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1、三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准20112011年版实施细则年版实施细则- -医院医院等级评审系统等级评审系统医院评审历程医院评审历程2005.32005.3医院管理评价指南（试医院管理评价指南（试行）行）2005-20092005-2009医院管理年活动医院管理年活动2008-20092008-2009医疗安全百日专项医疗安全百日专项检查检查2008.52008.5医院管理评价指南医院管理评价指南（20082008版）版）2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审2009.12009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。卫生部正式启
2、动评审标准起草工作。各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价2011.4.222011.4.22卫生部关于印发三级综合医院评审标准卫生部关于印发三级综合医院评审标准20112011年版的通知（卫办医管发年版的通知（卫办医管发201120113333号）号）2011.12.302011.12.30卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）年版）的通知的通知 （卫办医管发（卫办医管发201220122 2号）号）2012.3.122012.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知卫生部关于做好医院评审工作的通知 2012.5.11201
3、2.5.11卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则年版）实施细则的通知的通知 （卫办医管发（卫办医管发201220125757号）号）2012.5.292012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（评审标准（20112011年版）实施细则的通知（卫办医管发年版）实施细则的通知（卫办医管发201220126767号）其中有号）其中有三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准（20112011年版）实施细则年版）实施细则二级综合性医院评审标准二级综合性医院评审标准20122012版
4、版名称名称章章节节标准条款标准条款核心（重点核心（重点）第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1 16 631313 3第二章第二章 医院服务医院服务1 18 833333 3第三章第三章 患者安全目标患者安全目标1 1101025256 6第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管 理与持续改进理与持续改进1 127271651651313第第五五章章 护护理理管管理理与与质质量量持续改进持续改进1 15 530301 1第六章第六章 医院管理医院管理1 1111160607 7合计合计6 667673443443333新标准的总体思路新标准的总体思路紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改
5、革紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神与公立医院改革精神关注医疗质量与医疗安全关注医疗质量与医疗安全( (永恒的主题永恒的主题) ) 重点：重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况理；制度、措施的落实情况改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。的过程中。以软件、软实力为主以软件、软实力为主新标准的特点新标准的特点强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求强调公立医院公益性：以满
6、足百姓基本医疗需求核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效重点章节：质量安全管理与持续改进重点章节：质量安全管理与持续改进重点考核：近三年医院日常工作情况重点考核：近三年医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测特别是重点疾病、病种和手术的质量监测增加增加“医院社会评价医院社会评价”评审方法评审方法追踪检查法追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性评价病人所感受的服务过
7、程、环境设施，注重病人的评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制安全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力的执行力检查结果表述检查结果表述判定原则是要达到判定原则是要达到“- -良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“- -合格合格”档的要档的要求，要到求，要到“- -优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“- -良好良好”档的要求档的要求起点起点评审结果评审结果项目类别项目类别C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%乙等乙等80%50%10%第一章至第六章评审结果第一章
8、至第六章评审结果评审方式表达结果评审方式表达结果评审方式评审方式表达结果表达结果核核心心条条款款33医院等级医院等级C级级B级级A级级甲等医院甲等医院100%70%20%乙等医院乙等医院100%60%10%按照卫生部按照卫生部二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版年版）及及二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准(2012年版年版)实施细实施细则则任务任务分解分解，具体要求，具体要求逐项达标逐项达标一般要求达标一般要求达标C级，带级，带重点指标要求达到重点指标要求达到B级，级，力争达到力争达到A级，一定要认真准备级，一定要认真准备 - -优秀优秀 - -良好良好 - -合格合
9、格 - -不合格不合格 - -不适用不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。或同意不设置的项目。重点项目重点项目“”可单项否决可单项否决可选项目可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。可终止评审为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的
10、标准条款，且若未达到合格以用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核核心条款心条款”，带有，带有标志。标志。等级医院评审的准备等级医院评审的准备医院重视：医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。设专家组。统一思想，广泛宣传统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开动员会全院思想统一，开动
