三级综合医院评审标准实施细则年版解读

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1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则实施细则( (年版年版) )解读解读卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路内内 容容1 准确解读评审标准准确解读评审标准2 评审工作需关注的问题评审工作需关注的问题3第一部分第一部分医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路卫生部生部医医管司管司医院医院评审标准起草思路准起草思路2009年年1月月卫卫生部医管司生部医管司委托中国医院委托中国医院协会医院正会医院正式启式启动评审标准起草工作准起草工作2009年年11月月9日日卫生部医管司生部医管司发布了布了【关于征求关于征求综合医院合医院评价价标准（修准（修订稿）稿）和和综合

2、医院合医院评价价标准准实施施细则（征求意（征求意见稿）稿）意意见的函的函 】2011年年4月月22日日卫生部医管司正式生部医管司正式发布了布了【关于印关于印发三三级综合医院合医院评审标准（准（2011年版）年版）的通知的通知（卫医管医管发 2011 33号）号）】2011年年12月月卫生部医管司正式生部医管司正式发布了布了【关于印关于印发三三级综合医院合医院评审标准（准（2011年版）年版）实施施细则卫生部生部医医管司管司医院医院评审标准起草思路准起草思路本本细则细则共共设设置置7章章73节节378条条标标准与准与监测监测指指标标。第一章至第六章共第一章至第六章共67节节342条条636款款标

3、标准，准，用于用于对对三三级综级综合医院合医院实实地地评审评审，并作，并作为为医院医院自我自我评评价与改价与改进进之用；在本之用；在本说说明的各章明的各章节节中中带带“”为为“核心核心条款条款”，共共48项。第七章共第七章共6节节36条条监测监测指指标标，用于，用于对对三三级综级综合医院的医院运行、医合医院的医院运行、医疗质疗质量与安全指量与安全指标标的的监测监测与追踪与追踪评评价价。 卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章

4、 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部生部医医管司管司医院医院评审标准起草思路准起草思路引入引入现代医院管理理念和方法代医院管理理念和方法“以人以人为本，以病人本，以病人为中心中心” 医医疗服服务理念理念以持以持续质量改量改进思思维方式保方式保证医院管理健康可持医院管理健康可持续发展展评审方式上的巨大方式上的巨大变化化多渠道、多多渠道、多维度采集信息

5、度采集信息n病案首页n行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息n卫生行政部门日常监管信息追踪追踪检查查看看现象之象之间逻辑关系、因果关系关系、因果关系卫生部生部医医管司管司医院医院评审标准起草思路准起草思路“以人以人为本、以病人本、以病人为中心中心”的服的服务理念，体理念，体现在：在：各种服各种服务流程、制度建流程、制度建设、操作、操作规范范实施等相施等相关条款关条款对维护患者患者权益、保益、保护患者患者隐私及私及职业防防护条条款款强调医院管理永恒主医院管理永恒主题医医疗质量和医量和医疗安安全全加大加大过程程质量管理指量管理指标权重重术后非后非预期再手期再手术例例数、麻醉复数、麻醉复苏管理

6、例数、管理例数、单病种病种诊治治过程及程及时性等性等卫生部生部医医管司管司医院医院评审标准起草思路准起草思路引引导医院走以内涵建医院走以内涵建设为主、内涵与外延相主、内涵与外延相结合合的的长期期发展道路。展道路。医院医院发展展战略略设计的的总体性、科学性、体性、科学性、协调性性通通过有效的有效的质量管理工具，及量管理工具，及时发现问题，促使医院健，促使医院健康、可持康、可持续、良性、良性发展。展。引引导医院运用科学的思医院运用科学的思维方式改方式改进现有管理模式和有管理模式和习惯侧重重执行力，行力，强调执行行过程科学性、有效性程科学性、有效性强调管理管理设计要要坚持持发展、展、动态、变化的思化

