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1、女性盆底疾病防治女性盆底疾病防治 -产后康复产后康复问题问题 一一l什么是什么是女性盆底功能障碍性疾病？女性盆底功能障碍性疾病？子宫脱垂子宫脱垂Grade IV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）直肠膨出盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病l盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POPpelvic organ prolapse,POP）l尿失禁尿失禁(urinary incontinence,UI )(urinary incontinence,UI )l粪失禁（粪失禁（fecal incontinence, FIfecal incontinence, FI）l性功能障碍（
2、性功能障碍（sexual dysfunctionsexual dysfunction）l慢性盆腔疼痛（慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain chronic pelvic pain ）问题 二l多少人多少人存在这种情况？存在这种情况？尿失禁全球现状绝经后妇女约有绝经后妇女约有50%50%患有不同程度的尿失禁患有不同程度的尿失禁（压力性尿失禁为主）（压力性尿失禁为主）1/31/3的的产后妇女产后妇女患有尿失禁患有尿失禁美国在尿失禁的花费为美国在尿失禁的花费为1010亿美元亿美元/ /年年九十年代中期起被公认为影响人类健康的九十年代中期起被公认为影响人类健康的五大疾病五大疾病之一之一
3、18.90%2.60%9.40%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%流调结果35.00%30.90%30.00%25.00%UISUIUUIMUI郎景和 中国成年女性尿失禁流行病学研究POP发病率13.10%1.10%14.90%5.30%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%POP总体未产妇POP阴道分娩POP剖宫产POP患病率高远期影响大花费高就诊人数少PFD与其他慢性病比较问题 三l为什么为什么发生这种情况？发生这种情况？盆底损伤的原因盆底损伤的原因l妊娠妊娠l阴道分娩阴道分娩l绝经绝经l长期增加腹压（肥胖、
4、慢性咳嗽）长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）坐骨支坐骨支坐骨结节坐骨结节坐骨棘坐骨棘坐骨耻骨支坐骨耻骨支闭孔闭孔截石位观截石位观髂骨坐骨耻骨盆底肌群盆底肌群-肛提肌肛提肌（Pelvic Floor MusclesPelvic Floor Muscles）耻尾肌耻尾肌髂尾肌髂尾肌 肛提肌腱弓（肛提肌腱弓（tendinous arch）坐尾肌坐尾肌 肛提肌群（肛提肌群（Levators）及其筋膜组）及其筋膜组成的上提平台（成的上提平台（Levator plate，或篷架，或篷架样样-Shelflike，或，或“吊床吊床”-hammock） 髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌 (Pubococ
5、cygeus)耻骨直肠肌 (Puborectalis)上面观 肛提肌肛提肌 ( ( ( (Levator ani muscles Levator ani muscles ) )2014/5/285 骨 盆 底定义：骨盆底是由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔器官处于正常位置。尿道阴道直肠外层：为浅层筋膜与肌肉；中层：即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成内层：由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层 -耻骨阴道肌 (pubiovaginus)-耻骨直肠肌 (Puborectalis )-耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus) -
