；、外展；、面；、听；、舌咽；X迷走；XI副行；XII舌下全。脊脑神经：共有31对包括：8对颈神经；12对胸神经；5对腰神经；5对骶神经和1对尾神经。.脑桥脑桥延髓延髓脑干脑干垂体垂体下丘脑下丘脑大脑大脑小脑小脑脊髓脊髓中脑中脑白质白质大
2、脑皮层大脑皮层脑的结构.大脑 大脑半球 基底节 侧脑室右侧大脑半球：音乐、美术、空间和性状认识等方面。 左侧大脑半球：语言、逻辑思维、分析力和计算力等方面。.额叶主要功能额极与精神活动有关额下回是运动性语言中枢额中回后部是侧视和书写中枢中央前回是大脑皮质的运动区损伤后的局部症状精神障碍：表现为痴呆和人格改变运动性失语失写症和额叶性共济失调，表现病灶对侧下肢笨拙、步态蹒跚瘫痪：单瘫或偏瘫.顶叶主要功能皮质感觉损伤后的局部症状复合性感觉障碍：实体觉、两点辨别觉和皮肤定位觉丧失体象障碍：自体认识不能和病觉缺失失用、失读症.颞叶主要功能听觉中枢：颞上回中部和颞横回感觉性语言中枢：优势半球颞上回后部前部
3、与记忆、联想、比较高级神经活动有关损伤后的局部症状感觉性失语：最重要症状之一命名性失语颞叶癫痫精神与记忆障碍视野缺损.枕叶主要功能与视觉有关损伤后的局部症状视野改变：偏盲视幻觉.间脑 丘脑下丘脑.丘脑主要功能前核群：与内脏活动有关内侧核群为躯体和内脏感觉的整合中枢，与记忆和情感有关外侧核群：与运动协调和锥体外系有关后核是最重要的核群，皮质下中枢和中继站损伤后的局部症状对侧的偏身感觉障碍对侧半身自发性疼痛对侧偏瘫对侧意向震颤情绪不稳.下丘脑主要功能维持机体内环境稳定和控制内分泌功能活动重要组成部分与摄食行为、水盐平衡、体温调节、性腺功能及睡眠有关损伤后的局部症状中枢性尿崩症体温调节障碍摄食异常睡
4、眠、觉醒异常生殖与性功能异常.脑干（有调节呼吸、心血管运动等维持生命必要的中枢）大脑皮层（调节机体活动的最高级中枢）小脑（有维持身体平衡的中枢）脊髓（调节机体运动的低级中枢、传导反射）下丘脑（调节体温、水盐平衡和内分泌的中枢）神经系统的分级调节神经系统的分级调节.脑的血液循环颈内动脉系统眼部血液大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）血液大脑动脉环椎-基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分血液丘脑、脑干和小脑的血液.颈内动脉脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉颈内动脉颈内动脉.大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑后动脉.大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉.基底动脉椎动脉椎椎- -基底动脉
5、基底动脉椎动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉.基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉.大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉.大脑动脉环大脑动脉环前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉顶端.失语症失语症由于脑损害所致的语言交流能力障碍构音障碍构音障碍因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致语言障碍语言障碍.语言障碍语言障碍言语障碍失语症运动性失语感觉性失语传导性失语命名性失语完全性失语失读失写构音障碍.语言障碍语言障碍运动性失语能听懂但不能表达或表达不清感觉性失语发音清楚，语言流畅。答非所问，无听力障碍，不能理
6、解别人和自己说的话.定义定义又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。脑梗塞. 分类分类脑血栓颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑栓塞各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉腔隙性梗死发生在大脑半球深部白质及脑干的直径在15-20mm以下的新鲜或陈旧的缺血性微梗死分水岭梗死两条动脉供血区之间边缘带的缺血性损伤.脑血栓脑血栓.脑血栓病因脑血栓病因脑动脉粥样硬化脑动脉炎高同型半胱氨酸血症动脉瘤其他.血管病变基础胆固醇沉积于血管内膜血管壁脂肪透明变性纤维增生动脉变硬管壁厚薄不
7、匀血栓形成动脉管腔变窄致完全闭塞血压下降血流缓慢血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着血栓增大脑血栓发病机制脑血栓发病机制.正常正常临床无症状临床无症状年龄增加年龄增加脂肪条纹脂肪条纹-纤维斑块纤维斑块稳定心绞痛稳定心绞痛、粥样硬化斑块粥样硬化斑块间歇性跛行间歇性跛行斑块破裂、裂隙斑块破裂、裂隙血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛脑卒中脑卒中TIATIA急性外周急性外周 动脉动脉闭塞坏死闭塞坏死动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成.脑血栓病变病理分期脑血栓病变病理分期超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿
8、胀, 线粒体肿胀空化急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿软化期(3d3w): 病变区液化变软恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊.脑血栓临床分型脑血栓临床分型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速, 常于数小时(6小时)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进性加重, 可持续6小时至数天完全型起病2周后症状仍进展进展型缓慢进展型可逆性缺血性神经功能丧失缺血性卒中后神经功
9、能缺失症状较轻但持续存在, 最长可持续3周.多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病。起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。头晕、头痛、失语、偏瘫、偏身感觉障碍及TIA病史。脑血栓临床表现脑血栓临床表现.脑血栓临床表现脑血栓临床表现颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A.可无症状(取决于侧支循环) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍单眼一过性黑矇同侧Horner征优势半球伴运动性失语症 颈动脉搏动减弱与血管杂音颈内动脉颈内动脉.主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫偏身感觉障碍偏盲(三偏)优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍皮质支闭塞偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重非优势半球可出现