11、员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。外宣传，群众参与和监督。解读指标与任务解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。成立评审组织：成立评审组织：1 1、创等办公室、创等办公室 2 2、各专科工作小组、各专科工作小组 3 3、各科室工作小组、各科室工作小组具体职责：具体职责： 创等办成员创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导
12、工作。分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各专科工作小组成员各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。 各科室工作小组各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。整理、分类、编排目录、保管。拟定各专业工作组和各科室工作小组拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。间
13、、复查时间，分阶段、反复检查。执行有力执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。性总结。督察到位督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。：对执行不力的工作进行专项督导。奖惩到位奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。全体参与全体参与：人人参与，全程参与：人人参与，全程参与。长期工作与阶段性工作结合长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质医疗过程，如核心制度落实、医疗质量
14、、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。量控制、医院感染控制，要常抓不懈。重点工作可以分阶段进行：重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。物应用管理、资料准备等。资料准备资料准备: :非常重要，要全院相对统一。逐条核实，非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。明的具体资料。自查自评自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自
15、查情况，写出完整的自查报告，自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。有针对性对存在的问题进行整改。邀请兄弟单位检查：邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。观的反应工作情况。督查方式督查方式比如比如:核心制度落实核心制度落实抽查抽查以前病历或在架病历以前病历或在架病历，检查核心制度落实情，检查核心制度落实情况。况。检查检查科室三级查房登记本科室三级查房登记本，了解核心制度落实情，了解核心制度落实情况。况。通过通过提问医护人员提问医护人员了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。通过通过查问病人查问病人了解核心制度落
16、实情况。了解核心制度落实情况。通过通过检查排班本检查排班本了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。通过通过实时考试实时考试了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。三基知识：三基知识： 考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基础基础”。各种应急演练工作记录、图片资料：各种应急演练工作记录、图片资料： 内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。手术分级手术分级： 医师熟悉、讨论记录本中发言、手术
17、记录中要体现、对未医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况严格执行的处罚情况。分级护理分级护理： 医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。重点专科建设重点专科建设： 时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。录资料袋中。首页一定真实。评审资料目录的编制评审资料目录的编制主要包括二部分主要包括二部分：1.1.各科室的基础资料目录（各职能科室、临
18、床医各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室）技科室）2.2.创等办公室的医院评审资料目录创等办公室的医院评审资料目录二个基本标准：二个基本标准：1 1、科室目录要求尽量系统、完整、科室目录要求尽量系统、完整2 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。四条具体关键性要求四条具体关键性要求对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，要求纸，要求一式两份一式两份(院、院、科各存一份）。科各存一份）。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原原件出处件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质提供照片和光盘等
19、存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的材料并有简洁的文字说明文字说明临床科室必备资料盒目录临床科室必备资料盒目录（1616盒子）盒子）文件盒文件盒1：依法执业：依法执业医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规 医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书复印文件夹）复印文件夹）排班表（排班表（* *无执业医生资格不能单独排班）无执业医生资格不能单独排班）文件盒文件盒2 2：医疗质量持续改进管理：医疗质量持续改进管理医院医疗核心制度医院医疗核心制度 专项管理专项管理 （医疗安全、输血、病案书写、抗菌药（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）物管理等）质控科医疗质
20、量检查结果及反馈资料质控科医疗质量检查结果及反馈资料科室质控记录本科室质控记录本( (各种医疗质量标准及评价指标，各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准等考核标准) )每月质量检查反馈给科室的检查结果每月质量检查反馈给科室的检查结果 文件盒文件盒3 3：诊疗常规、操作规范、：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度岗位职责、工作制度医院医疗及护理诊疗常规医院医疗及护理诊疗常规 科室前五位病种诊疗常规、操作规范科室前五位病种诊疗常规、操作规范科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的科室手术分级管理制度（要明确科室