7、的思维方方式（如：制度修式（如：制度修订）卫生部生部医医管司管司医院医院评审标准起草思路准起草思路每条每条标准判定运用准判定运用PDCA质量管理原理量管理原理进行行判断，采用五档的方式表达判断，采用五档的方式表达评审结果果A-优秀：持秀：持续改改进后有成效后有成效B-良好：有良好：有监管、管、检查结果果C-合格：能有效合格：能有效执行行D-不合格：不合格：仅有制度、有制度、规章、流程章、流程E-不适用，是指与不适用，是指与卫生行政部生行政部门根据医院功根据医院功能任能任务未批核的未批核的项目，或同意不目，或同意不设置的置的项目目卫生部生部医医管司管司优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到

8、完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行仅或全无仅或全无标准条款的性质结果标准条款的性质结果卫生部生部医医管司管司第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：其中：50条核心条目条核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等

9、乙等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生部生部医医管司管司医院医院评审标准起草思路准起草思路 A A标准标准（20%20%）B B标准标准（60%60%）C C标准（标准（90%90%）1-6章章共共342条标准条标准三级甲等医院需要达标情况示意图三级甲等医院需要达标情况示意图100%70%70%20%五五十十条条核核心心标标准准第二部分第二部分准确解读评审标准准确解读评审标准u第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性u第三章第三章 患者安全患者安全u第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理

10、与持续改进u持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部生部医医管司管司全国医全国医疗服服务情况（情

11、况（卫生部生部统计信息中心）信息中心）医院性质医院性质医院医院数量数量占医院占医院总量总量% %医院诊疗数量医院诊疗数量（亿人次）（亿人次）占医院诊疗占医院诊疗总量总量% %所有医院所有医院2133421334100%100%139054.9139054.9100%100%公立医院公立医院136681366864%64%127789.3127789.3占占92%92%私立医院私立医院7666 7666 36%36%11265.711265.7占占8%8%第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性卫生部生部医医管司管司第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性非非营利性医利性医疗机构指机构指为社

12、会公众利益服社会公众利益服务而而设立运立运营的医的医疗机构，不以机构，不以营利利为目的，其目的，其收入用于弥收入用于弥补医医疗服服务成本。（成本。（中国中国卫生生统计年年鉴定定义） 政府政府举办的非的非营利性医利性医疗机构主要提供基本机构主要提供基本医医疗服服务并完成政府交并完成政府交办的其他任的其他任务，。(关于城关于城镇医医疗机构分机构分类管理的管理的实施意施意见卫医医发 2000 233号号)卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264

13、第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部生部医医管司管司第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性一、医院一、医院设设置、功能和任置、功能和任务务符合区域符合区域卫卫生生规规划和医划和医疗疗机构机构设设置置规规划的定位和要求划的定位和要求二、医院内部管理机制科学二、医院内部管理机制科学规规范范三三、承承担担公公立立医医院院与与基基层层医医疗

14、疗机机构构对对口口协协作等政府指令性任作等政府指令性任务务四四、应应急管理急管理五五、临临床医学教育床医学教育六六、科研及其成果、科研及其成果推广推广卫生部生部医医管司管司第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性核心条款核心条款4条（条（）1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）（以下简称受援医院）及及支援社区卫生服务工作支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。施方案，专人负责。1421 建立健全医院应急管理组织建立健全医院应急管理组织和应急和应急指挥系统指挥系统，

15、负责负责医院应急管理工作医院应急管理工作。 1431 开展开展灾害脆弱性分析，灾害脆弱性分析，明确医院需明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略要应对的主要突发事件及应对策略。1432 编制各类应急预案编制各类应急预案。卫生部生部医医管司管司第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性考核重点考核重点医院各医院各项任任务目目标设计的配套性、科学性、的配套性、科学性、协调性性对政府指令性任政府指令性任务执行力行力n公益性任务（指令性、自发的）n公立医院改革重点任务落实n支援基层医疗、基层技术人员能力培训n优质护理服务示范工程n临床路径管理n门诊预约服务应急管理方案依据科学性、流程急管理方案依据科学

16、性、流程实操性、培操性、培训可及可及性、演性、演练方案合理性、存在方案合理性、存在问题归因分析能力等因分析能力等卫生部生部医医管司管司143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。案，提高快速反应能力。1431开展开展灾害脆弱性分灾害脆弱性分析，析，明确医院需要明确医院需要应对的主要突发事应对的主要突发事件及应对策略件及应对策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，别，进行风险评估和分类排序进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。，明确应对的