6、坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-筋膜白线筋膜白线(盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓)肌白线肌白线(肛提肌腱弓肛提肌腱弓)Retzius间隙：耻骨尿道间隙：耻骨尿道韧带韧带-耻骨子宫颈筋膜耻骨子宫颈筋膜骨盆内肌肉、韧带、筋膜与器官的关系骨骼、韧带、筋膜，唯有肌肉像一根智能弹簧能够主动收缩，放松，带动筋膜、韧带来保持平衡上面的钢筋抗压缩下面的钢筋- 抗拉伸繁 衍 后 代生命的起源女性正常排卵生命的旅途人类生命的旅途胚胎、胎儿发育盆底压力增加妊娠女性盆腹腔发生剧烈的变化妊娠对女性的影响形体 虚线虚线:正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线实线：妊娠时，腰部向前
7、突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。 -正常体位重力轴正常体位重力轴向向 -妊娠体位重力轴妊娠体位重力轴向向 -坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌 -尿生殖膈上筋膜尿生殖膈上筋膜-会阴中心腱会阴中心腱-肛提肌肛提肌-臀大肌臀大肌球海绵体肌球海绵体肌-尿生殖膈下筋膜尿生殖膈下筋膜-会阴深横肌会阴深横肌-肛门括约肌肛门括约肌-生育过程对盆底肌肉的损伤分 娩Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle styleClic
8、k to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style女性男性膀胱前列腺尿道括约肌正常解剖结构正常解剖结构盆底尿道括约肌松弛 盆底松弛致膀胱尿道下移盆底松弛致膀胱尿道下移导致压力性尿失禁盆底支持原理-吊床假说盆底支持组织如盆底肌肉、神经、韧带、筋膜细胞生物化学、电生理改变功能损害结构损害产后性爱质量下降、性功能障碍、尿失禁、粪失禁、脏器脱垂产后性爱质量下降、性功能障碍、尿失禁、粪失禁、脏器脱垂机械、化学损伤自身修复PFD发病机理小结危险因素：怀孕、生育、神经损害、盆底手术、长期高腹压、高龄、绝经问题 四l这种情况这种情况如
9、何防治如何防治？产后尿失禁发生统计l孕期：孕期：25%-55%有尿失禁症状l产后产后3个月：个月：存在尿失禁34.3%l研究文献报道研究文献报道：l初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%l初产后3个月内尿失禁者，5年后92%仍有SUI国内外发展1、欧美等国家经30余年的不断发展，已形成一套比较完善的理论体系和临床技术，而我国目前尚处于相对落后的状态。2、广州、上海、北京等十几个省市已建立筛查治疗体系。产后康复流程有条无条件产后42天妇女盆底功能评估正常异常KeGel训练1-2月复查件第一阶段：电刺激第二阶段电刺激+生物反馈巩固疗程：生物反馈产后女性变化l乳房的变化乳房的变化：早期乳腺管
10、不通，乳房胀痛； 后期乳房松弛，对形体的影响 l腹部的变化：腹部的变化：肌肉松弛，紧张度下降，脂肪堆积-形体改变l子宫的变化子宫的变化：怀孕后期子宫约重1000克，像大排球， 产后六周恢复50克，像鸡蛋-肌张力、功能改变l阴道的变化阴道的变化：阴道扩大，阴道壁松弛-阴道、膀胱直肠下垂 产后阴道紧缩度降低，性生活质量下降l形体变化：形体变化：肥胖，脊柱生理弯曲改变，X型腿，扁平足 你愿意接受你愿意接受 这样的改变吗？这样的改变吗？产后盆底功能康复盆底康复技术l 盆底肌锻炼（ kegel训练）l 家庭盆底康复器l 手工康复疗法（按摩）l 电刺激l 生物反馈l 行为训练技术（膀胱训练、场景反射等）C