21、医师具体的手术权限）手术权限）科室各级人员岗位职责、工作制度科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒文件盒4：医疗安全管理：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章）整改，需要医务科审核盖章）文件盒文
22、件盒5 5：医院感染管理：医院感染管理医院感染管理规范医院感染管理规范院感科关于医院感染管理资料院感科关于医院感染管理资料科室医务人员职业暴露记录本科室医务人员职业暴露记录本 （按院感科要求准（按院感科要求准备）备）文件盒文件盒6 6：科室医疗技术准入管理：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录；科室一类技术目录；医院新技术、新项目管理资料医院新技术、新项目管理资料 医务科已发医务科已发 科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工风险预案、工作总结等相关资料作总结等相关资料 科室开展新技术、新项目工作记录本科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)(1)科室一类技术目录
23、即科室开展的常规疾病诊治科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目经省卫生厅、卫生部批准的技术项目 (2)(2)新技术、新项目临床应用管理办法新技术、新项目临床应用管理办法 复印复印 (3)(3)科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容的要此内容，未申报的则无此项内容 ；【无论有无新工；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 (4)(4)各专业技术项目资料各专业技术项目资料文件盒文件盒7：各种病例讨
24、论记录：各种病例讨论记录危重病人抢救记录本危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本术前讨论记录本 手术科室手术科室 会诊记录本会诊记录本死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）文件盒文件盒8 8：科室培训资料：科室培训资料科室在职教育培训计划、要求、考核科室在职教育培训计划、要求、考核科室培训资料、课件科室培训资料、课件科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本 （含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试（含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试卷及分数统计表）卷及分数统计表）三年内科室职
25、工外出进修或短期学习计划（不包三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）括学术会议）文件盒文件盒9 9：科室医师交接班记录本：科室医师交接班记录本( (三年来至今的医师交接班记录本三年来至今的医师交接班记录本)科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）科室报告科室报告 含月报表，科室向医院、医务科部门的报含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反馈整改告及反馈整改 科务会记录本科务会记录本科室目标管理责任书科室目标管理责任书 文件盒文件盒1010：科室计划、总结、目标管理：科室计划、总结、目标管理文件盒文件盒1111：医疗服务行
26、为、：医疗服务行为、医德医风医德医风医疗职业道德手册医疗职业道德手册医院满意度调查情况医院满意度调查情况工休会记录本工休会记录本关于纠正行业部正之风记录本关于纠正行业部正之风记录本关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案疗服务中的不正之风实施方案 文件盒文件盒1212：医务科、护理部的：医务科、护理部的医疗管理通知医疗管理通知医师定期考核管理办法及实施方案医师定期考核管理办法及实施方案二级医院评审标准二级医院评审标准20092009年以来年医
27、疗质量万里行实施方案年以来年医疗质量万里行实施方案麻醉药品、精神药品目录麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度医院关于合理用药的相关管理制度文件盒文件盒1313：院内文件：院内文件管理行政文件管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件管理委员会等管理文件 其他行政文件其他行政文件 工作
28、总结、关于工作总结、关于*任职的通知等任职的通知等文件文件 党支部文件党支部文件文件盒文件盒1414：临床教学：临床教学临床教学管理制度临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座实习生讲座教学总结教学总结各种课件各种课件文件盒文件盒1515：传染病管理：传染病管理各种传染病记录本各种传染病记录本与传染病有关的各种制度、文件与传染病有关的各种制度、文件文件盒文件盒1616：统计指标：统计指标科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表（到科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表（到病案室复印）】病案室复印）】前五位病种管理记录本前五位病种管理记
29、录本 【（三来年的内容，按年【（三来年的内容，按年度统计病案室获取资料）】度统计病案室获取资料）】一律要求提供原件的五项内容一律要求提供原件的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等上报材料基本管理方法上报材料基本管理方法1.1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整二份，从而保证了资料的准确和完整2.2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.3.将汇集
30、的全部评审材料按档案管理要求进行管将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。4 4、盒脊背打印对应指标的标题、盒脊背打印对应指标的标题5 5、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）年版）本本标标准准适适用用于于二二级级综综合合性性医医院院，其其他他各各
31、类类二二级级医医院参照使用。院参照使用。二二级级医医院院定定位位：二二级级医医院院是是向向含含有有多多个个社社区区的的地地区区( (人人口口一一般般在在数数十十万万左左右右) )提提供供医医疗疗为为主主，兼兼顾顾预预防防、保保健健和和康康复复医医疗疗服服务务并并承承担担一一定定教教学学和和科科研研任任务务的的综综合合或或专专科科的的地地区区性性医医疗疗机机构构；本本标标准准中中，“县县医医院院”为为政政府府举举办办的的县县域域内内医医疗疗卫卫生生中中心心，应应结结合合当当地地疾疾病病谱谱特特点点，重重点点加加强强严严重重危危及及当当地地人人民民群群众众健健康康的的疑疑难难病病救救治治及及危危急