17、重点。【】符合符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应急管理的措施。强医院应急管理的措施。【】符合符合“”，并，并定期定期进行灾害脆弱性进行灾害脆弱性分析，分析，对对应对的重点进行调应对的重点进行调整整，对相应预案进行对相应预案进行修订修订，并开展再培训与教育并开展再培训与教育。卫生部生部医医管司管司1432编制各类应急编制各类应急预案预案。（。（）【】1根据根据灾害脆弱性灾害脆弱性分析的结果制分析的结果制订订各种专项预案各种专项预案，明确应对

18、不同突发公共事件的标准操作程序。明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制制订订医院应对各类突发事件的医院应对各类突发事件的总体总体预案预案和部门和部门预案预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯应急通讯工具工具等等。【】符合符合“”，并，并编制医院应急编制医院应急预案手册预案手册，方便员工方便员工随时查阅随时查阅，各部

19、，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。程。【】符合符合“”，并，并定期定期并及时修订并及时修订总体预案和专项预案总体预案和专项预案，持续完善，持续完善。卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11

20、601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部生部医医管司管司第三章第三章 患者安全患者安全一、确立一、确立查对制度，制度，识别患者身份患者身份二、确立在特殊情况下医二、确立在特殊情况下医务人人员之之间有效沟通的程序、步有效沟通的程序、步骤三、确立手三、确立手术术安全核安全核查查制度，防止手制度，防止手术术患者、手患者、手术术部位及部位及术术式式发发生生错误错误四、四、执行手行手卫生生规范，落范，落实医院感染控制的基本要求医院感染控制的基本要求五、特殊五、特殊药物的管理，提高用物的管理，提高用药安全安全六、六、临临床床“危急危急值值

21、”报报告制度告制度七、防范与减少患者跌倒、七、防范与减少患者跌倒、坠坠床等意外事件床等意外事件发发生生八、防范与减少患者八、防范与减少患者压疮发压疮发生生九、九、妥善妥善处理理医医疗疗安全（不良）事件安全（不良）事件十、患者参与医十、患者参与医疗疗安全安全卫生部生部医医管司管司第三章第三章 患者安全患者安全4条核心条核心标准（准（）3.1.2.1 在在诊疗诊疗活活动动中，中，严严格格执执行行“查对查对制度制度”，至少同，至少同时时使用姓名、年使用姓名、年龄龄两两项项等等项项目核目核对对患者身份，确保患者身份，确保对对正确的患者正确的患者实实施正确的施正确的操作。操作。3.3.3.1 有手有手术

22、安全核安全核查与手与手术风险评估制估制度与流程。度与流程。3.6.2.1 严格格执行行“危急危急值”报告制度与流程。告制度与流程。3.9.1.1 有主有主动报告医告医疗安全（不良）事件安全（不良）事件的制度与工作流程。的制度与工作流程。卫生部生部医医管司管司第三章第三章 患者安全患者安全考核重点考核重点患者患者权益益 法律法律责任、自主能力任、自主能力受委托人作用受委托人作用患者信任的人、法定代理人患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理品及耗材管理环节间有效有效衔接和管理接和管理并并发症防范症防范药、械、操作等因素、械、操作等因素风险管理管理回回归社会社会生活生活质量、健康教育量、健康教育医医

23、护人人员安全安全执业、授、授权执业、规范范执业卫生部生部医医管司管司391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的可执行的工作流程工作流程，并让医，并让医务人员充分了解务人员充分了解。3911有主动报告医有主动报告医疗安全（不良）疗安全（不良）事件事件的的制度与制度与工作流程。工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。教育和培训。3有有途径途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件。4

24、每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、核查有指定部门统一收集、核查医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对对医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合符合“”，并，并1建立建立院内网络院内网络医

25、疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件直直报报系统及系统及数据库。数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3持续改进持续改进安全（不良）事件安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低报告系统的敏感性，有效降低漏报率。漏报率。卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第