11、lick to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style盆底肌肉训练l人体三种肌：骨骼肌、平滑肌、心肌l盆底肌盆底肌骨骼肌骨骼肌盆底肌肉训练（kegel训练）以锻炼耻骨尾骨肌为主以锻炼耻骨尾骨肌为主l适应证适应证 轻轻-中度尿失禁中度尿失禁 轻度子宫、膀胱、直肠脱垂轻度子宫、膀胱、直肠脱垂 盆底肌胀痛盆底肌胀痛 改善性生活质量改善性生活质量 产后盆底康复产后盆底康复 盆底修复术前术后的辅助治疗盆底修复术前术后的辅助治疗指导盆底肌肉训练kegel训练方法-主动康复法l方法：主动收缩盆底肌l持续35秒、放松35秒训练肌纤维
12、 l快速收缩持续3秒、放松6秒训练肌纤维l训练要求：重复10次，每天三次. 或150200次/日l每疗程68周二、手法治疗二、手法治疗手法治疗适应症l阴道痉挛l阴道疼痛l术后疤痕疼痛。 l性生活不满意者 电 刺 激l概念概念 电刺激是以电流刺激的方式通过对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或对神经肌肉的直接刺激，唤醒本体感受器，使肌肉被动锻炼，加强肌肉强度，抑制膀胱逼尿肌收缩，镇痛及促进局部血液循环等。Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style产后电刺激适应证产后电刺激适应证l子宫脱垂：伴有或不伴有子宫脱垂
13、：伴有或不伴有SUI的盆底肌薄弱者的盆底肌薄弱者l各种尿失禁：压力性、急迫性及混合性尿失禁和各种尿失禁：压力性、急迫性及混合性尿失禁和 膀胱过度刺激症患者膀胱过度刺激症患者l疼痛治疗：慢性盆腔疼痛、肌肉疼痛疼痛治疗：慢性盆腔疼痛、肌肉疼痛l性生活障碍：阴道松弛、性冷淡性生活障碍：阴道松弛、性冷淡l其他：腹直肌分离、水肿、肥胖其他：腹直肌分离、水肿、肥胖.I 类类: 强直收缩强直收缩, 长且持久长且持久, 不易疲劳不易疲劳耻骨耻骨-阴道阴道, 耻骨耻骨-直肠直肠 70% 耻耻-尾骨尾骨90% 髂髂-尾骨尾骨, 坐坐-尾骨尾骨68%IIA 和和 IIB 类类: 阶段性收缩阶段性收缩, 快速短暂快速
14、短暂, 易疲劳易疲劳肌纤维类型 持续持续持续持续1S1S肌力为肌力为肌力为肌力为 级，级，级，级， 持续持续持续持续2S2S肌力为肌力为肌力为肌力为级，级，级，级， 持续持续持续持续3S3S肌力为肌力为肌力为肌力为级，级，级，级， 持续持续持续持续4S4S肌力为肌力为肌力为肌力为级，级，级，级， 持续持续持续持续5S5S肌力为肌力为肌力为肌力为 级。级。级。级。 I I类肌纤维肌力下降表现盆腔脏器脱垂、持续漏尿类肌纤维肌力下降表现盆腔脏器脱垂、持续漏尿类肌纤维肌力下降表现盆腔脏器脱垂、持续漏尿类肌纤维肌力下降表现盆腔脏器脱垂、持续漏尿类肌纤维肌力 盆底肌肉盆底肌肉盆底肌肉盆底肌肉2 2类肌纤维
15、收缩类肌纤维收缩类肌纤维收缩类肌纤维收缩 持续持续持续持续1 1次肌力为次肌力为次肌力为次肌力为 级，级，级，级， 持续持续持续持续2 2次肌力为次肌力为次肌力为次肌力为级，级，级，级， 持续持续持续持续3 3次肌力为次肌力为次肌力为次肌力为级，级，级，级， 持续持续持续持续4 4次肌力为次肌力为次肌力为次肌力为级，级，级，级， 持续持续持续持续5 5次肌力为次肌力为次肌力为次肌力为 级。级。级。级。 IIII类肌纤维肌力低下表现控尿能力下降和性功能障碍类肌纤维肌力低下表现控尿能力下降和性功能障碍类肌纤维肌力低下表现控尿能力下降和性功能障碍类肌纤维肌力低下表现控尿能力下降和性功能障碍II类肌纤
16、维肌力生物反馈治疗概念概念 生物反馈治疗是指通过肌电图、压力曲线或其他生物反馈治疗是指通过肌电图、压力曲线或其他 形式把肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号形式把肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号 反馈给患者，并提示正常及异常的盆底肌肉活动反馈给患者，并提示正常及异常的盆底肌肉活动 状态，指导患者进行正确的状态，指导患者进行正确的主动盆底肌肉训练主动盆底肌肉训练， 并并形成条件反射形成条件反射，以期获得最佳的训练效果。，以期获得最佳的训练效果。 有效率有效率60-70% 产后生物反馈治疗适应证适应证l盆底肌力减弱盆底肌力减弱l尿失禁尿失禁l盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂l性生活质量下降性生活质量下降l