32、急重重症症患患者者抢抢救救能能力力。同同时时，承承担担对对乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。的业务技术指导和卫生人员的进修培训。二级综合医院评审标二级综合医院评审标（20122012年版）年版）第一章第一章 医院功能任务医院功能任务第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全目标患者安全目标第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标医院运行、医疗质量与安全监测指标附件附件1 1：二级综合医院
33、临床科室基本诊疗技术标准：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准附件附件2 2：二级综合医院医技科室基本技术项目：二级综合医院医技科室基本技术项目附件附件3 3 ：“住院患者住院患者”的体验与感受调查表的体验与感受调查表第一章至第六章用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章监测指标，用于对二级综合医院的日常第七章监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价追踪评价附件附件1 1：二级综合医院临床科室：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准基本诊疗技术标准十、急诊医学科十、急诊医学科（一）完善的急诊体系，
34、符合卫生部急诊科建设与管理指（一）完善的急诊体系，符合卫生部急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。南（试行）的基本要求。 （二）心肺脑复苏术。（二）心肺脑复苏术。（三）心电图检查以及心电监测。（三）心电图检查以及心电监测。（四）正确氧疗。（四）正确氧疗。（五）呼吸机应用（有创和无创通气）。（五）呼吸机应用（有创和无创通气）。（六）除颤、电复律。（六）除颤、电复律。（七）急腹症鉴别诊断。（七）急腹症鉴别诊断。（八）多发伤诊断及急诊处理。（八）多发伤诊断及急诊处理。（九）急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。（九）急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。（十）（十）B B超诊断在急诊中的应用。超诊断在急诊中的应用
35、。（十一）中暑、溺水、电击及自缢处理。（十一）中暑、溺水、电击及自缢处理。（十二）急性心肌梗塞的监测和抢救。（十二）急性心肌梗塞的监测和抢救。（十三）哮喘持续状态的抢救。（十三）哮喘持续状态的抢救。（十四）各种大出血的初步急救。（十四）各种大出血的初步急救。十一、康复医学科十一、康复医学科（一）运动系统、神经系统一般伤病、疼痛与功能障碍的（一）运动系统、神经系统一般伤病、疼痛与功能障碍的康复，各种急慢性炎症的康复。康复，各种急慢性炎症的康复。（二）功能评定：运动功能评定，日常生活活动能力检查。（二）功能评定：运动功能评定，日常生活活动能力检查。（三）康复治疗：（三）康复治疗：1.1.物理治疗：
36、耐力训练、肌力训练、关节活动度训练、步物理治疗：耐力训练、肌力训练、关节活动度训练、步行训练、平衡训练、手法治疗、牵引疗法，高、中、低频行训练、平衡训练、手法治疗、牵引疗法，高、中、低频电疗，光疗、超声波疗法、磁疗、冷热疗法、压力疗法等；电疗，光疗、超声波疗法、磁疗、冷热疗法、压力疗法等；2.2.作业治疗：日常生活活动能力训练；作业治疗：日常生活活动能力训练；3.3.传统康复治疗：针炙、推拿（如本院中医科开展此类治传统康复治疗：针炙、推拿（如本院中医科开展此类治疗，康复医学科可不开展）。疗，康复医学科可不开展）。附件附件2 2：二级综合医院医技科室：二级综合医院医技科室基本技术项目基本技术项目
37、一、检验科一、检验科（一）常规开展至少（一）常规开展至少400400项检验项目，包括临床输血学、临项检验项目，包括临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。（二）开展（二）开展A A、B B、O O血型及血型及RHRH血型鉴定和不规则抗体检查；血型鉴定和不规则抗体检查；有输血管理制度，成分输血率有输血管理制度，成分输血率90%90%，红细胞使用率，红细胞使用率80%80%。（三）开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹（三）开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等）的物理、化学、涂片检水、精液、
38、阴道分泌物和血液等）的物理、化学、涂片检查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）凝血、血流变等实验；如用尿沉渣分析仪有复检标准，复凝血、血流变等实验；如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。报告。（四）临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解（四）临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。（五）临床免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、（五）临床
39、免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等；病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等；ELISAELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。（六）临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、（六）临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率30%30%。（七）所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本管理（七）所有开
40、展项目均建立操作文件，有规范的标本管理和报告记录；所有专业均常规开展室内质控工作，平均和报告记录；所有专业均常规开展室内质控工作，平均RCVRCV小于省推荐小于省推荐RCVRCV；参加省级以上临床检验中心组织的室；参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动，成绩合格。内质评活动，成绩合格。第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.1.11.1.1医院的功能、任务和定位明确医院的功能、任务和定位明确, ,保持适度规模。保持适度规模。 1.1.1.1 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准合卫生行政
41、部门规定二级医院设置标准【C C】1.1.医院符合卫生行政部门规定设置医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准二级综合医院基本标准”全部全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.2.人员编制至少达到：人员编制至少达到： （1 1）医院病床与工作人员之比，）医院病床与工作人员之比，300300床位以下的按床位以下的按1:1.301:1.301.401.40；300-500300-500床位的按床位的按1:1.401:1.401.501.50；500500床位以上的按床位以上的按1:1.601:1.601.701.70。 （2 2）每床至少