26、六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进一、一、质量与安全管理量与安全管理组织二、医二、医疗质疗质量管理与持量管理与持续续改改进进三、医三、医疗疗技技术术管理管理四、四、临临床路径与床路径与单单病种病种质质量管理与持量管理与持续续改改进进五、住院五、住院诊疗诊疗管理与持管理与持续续改改进进六、手六、手术术治治疗疗管理与持管理与持续续改改进进七、麻醉管理与持七、麻醉管理与持续续改改进进八、急八、急诊管理与持管理与持续改改进九、重症

27、医学科管理与持九、重症医学科管理与持续续改改进进十、感染性疾病管理与持十、感染性疾病管理与持续续改改进进十一、中医管理与持十一、中医管理与持续续改改进进十二、康复治十二、康复治疗疗管理与持管理与持续续改改进进卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进十三、疼痛治十三、疼痛治疗疗管理与持管理与持续续改改进进十四、精神科疾病的管理与持十四、精神科疾病的管理与持续续改改进进（可（可选选）十五、十五、药药事和事和药药物使用管理与持物使用管理与持续续改改进进十六、十六、临床床检验管理与持管理与持续改改进十七、病理管理与持十七、病理管理与持续续改改进进十八、医学影像管

28、理与持十八、医学影像管理与持续续改改进进十九、十九、输输血管理与持血管理与持续续改改进进二十、医院感染管理与持二十、医院感染管理与持续改改进二十一、介入二十一、介入诊疗诊疗管理与持管理与持续续改改进进二十二、血液二十二、血液净化管理与持化管理与持续改改进二十三、二十三、临临床床营营养管理与持养管理与持续续改改进进二十四、医用氧二十四、医用氧舱舱管理与持管理与持续续改改进进（可（可选选）二十五、放射治二十五、放射治疗疗管理与持管理与持续续改改进进 （可（可选选）二十六、其他特殊二十六、其他特殊诊疗诊疗管理与持管理与持续续改改进进二十七、病二十七、病历（案）管理与持（案）管理与持续改改进 卫生部生

29、部医医管司管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进质量纵向评价质量纵向评价一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理四、临床路径和单病种质量管理 与持续改进与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进续改进二十七、病历（案）管理与持续二十七、病历（案）管理与持续 改进改进 质量块状评价质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与

30、持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进考核重点考核重点质量管理体系是

31、否健全量管理体系是否健全质量、量、药事、院感等事、院感等是否有管理是否有管理诊疗技技术、各、各类人人员、服、服务环境境管理方式是否科学管理方式是否科学信息收集、分析方法（使用工信息收集、分析方法（使用工具）、具）、结果果应用、管理效果及可持用、管理效果及可持续性性管理是否有效果管理是否有效果局部、整体局部、整体考核方法考核方法标准之准之间有重复，多个角度印有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通从科室或病人切入，通过设计的流程即的流程即检查医院医院纵向向系系统整体性，也整体性，也检查院院-科两科两级、科室、科室间横向横向协调性性部部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持和科室内部具体措施的

32、科学性、有效性及可持续性性卫生部生部医医管司管司4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行实行“授权授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4.3.5.1 实行高实行高风险技术操作风险技术操作的卫生技术人的卫生技术人员授权制度。员授权制度。（重点）重点）【C C】1有实施手术、麻醉、介入有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗、腔镜诊疗等高风险技等高风险技术操作的卫生技术人员术操作的卫生技术人员实行授权实行授权的的管理制度与审批管理制度与审批程序。程序。2有需要授权许可的有需要授权许

33、可的高风险高风险诊疗诊疗技术技术项目的目录项目的目录。【】符合符合“”，并，并1主管部门履行主管部门履行监管监管职责职责，根据，根据监管情况监管情况，定期更，定期更新授权项目。新授权项目。2相关人员能知晓本部门相关人员能知晓本部门、本岗位、本岗位的管理要求的管理要求。【】符合符合“”，并，并有医疗技术项目操作人员的有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定技能及资质数据库，定期更新。期更新。卫生部生部医医管司管司4574对各临床科室对各临床科室出院患者平均出院患者平均住院日有明确住院日有明确的要求。的要求。（）【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室出院患者平均住院日有