17、排便异常排便异常l尿潴留尿潴留l盆底肌肉疲劳度异常盆底肌肉疲劳度异常生物反馈治疗原理l场景生物反馈，是指给予特定的场景及生物反馈的模块，令患者在该情景下进行特定的反射，最终希望建立新的条件反射生物反馈治疗原理-条件反射1类纤维电刺激1+2类纤维电刺激生物反馈电刺激治疗方案推荐治疗方案推荐l绝经前：每次绝经前：每次30分钟分钟 一疗程一疗程10次次 每周每周2次，共次，共5周周l绝经后：每次绝经后：每次60分钟分钟 疗程疗程20次次 每周每周2次，共次，共10周周盆底康复器的应用l盆底康复器（阴道哑铃）是由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成盆底康复器（阴道哑铃）是由带有金属内芯的医用材料塑料球囊
18、组成l球囊的形状和体积相同，重量从球囊的形状和体积相同，重量从2070g不等，或重量相同直径不等，或重量相同直径 大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出l盆底康复器常分盆底康复器常分5个重量级，编号为个重量级，编号为1到到5，重量逐步增加，重量逐步增加l它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点阴道哑铃放入阴道内，利用康复器的本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到会阴肌肉锻炼的目的。盆底康复器的应用-主动训练盆底肌 l方法：方法： 收缩盆底肌收缩盆底肌阴道内保持阴道内保持1min保持保持10min 咳嗽
19、、大笑、跑步不脱出咳嗽、大笑、跑步不脱出增加重量增加重量15min/次次 1次次/天，共天，共3月月行为治疗l膀胱训练膀胱训练治疗尿失禁、尿频、夜尿、治疗尿失禁、尿频、夜尿、 间质性膀胱炎间质性膀胱炎l排便训练排便训练- -治疗便秘、粪失禁治疗便秘、粪失禁膀胱训练方法l限制每天饮水量限制每天饮水量l减少饮用刺激膀胱的饮品减少饮用刺激膀胱的饮品l填写排尿日记，制定排尿间隔时间表填写排尿日记，制定排尿间隔时间表l按既定时间表排尿按既定时间表排尿l对逼尿肌不稳定者，借用生物反馈技术，对逼尿肌不稳定者，借用生物反馈技术， 参考动力学检查结果制定行为治疗方案。参考动力学检查结果制定行为治疗方案。养成及时
20、排尿等良好卫生习惯废除中途停止排尿的方法停止喝刺激性饮料（茶，可乐）行为训练治疗尿失禁问题 五l如没康复，如没康复，怎么办？怎么办？88TVT-Trans-Vaginal Tension-free Tape骶骨固定术（Sacrak colpopexy）l Arthure首先1957年报道子宫骶骨固定术；l保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带； 子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。 开腹途径 腹腔镜途径手术示意图93有关生物相容性的问题X X孔径应孔径应 75 的原因：的原因： l 抗感染强抗感染强(吞噬细胞可进入吞噬细胞可进入)l 血管易生成血管易生成l 成纤维细胞和胶
21、原易进入网片成纤维细胞和胶原易进入网片单股丝大孔径编织子 宫 托小结1、欧美国家对PFD等妇科疾病的临床治疗也有一个先重视手术，后更重视电生理康复的认识过程。 20世纪70年代末，国外许多专家纷纷将临床实践和研究工作重点向前推移，着重研究发展物理康复治疗等一系列保守疗法。 2、 提倡早预防、早干预、早治疗的三早原则。3、在患病初期和轻度患者中首选是物理康复治疗中重度的子宫托或手术。产后康复治疗最佳时间l产后一年内均适合治疗：lkegel训练：顺产次日，剖宫产后3天l其他康复技术：顺产次日，剖宫产242天l治疗开始时间越早，疗效会越好。l根据个体状况选择单项治疗或全套治疗。l坚持12个疗程，可使产妇腹围缩小，疼痛缓解， 阴道紧缩，弹性增加，乳房更丰挺。 产后术后盆底康复经验-早期锻！ l产后：顺产后次日进行盆底肌肉锻炼 剖宫产后3天盆底肌肉锻炼l人流术后：当天电刺激减少出血、促进子宫复旧、预防宫腔粘连l药流排胎后：当天、隔天电刺激，镇痛、缩短阴道流血时间l妇科术后： 腹部伤口术后1天电刺激镇痛康复 广泛全宫术后2天电刺激膀胱区预防尿储留 全子宫切除术后1周即可开始kegel 训练周二、周五上午门诊