42、配备）每床至少配备0.880.88名卫生技术人员。每床至少配备名卫生技术人员。每床至少配备0.40.4名护士。名护士。 3.3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%50%，病房护士与床位数之比，病房护士与床位数之比0.4:10.4:1。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求划和医疗机构设置规划的定位和要求 4.4.重症监护室护士与患者之比达到重症监护室护士与患者之比达到2.52.53:13:1，手术室护士与手术，手术室护士与手术台之比台之比3
43、:13:1。 5.5.至少有至少有3 3名具有高级职称医师。名具有高级职称医师。 6.6.各专业科室至少有各专业科室至少有1 1名具有主治医师以上职称的医师。名具有主治医师以上职称的医师。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.卫生专业技术岗位卫生专业技术岗位医院岗位总量的医院岗位总量的80%80%。 2.2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6 6年以上。年以上。 3.3.护士中具有大专及以上学历者护士中具有大专及以上学历者20%20%。 4.4.平均住院日平均住院日1010天。天。 5.5.保持适宜的床位
44、使用率保持适宜的床位使用率93%93%。 6.6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 1.1.临床科室主任具有副高及以上职称临床科室主任具有副高及以上职称50%50%。 2.2.护士中具有大专及以上学历者护士中具有大专及以上学历者30%30%。 第二章第二章 医院服务医院服务二、门诊流程管理二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重症患者优先处置的制
45、度与程序。医等待，改善患者就医体验。有急危重症患者优先处置的制度与程序。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制
46、度与程序。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【B】符合】符合“C”，并，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】符合】符合“B”，并，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 （二）公
47、开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合】符合“C”，并，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
48、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。进提高医务人员按时出诊率。【A】符合】符合“B”，并，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。（三）（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资
49、源，做好门诊根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。和辅助科室之间协调配合。【C】1.有门诊流量实时监测措施。有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。有门诊与辅助科室之间的协调机制。【B】符合】符合“C”，并，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】符合】符合“B”，并，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。有门诊就诊情况分析评价，持
50、续改进门诊工作。门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【C C】1.1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。通讯保障、后勤保障等。 2.2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2.2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事工作人员能够及时识
51、别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。件报告和处理流程。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 1.1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。应急预案后，相关部门能积极响应。 2.2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 （四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊员从事晚
52、间门诊和节假日门诊。【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。重点是人力资源应急调配的制度与程序。【B】符合】符合“C”，并，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。有改善门诊服务、方便患者就医的措施。2.有措施使门诊资源利用率最大化。有措施使门诊资源利用率最大化。【A】符合】符合“B”，并，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。七、投诉管理七、投诉管理（一）（一）1、贯彻落实卫生部医院投诉管理办法（试行），实行、贯彻落实卫生部医院投诉管理办法（试行
53、），实行“首诉首诉负责制负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（及时处理并答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。规培训和考试，有奖罚
54、措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.每季召开一次专题医
55、疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。2、妥善处理医疗纠纷。、妥善处理医疗纠纷。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合】符合“C”，并，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。以多种
56、形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立发言人制度。建立发言人制度。2.持续改进有成效。持续改进有成效。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。全投诉档案，规范投诉处理程序。 【C C】 1.1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地