34、明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。疗资源的措施。3应用应用“临床路径临床路径”缩短患者平均住院日。缩短患者平均住院日。【】符合符合“C”，并，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实

35、各项措施。落实各项措施。【】符合符合“B”，并，并平均住院日达到控制目标。平均住院日达到控制目标。卫生部生部医医管司管司4575对住院时间超对住院时间超过过30天的患者天的患者进行管理与评进行管理与评价。价。（）【】1对住院时间超过对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有天的患者进行管理与评价有明确管理规定。明确管理规定。2科室将住院时间超过科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。点，有评价分析记录。3有主管部门监管有主管部门监管。【】符合符合“C”，并：，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、

36、反馈和分析、反馈和改进措施改进措施。【】符合符合“B”，并，并根据对超过根据对超过30天住院患者的分析天住院患者的分析持续改进住院管持续改进住院管理质量理质量。卫生部生部医医管司管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用P（Plan）-计划，确定方针和目标，计划，确定方针和目标，活动计划；活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现执行，实地去做，实现计划中的内容；计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未行处理，成功经验和失

37、败教训。未解决的问题放到下一个解决的问题放到下一个PDCA循环。循环。恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划卫生部生部医医管司管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用PDCA循循环质量管理的基本方法量管理的基本方法最早由美国最早由美国质量管理量管理专家戴明提出，亦称家戴明提出，亦称“戴明戴明环”。是全面是全面质量管理所量管理所应遵循的科学程序。遵循的科学程序。它适合于任何一它适合于任何一项合乎合乎逻辑的工作程序。的工作程序。PDCA的四个的四个过程是周而复始地程是周而复始地进行，形成循行，形成循环。一个循一个循环解决一部分解决一部分问题，

38、尚未解决的和新，尚未解决的和新问题，入下一循，入下一循环。卫生部生部医医管司管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用找到找到问题是是实施施PDCAPDCA管理的基管理的基础判定存在判定存在问题优先次序先次序对质量安全影响大小（大量安全影响大小（大小）小）现有条件能否解决（易有条件能否解决（易难）干干预后所后所导致致负面影响（小面影响（小大）大）干干预措施消耗成本（小措施消耗成本（小大）大）指指标敏感性（高敏感性（高低）低）整合整合问题优先先领域域卫生部生部医医管司管司持持续质量改量改进管理工具使用管理工具使用选择恰当的管理工具恰当的管理工具深刻深刻领会以人会以人为本、以病人本、以病人为中

39、心医中心医疗服服务理念理念院院-科两科两级质控控组织建立有效地建立有效地监测指指标掌握掌握过程程质量管理量管理监测方法方法运用医院信息系运用医院信息系统对整体整体质量量实施施监控控管理管理结果的果的应用效果用效果患者患者、员工工满意意度度持持续改改进点所点所对应的指的指标（患者安全目（患者安全目标、单病种病种过程程质量管理指量管理指标）卫生部生部医医管司管司运用运用PDCA循循环常用常用质量改量改进工具工具1.检查表2.鱼骨骨图3. 控控制制图4. 柏拉图 5.散布图 6.直方图7. 层別法 卫生部生部医医管司管司因果因果图鱼骨骨图原因原因4：设备：设备原因原因3：财力：财力小骨小骨中骨中骨主

40、骨主骨原因原因2：环境环境原因原因1：人力：人力质量结果质量结果因素（原因）因素（原因）特性（结果）特性（结果）卫生部生部医医管司管司中心线中心线CL上控制界限上控制界限UCL下控制界限下控制界限LCL控制图控制图第三部分第三部分评审工作需关注的问题评审工作需关注的问题l各级领导高度重视各级领导高度重视l准确理解评审相关的法律法规准确理解评审相关的法律法规l建立有效的咨询平台建立有效的咨询平台l组建精锐的评审专家团队组建精锐的评审专家团队卫生部生部医医管司管司一、各一、各级领导高度重高度重视大力宣大力宣传评审理念理念准确准确传递评审工作部署信息工作部署信息确立确立评审管理部管理部门配配备有能力