10、对侧偏侧忽视症等体像障碍深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲大脑中动脉大脑中动脉.远端闭塞对侧中枢性下肢瘫大小便功能障碍，面部少有受累深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫(累及内囊膝部与部分前肢) 双侧大脑前动脉闭塞淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射大脑前动脉大脑前动脉.皮层支闭塞对侧同向性偏盲累及优势半球，可出现失读、失写、失计深穿支闭塞丘脑综合征对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 大脑后动脉大脑后动脉.主干闭塞主干闭塞眩晕、恶心及眼球震颤、复视、吞咽障碍、共济失调四肢瘫痪，延髓麻痹、意识障碍、常迅速死亡分支闭塞分支闭塞 引起脑干及小脑梗死脑
11、桥中部基底综合征脑桥腹外综合征脑桥被盖综合征闭锁综合征基底动脉尖综合征基底动脉基底动脉.延髓背外侧综合征眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损)小脑后下动脉小脑后下动脉.眩晕、眼球震颤两眼向病灶对侧凝视病灶侧耳鸣、耳聋同侧Horner征和小脑性共济失调病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失小脑前下动脉小脑前下动脉.实验室及其他检查实验室及其他检查头颅CT、 MRI脑血管造影血液检查.脑栓塞脑栓塞.脑栓塞病因脑栓塞病因心源性慢性心房纤颤风湿性心脏病心内膜
12、炎赘生物与附壁血栓脱落占60%-75%非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓脂肪栓、 气栓来源不明约30%的脑栓塞.脑栓塞病理脑栓塞病理脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同多灶性约30%脑栓塞合并出血.脑栓塞临床表现脑栓塞临床表现脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病数秒至数分钟达到高峰，是发病最急的脑卒中多数患者神志清楚、伴有局限在抽搐有栓子来源的原发疾病容易出现出血性梗死.实验室及其他检查实验室及其他检查CT 及 MRI可显示缺血或出血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞. 腰穿压力增高提示大面积梗死镜下红细胞提示出血性梗死细胞数增高，早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞
13、为主提示感染性脑栓塞见脂肪球则为脂肪栓塞心电图心肌梗死、风心病、心律失常.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死.腔隙性脑梗死病因腔隙性脑梗死病因最常见的病因为高血压引起的小动脉及微小动脉脂质透明变性大脑中动脉及基底动脉的粥样硬化血流动力学异常各类小栓子及动脉粥样硬化斑等阻塞小动脉血液异常.腔隙性脑梗死常见类型腔隙性脑梗死常见类型纯运动性轻偏瘫单纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫构音障碍-手笨拙综合征感觉运动性卒中腔隙状态.分水岭梗死分水岭梗死.治疗要点治疗要点早期溶栓：尿激酶 、重组组织型纤溶酶原激活剂调整血压防治脑水肿：甘露醇、速尿等抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等其他：抗凝、介入治疗、外科治疗、中药、
14、高压氧急性期治疗康复训练、预防再发生恢复期治疗.护理评估1、病史评估起病情况病因及危险因素起病情况和临床表现心理-社会状况2、身体评估生命体征意识状态头面颈部检查四肢躯干检查.睁眼能自动睁眼 4分呼之能睁眼 3分 疼痛能睁眼 2分不能睁眼 1分语言能对答，定位准确 5分能对答，定位有误 4分能说话，不能对答 3分仅能发音，不能说话 2分不能发音 1分运动能完成吩咐的任务 6分手能指向刺痛部位 5分刺痛时，四肢回缩 4分刺痛时，双上肢过度屈曲 3分刺痛时，四肢过度伸展 2分刺痛时，四肢松弛，无反应 1分GlasgowGlasgow评分评分15分为意识清醒、8分以下为昏迷、最低3分.意识障碍意识障
15、碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷意识障碍意识障碍.意识障碍意识障碍嗜睡： 患者处于持续睡眠状态，能被轻微的刺激唤醒，醒后能对答切题，但反应迟钝，刺激停止后很快入睡。意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻望、精神错乱。昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒。能被压迫眶上神经、强烈刺激唤醒。醒后答非所问，刺激停止后立即入睡。浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反映，对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应.肌力的分级肌力的分级0级：完全瘫痪，肌力完全丧失1级：可见肌肉微弱收缩但无肢体运动2级：可移动位置但不能抬起3级：肢
16、体能抬离但不能对抗阻力4级：能对抗阻力但肌力减弱5级：肌力正常.跌倒坠床评分0分1分身体虚弱否是有无跌倒史无有意识状态清醒或深昏迷无法稳定行走行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药体位性低血压无有使用易致瞌睡的药物无有排尿或排便需要他人协助不需需.051015进食穿脱衣服上厕所洗澡转移上下楼梯平地行走修饰大便控制小便控制巴氏量表.护理措施一般护理用药护理心理护理康复护理 健康教育 .长期卧床者定时翻身拍背，必要时吸痰。口腔的护理；皮肤的护理。 急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。卧床与休息保持呼吸道通畅安全护理 防止坠床与跌倒；防止烫伤与冻伤。生活护理
17、饮食护理低盐低脂，清淡易消化，营养丰富。一般护理.用药护理溶栓和抗凝药物甘露醇.无力感失落感死亡恐惧孤独感并列心理护理.康复训练康复训练肢体功能康复吞咽障碍语言障碍.肢体功能训练肢体功能训练良肢位关节被动运动起坐训练恢复期康复训练：转移动作、坐位、站立、步行、平衡及日常生活训练综合康复治疗：针灸、理疗、按摩等.良肢位良肢位良肢位是防止或对抗痉挛姿势的出现,保护关节及早期诱发分离运动而设计的一种临时性体位.1.床铺必须尽量平整2.头位要固定于枕头上,不能灵活可动3.双侧肩关节:固定于枕头上4.偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直；肘、腕、指关节尽量伸直5.偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧
18、上肢也放同一枕头上仰卧位仰卧位.1.床铺必须尽量平整2.头位要固定3.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定4.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋5.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上6.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直7.健侧上肢:放在身上或枕头上8.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲患侧卧位患侧卧位.1.床铺必须尽量平整2.头位要固定，和躯干呈直线3.躯干略为前倾4.偏瘫侧肩关节:向前平伸5.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角6.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上7.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡8.健侧下
19、肢:膝关节、臀部伸直健侧卧位健侧卧位.1.床铺尽量平，病人下背部放枕头2.头部：不要固定，能自由活动3.躯干：伸直4.臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧5.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头床上坐位床上坐位.1.下背部放置一个枕头2.病人双手前伸，肘放在桌上，转移双手正确姿势3.双足平放地上，或平凳上坐轮椅或坐椅子坐轮椅或坐椅子.握手握手关节被动运动关节被动运动.AB：口阶段，：口阶段，CD：咽阶段，：咽阶段，E：食管阶段：食管阶段吞咽生理过程吞咽生理过程.1.1.基础训练基础训练基础训练基础训练2. 2. 吞咽训练吞咽训练吞咽训练吞咽训练3. 3. 进食训练进食训练进食训练进食训练吞
20、咽训练吞咽训练. 脸及下颌的运动 舌的运动 基础训练.脸及下颌的运动 指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，每日3次，每次20回。目的：改善口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。 舌的运动被动训练，用纱布包住患者舌头，向前后、左右、上下各个方向行牵拉运动。主动运动，指导患者用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌。每日12次，每次20回。 . 咽部冷刺激 吞咽训练吞咽训练.门德尔松手法喉部可上抬患者先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者 按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽。咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者
21、软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射. 进食体位 食物食具 进食训练进食训练. 每次进食前 训练中 注意事项.进食体位坐位：身体坐直，稍向前倾约20，颈部稍向前弯曲。半坐位：3060卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。食物选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。食具开始选择小而浅的勺子 开始选择小而浅的勺子 。进食前先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。.
22、初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。注意事项注意事项.洼田饮水实验洼田饮水实验1 1级：可一口喝完，不超过级：可一口喝完，不超过5 5秒的时间，无呛秒的时间，无呛咳、停顿咳、停顿 2 2级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过5 5秒的时间；或是秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿分两次喝完，无呛咳、停顿 3 3级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳 4 4级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳 5 5级：常发生呛咳
23、，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完 患者于坐位时饮患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮温水，观察全部饮 完的状态及时间完的状态及时间1 1级为正常；级为正常；2 2级为可疑有吞咽障碍；级为可疑有吞咽障碍；3 3级及以上则确定有吞咽障碍。级及以上则确定有吞咽障碍。.语言障碍语言障碍心理护理沟通方法与指导语言康复训练.语言障碍语言障碍- -心理护理心理护理1.病人常因无法表达自己的需要和感情而烦躁、自卑，护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行2.鼓励克服羞涩心理，大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬。.语言障碍语言障碍- -
24、沟通指导沟通指导1.与感觉性失语病人沟通时，应减少外来干扰，除去病人视野中不必要的物品（如关掉收音机或电视），避免病人精神分散，和病人一对一谈话等。2.与运动性失语的病人应尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”、“否”或点头、摇头示意。.语言障碍语言障碍- -沟通指导沟通指导语言训练（借助于图片）语言训练（借助于图片）.语言障碍语言障碍- -语言训练语言训练肌群运动训练：指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动，包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等。发音训练 如早早上早上好复述训练命名训练让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓名等。刺激法训练. 鼓腮鼓腮舔舌舔舌吹吸训练吹吸训练 肌群训练 语言障碍语言障碍- -语言训练语言训练.出院指导出院指导环境饮食指导日常活动心理指导医疗护理措施的配合.谢谢谢谢.