57、点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。诉电话。 2.2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 3.3.规范投诉处理程序。规范投诉处理程序。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。给相关管理部门和科室。（三）根据患者和医务人员投诉
58、，持续改进医疗（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。服务。【C C】 1.1.建立患者及员工投诉渠道。建立患者及员工投诉渠道。 2.2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 3.3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的通过投诉管理，提高患者和员工对医疗
59、服务和医院管理的满意率。满意率。 （四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。训，有记录。【C C】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。（每年至少一次）。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 开展典型案例教育。开展典型案例教育。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 有培训效果评价。有培训效果评价。 第三章第三章 患者安全患者安全一、确立查对制度（一、确立查对制度（），识别患者身份），识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、二、
60、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤步骤 三、确立手术安全核查制度三、确立手术安全核查制度），防止手术患者、手术），防止手术患者、手术部位及术式发生错误部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范（四、执行手卫生规范（），落实医院感染控制的基本），落实医院感染控制的基本要求要求 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度（报告制度（） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件（九、妥善处理医
61、疗安全（不良）事件（）十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（一）康复医学科的设置应当符合（一）康复医学科的设置应当符合 综合医院康复医学综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。并给予规范的治疗、指导。（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说（三）鼓励康复治疗的早
62、期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。（四）定期对康复训练效果进行评估。（四）定期对康复训练效果进行评估。十三、精神科疾病的管理与十三、精神科疾病的管理与持续改进持续改进【C C】 1.1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。精神科取得执业许可登记，服务范围明确。 2.2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。符合相关规范。 3.3.服务项目收费经过物价部门批准。服务项目收费经过物价部门批准。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 职能部门履行监管
63、职责。职能部门履行监管职责。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 无超范围执业，无违规情况无超范围执业，无违规情况。 （一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，范围。精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。服务范围明确。【C C】 1.1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相
64、关制度、工作规范和流程。估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。 2.2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。 3.3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%100%。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。病历中规范、完整记录。 2.2.向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。 【A A】符合】符合“B”“B
65、”，并，并 有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。 （二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。规范书写医疗文件。【C C】1.1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。措施的制度与流程。2.2.有住院患者使用物理约束的制度与流有住院患者使用物理约束的制度与流程。程。3.3.有住院患
66、者使用隔离的制度与流程。有住院患者使用隔离的制度与流程。4.4.有向监护人就有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。定与流程。5.5.执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。6.6.向患者监护人提供相关教育。向患者监护人提供相关教育。7.7.有精神科急救医疗的流程有精神科急救医疗的流程和设施。和设施。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。 2.2.科室有自查、评价、分析
67、、反馈、整改。科室有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.3.有职能部门履行监管职责。有职能部门履行监管职责。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。 （三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。 【C C】 1.1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理有为精神病患者的躯体疾
68、病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。制度和流程。 2.2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。 3.3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。 2.2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。（