41、人有能力人员管理、技管理、技术咨咨询、信息整合等、信息整合等开展多种形式培开展多种形式培训，提高信息呈，提高信息呈报准确性准确性关注任关注任务进度和度和问题解决情况解决情况卫生部生部医医管司管司二、准确理解二、准确理解评审相关的法律法相关的法律法规法律法法律法规是制定各是制定各项制定、管理流程、制定、管理流程、监测指指标的基本依据的基本依据法法n传染病防治法 n执业医师法n输血法n侵权责任法n药品管理法 条例条例n医疗机构管理条例n医疗废物管理条例 n护士条例n病原微生物实验室生物安全管理条例卫生部生部医医管司管司二、准确理解二、准确理解评审相关的法律法相关的法律法规法律法法律法规是制定各是制

42、定各项制定、管理流程、制定、管理流程、监测指指标的基本依据的基本依据处方管理办法（试行）医院感染管理办法医院投诉管理办法（试行）大型医用设备配置与使用管理办法麻醉药品管理办法 医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行 ） 卫生部生部医医管司管司二、准确理解二、准确理解评审相关的法律法相关的法律法规评审管理法律依据管理法律依据医院医院评审法律依据法律依据医医疗机构管理条例机构管理条例国国务院令第院令第149号（号（1994）n第第41条明确条明确规定：定：国家国家实行医行医疗机构机构评审制度，由制度，由专家家组成的成的评审委委员会按照医会按照医疗机构机构评审办法和法和评审标准，准，对医医疗

43、机构的机构的执业活活动、医、医疗服服务质量等量等进行行综合合评价。价。 医医疗机构机构评审办法和法和评审标准由国准由国务院院卫生行政部生行政部门制定。制定。医院医院评审暂行行办法法（卫医管医管发 2011 75号）号）卫生部生部医医管司管司三、建立有效的咨三、建立有效的咨询平台平台建立建立联络员管理体系管理体系上上级主管部主管部门医院医院明确各明确各级联络员职责加加强对联络人人员能力培能力培训建立建立专家咨家咨询体系体系准确解准确解读标准中出准中出现的的问题有争有争议的的问题及及时与与权威机构威机构进行沟通，提行沟通，提高高问题解答解答质量和可靠性量和可靠性卫生部生部医医管司管司三、建立有效的

44、咨三、建立有效的咨询平台平台畅通有效的沟通工具通有效的沟通工具网网络、电话、简报等等医院有及医院有及时获得准确信息的渠道得准确信息的渠道明确明确标准、准、规范、范、统一的文档准一的文档准备要求要求文档排序形式文档排序形式标准化准化文件装文件装订形式形式标准化准化上上报信息采集信息采集时间、信息依据等使用、信息依据等使用统一、一、标准的表达方式准的表达方式卫生部生部医医管司管司四、四、组建精建精锐的的评审专家家团队评审员准确掌握、准确掌握、严格依从、有效格依从、有效执行行评审标准，避免主准，避免主观性和随意性是决定性和随意性是决定评审工作工作质量和量和顺利利实施的施的关关键。专家遴家遴选基本要素

45、基本要素标准解读能力处理评审中出现问题信息快速整合能力准确梳理出问题间逻辑关系团队合作精神工作协作、问题共识、困难解决严格依从评审标准搁置专业上争议计算机使用能力评审报告快速形成等卫生部生部医医管司管司小小 结评审最最终结果果评判判医院医院总体管理的系体管理的系统性、反性、反应的及的及时性、性、问题解决有效解决有效性、性、总体体发展的展的协调性性医院各种管理信息整合能力及医院各种管理信息整合能力及对决策支持能力决策支持能力常常态自身管理科学性、自身管理科学性、实效性及可效性及可预见性性评审员队伍建伍建设决定决定评审工作工作顺利利进行的关行的关键。各种条款和各种条款和评价方法价方法设计和不断完善，其最和不断完善，其最终目的目的是将运是将运动式管理、弄虚作假的式管理、弄虚作假的现场考核、考核、评审后后质量滑坡等管理量滑坡等管理风险降到最低，降到最低，为医院提供公平、公医院提供公平、公正、准确正、准确评价，引价，引导医院健康可持医院健康可持续发展。展。谢 谢！结束！结束！