69、四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有（四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育教育。 【C C】 1.1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。 2.2.对精神科医护人员进行相关培训教育。对精神科医护人员进行相关培训教育。 3.3.各项防范措施落实到位。各项防范措施落实到位。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并
70、有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 制度得到严格执行，风险得到有效防范。制度得到严格执行，风险得到有效防范。预防和处理其他科精神问题的能力与质量。预防和处理其他科精神问题的能力与质量。 【C C】 1.1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。 2.2.精神科医师知晓与遵循履职要求。精神科医师知晓与遵循履职要求。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.科室指定专人负责院内精神科会诊及处理服务。科室指定专人负责院内精神科会诊及处
71、理服务。 2.2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业绩。与各科临床合作的业绩。 为非精神科的躯体疾病患者提供精神科联络会诊服务。为非精神科的躯体疾病患者提供精神科联络会诊服务。 【C C】 1.1.医院有制度与流程，明文规定由医院有制度与流程，明文规定由“精神科精神科”主治及以上主治及以上职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务。职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务。
72、2.“2.“精神科精神科”主治及以上职称医师及相关临床科负责人应主治及以上职称医师及相关临床科负责人应知晓。知晓。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 1.1.抽查会诊记录填写符合规范要求。抽查会诊记录填写符合规范要求。2.2.抽查病历，会诊意见得到执行。抽查病历，会诊意见得到执行。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 职能部门及职能部门及“精神科精神科”主任对会诊质量有评价记录，并有主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。改进措施。【C C】 1.1.有为精神病患者提供出院康复指导的制度。有为精神病患者提供出院康复指导的制度。 2.2.在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上
73、，运在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属、授权委托人掌握出院用有效的沟通方式，使患者和家属、授权委托人掌握出院后康复治疗与护理事项。后康复治疗与护理事项。 3.3.有精神病患者出院后随访制度并落实。有精神病患者出院后随访制度并落实。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 1.1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。 2.2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信
74、息分析，运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量。采取有效措施不断提高服务质量。 （五）对精神残障者提供出院康复指导与随访（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理【C C】 1.1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。责明确。 2.2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。有医疗
75、质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。 3.3.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。训。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 科室质量与安全管理资料完整，并可追踪溯源。科室质量与安全管理资料完整，并可追踪溯源。 （六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与理小组，能用质量与安全管理制
76、度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。期评价质量，促进持续改进。运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。 【C C】 1.1.制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实施：（全监控指标，并组织实施：（1 1）住院患者使用物理约束的的）住院患者使用物理约束的的例数。（例数。（2 2）患者使用隔离的的例数。（）患者使用隔离的的例数。（3 3）出院时
77、患者仍二）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。（种及以上抗精神病药联合应用的的例数。（4 4）住院患者发生）住院患者发生压疮的例数。（压疮的例数。（5 5）坠床等意外伤害的例数。（）坠床等意外伤害的例数。（6 6）自杀、冲）自杀、冲动行为、私自离院等情况发生的例数。动行为、私自离院等情况发生的例数。 2.2.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。 【B B】符合】符合“C”“C”，并，并 定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。 【A A】符合】符合“B”“B”，并，并 科室定期对指标数据进行分析，开展
78、评价活动，解读质量变科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。化趋势，改进质量管理。一些要掌握的重点一些要掌握的重点一、一类指标一、一类指标1 1、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准（规定二级医院床位数标准（100100）2 2、使用、使用2 2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；3 3、未按时完成医疗机构执业许可证校验；、未按时完成医疗机构执业许可证校验；4 4、无重大医疗过失行为医疗责任事故；、无重大医疗过失行为医疗责任事故；5 5、医院近三年无安全责任事故；
79、、医院近三年无安全责任事故；6 6、医院消毒供应室必须验收合格，取得自治区卫、医院消毒供应室必须验收合格，取得自治区卫生厅发放的医院消毒供应室合格证生厅发放的医院消毒供应室合格证 ；7 7、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规开展合作项目；外包、出租科室，违规开展合作项目；一些要掌握的重点一些要掌握的重点二、二类指标二、二类指标1 1、抽查、抽查1010名医务人员进行制度、法律法规考试医疗机构名医务人员进行制度、法律法规考试医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、侵权责任法等。护
80、士条例、侵权责任法等。2 2、三基考试（、三基考试（10+10+1010+10+10）：现场随机抽）：现场随机抽3030名医务人员进行名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须三基理论考试，参考人员成绩必须8080分以上；分以上； 3 3、现场模拟演习（院前、院内急救）、现场模拟演习（院前、院内急救）,“,“绿色通道绿色通道”是否是否畅通；救护车药械是否齐全、出诊是否及时。畅通；救护车药械是否齐全、出诊是否及时。4 4、查急会诊、查急会诊5 5、随机抽、随机抽5 5名医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩名医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须必须9090分以上。（抽考人员为分以上。（抽
81、考人员为4545岁以下临床一线医务人员）岁以下临床一线医务人员）6 6、现场抽查科主任进行示范性三级查房、现场抽查科主任进行示范性三级查房7 7、现场抽查提问核心制度、岗位职责、现场抽查提问核心制度、岗位职责; ;比较重要的制度如比较重要的制度如 医患沟通制度、病历复印制度、医患沟通制度、病历复印制度、 “ “危急值危急值”制度、不良制度、不良事件与安全隐患报告制度。事件与安全隐患报告制度。8 8、抽查、抽查1-21-2名医务人员洗手名医务人员洗手9 9、查、查1010份输血病历，床前核对制度，有无输血同意书、份输血病历，床前核对制度，有无输血同意书、用血批准书、受血者血液用血批准书、受血者血
82、液9 9项检测报告单、项检测报告单、Rh(D)Rh(D)血型检测血型检测报告单、血交叉配血报告单；报告单、血交叉配血报告单；1010、五大委员会，提问职责分工，查会议记录本、五大委员会，提问职责分工，查会议记录本1111、购置大型设备无可行性论证和专项报批、购置大型设备无可行性论证和专项报批1212、抽查医务人员对突发事件应急预案的熟悉程度：事件、抽查医务人员对突发事件应急预案的熟悉程度：事件信息信息-报告报告( (至科主任至科主任)-)-医务科医务科( (总值班总值班)医院应急办医院应急办-调动应急医疗队调动应急医疗队-处置处置1313、向职工查问医院分配方案（职工满意度）、向职工查问医院分
83、配方案（职工满意度）1414、抽查医务人员对院务公开内容的熟悉程度、抽查医务人员对院务公开内容的熟悉程度1515、新技术有无审批或追踪管理、新技术有无审批或追踪管理1616、查处方合格率，抗菌药物使用情况、查处方合格率，抗菌药物使用情况1717、毒麻药品管理：检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、毒麻药品管理：检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查抽查特殊药品处方特殊药品处方3030张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师资质与签名方的格式是
84、否符合相关规定，检查医师和药师资质与签名是否符合规定；是否符合规定；考核药剂人员特殊药品管理的常识；考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。检查医院麻精药品培训考核情况。有无特殊药品临床应有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度，检查麻醉用规范化管理的程序与制度，检查麻醉. .精神、医疗用毒精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。1818、医院感染职业暴露防护：考查医务人员锐器伤、医院感染职业暴露防护：考查医务人员锐器伤、HIVHIV、HBVHBV、HCVHCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴等职业暴露
85、的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。1919、查、查5 5名病人了解首诊负责制，看有无推诿病人名病人了解首诊负责制，看有无推诿病人2020、查、查“危急值报告危急值报告”制度的执行情况，并查科室、急诊制度的执行情况，并查科室、急诊等病区护士工作站等病区护士工作站“危急值危急值”记录情况。记录情况。2121、查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范、查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。围，了解有无违法执业行为。2222、放射、放射、CTCT等设备专人定期进行保养和维护
86、和检测记录，等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。2323、考核医院领导班子、职能科室负责人、部分科主任、考核医院领导班子、职能科室负责人、部分科主任、护士长，了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。护士长，了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。2424、查归档病历、查归档病历2020份（其中份（其中5 5例死亡病历），按照广西例死亡病历），按照广西壮族自治区病历书写规范（第三版）中住院病历评分壮族自治区病历书写规范（第三版）中住院病历评分标准（试行）进行考核，病历甲级率标准（试行）进行考核，病历甲
87、级率90%90%。2525、现场抽查名医务人员（医生、护士、微生物检验人、现场抽查名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各人），对医院感染暴发的认知程度员各人），对医院感染暴发的认知程度 2626、随机抽查、随机抽查5 5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。2727、现场考核，重点考核以下指标：、现场考核，重点考核以下指标：急诊一般检验项目急诊一般检验项目出报告时间（临床检验出报告时间（临床检验3030分钟、生化分钟、生化6060分钟）；分钟）；住院病住院病人一般检查
88、项目出报告时间（人一般检查项目出报告时间（2424小时）；小时）；放射检查出报放射检查出报告时间（急诊告时间（急诊3030分钟、平诊分钟、平诊2424小时）；小时）；细菌学检查项目细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间自检查开始到出具结果时间44天。天。2828、检查档案及有关资料、检查档案及有关资料继续教育记录资料；继续教育记录资料；抽查抽查1010名住院医师的培训记录，住院医师培训计划及有关的资料。名住院医师的培训记录，住院医师培训计划及有关的资料。2929、现场抽查科室，查阅医务人员的执业资格资料，抽查、现场抽查科室，查阅医务人员的执业资格资料，抽查人员花名册及医师资格证书、执业证书人员花名册及医师资格证书、执业证书; ;抽查本院医、护、抽查本院医、护、技人员技人员1010人执业证。人执业证。3030、抽考、抽考1010名行政、临床、后勤人员，对制度和岗位职责名行政、临床、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况；的掌握情况；结束结束
