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1、心脏外科的现状和进展概况概况美国：冠心病美国：冠心病 CABG ：3040万例次万例次/年年中国：心梗中国：心梗 ：296.7万万 风心：风心：223.5万万 先心：先心：180195万万 特发性心脏病：特发性心脏病：160万万 需要手术者：需要手术者：800万万 2007年：年：8万万10万？万？ 手术比例：手术比例：先心：先心：6065风心瓣膜：风心瓣膜：2025冠心病：冠心病：1020 国内国内 470家医院开展心脏手术家医院开展心脏手术 心胸外科医师心胸外科医师4600人人先天性心脏病的治疗先天性心脏病的治疗及进展及进展概况：概况：我国每年新增先心病约我国每年新增先心病约10万例万例先
2、天性心脏病占我国心外科首位先天性心脏病占我国心外科首位呈现小龄化趋势，复杂畸形增多呈现小龄化趋势，复杂畸形增多内科介入封堵术内科介入封堵术创伤小，易接受创伤小，易接受费用高费用高中、远期疗效待观察中、远期疗效待观察Amplatzer房缺封堵伞心外科手术：心外科手术：安全性高，疗效肯定安全性高，疗效肯定可同时处理合并畸形可同时处理合并畸形费用低费用低微创非体外房缺封堵术微创非体外房缺封堵术微创手术微创手术传统手术传统手术集内、外科集内、外科优点于一体优点于一体的微创非体的微创非体外外ASD封堵封堵术术冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗冠冠脉脉搭搭桥桥示示意意图图冠脉搭桥手术发展史冠脉搭桥手术发展史
3、1964年：年：Goetz首次用大隐静脉移植获成功首次用大隐静脉移植获成功1968年：年：Green首次用乳内动脉移植获成功首次用乳内动脉移植获成功美国在美国在90年代中、后期每年年代中、后期每年3540万例次万例次我国我国1974年首例，至年首例，至90年完成年完成400例例 1997年不足千例年不足千例目前：数千例目前：数千例/年年CABG的适应症：的适应症： 内科治疗无效或效果不理想的冠心病内科治疗无效或效果不理想的冠心病患者（左主干病变、三支病变）。患者（左主干病变、三支病变）。靶血管应大于靶血管应大于1.0mm。伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症 CABG禁忌症
4、禁忌症 冠脉弥漫性病变、靶血管直径冠脉弥漫性病变、靶血管直径1.0mm。慢性心衰、伴有肺高压。慢性心衰、伴有肺高压。合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重脏器功能不全者。脏器功能不全者。CABG的疗效评价的疗效评价 手术存活率：手术死亡率手术存活率：手术死亡率3%，我院，我院1%。血管桥通畅率：移植血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率年的静脉桥通畅率60%，乳内动脉，乳内动脉90%。症状缓解率：心绞痛缓解率症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛，心绞痛消失消失70%。心电图改善率：心电图改善率：80%改善。改善。冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABG）是应
5、用）是应用来改善狭窄血管远端心肌供血，来改善狭窄血管远端心肌供血，保护未梗塞心肌，达到改善或消保护未梗塞心肌，达到改善或消除心绞痛等症状，改善心功能和除心绞痛等症状，改善心功能和生活质量，延长寿命的目的。生活质量，延长寿命的目的。 CABG根据根据“桥桥”的来源分为的来源分为 主动脉主动脉冠状动脉旁路（大隐静脉，冠状动脉旁路（大隐静脉，全动脉化）全动脉化）乳内动脉乳内动脉冠状动脉旁路冠状动脉旁路胃网膜动脉胃网膜动脉冠状动脉旁路冠状动脉旁路根据是否需要体外循环分为：根据是否需要体外循环分为：常规常规CABG非体外、心脏不停跳非体外、心脏不停跳CABG（off-pump）微创微创CABG（MIDC
6、AB）杂交手术：介入杂交手术：介入MIDCAB急症急症CABG： 现要求在小时内手术有较现要求在小时内手术有较高手术成功率。高手术成功率。 老年人老年人CABG 目前岁以上老年人占目前岁以上老年人占CABG50%以以上，老年人由于有较多的合并症如糖尿上，老年人由于有较多的合并症如糖尿病、高血压、心梗、肺功能不全以及全病、高血压、心梗、肺功能不全以及全身脏器功能的减退，身脏器功能的减退，CABG手术有较多手术有较多的并发症，预防术后并发症是提高手术的并发症，预防术后并发症是提高手术成功率的关键。成功率的关键。左室功能不良的左室功能不良的CABG 冠心病患者长期慢性心肌缺血，会造成心肌冠心病患者长
7、期慢性心肌缺血，会造成心肌细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减退，使退，使CABG风险增大。术前预测是否有大风险增大。术前预测是否有大量存活心肌存在是量存活心肌存在是CABG成功的基础，大量成功的基础，大量研究表明左室功能明显减退的冠心病患者，研究表明左室功能明显减退的冠心病患者，进行进行CABG有令人满意的手术成功率和疗效。有令人满意的手术成功率和疗效。心脏瓣膜病的治疗心脏瓣膜病的治疗进展进展风湿性瓣膜病发病率：风湿性瓣膜病发病率：2.342.72心脏瓣膜疾病目前占我国成人心脏瓣膜疾病目前占我国成人心脏外科手术第一位。心脏外科手术第一位。我国有我国有1
8、90万患者万患者1965年上海长海医院蔡用之年上海长海医院蔡用之完成中国首例瓣膜置换手术完成中国首例瓣膜置换手术长海医院：长海医院：长海医院：长海医院：4040年完成年完成年完成年完成65006500例瓣膜手术（国内例瓣膜手术（国内例瓣膜手术（国内例瓣膜手术（国内第二位）第二位）第二位）第二位）年龄：年龄：年龄：年龄：4 47878岁岁岁岁 我院：我院：我院：我院：2 28080岁岁岁岁 保持国内瓣膜手术年龄最小记录保持国内瓣膜手术年龄最小记录保持国内瓣膜手术年龄最小记录保持国内瓣膜手术年龄最小记录 我国以风湿性心瓣膜病为主我国以风湿性心瓣膜病为主我国以风湿性心瓣膜病为主我国以风湿性心瓣膜病为
9、主 欧美以退行性瓣膜病为主欧美以退行性瓣膜病为主欧美以退行性瓣膜病为主欧美以退行性瓣膜病为主手术时机：手术时机：1、出现心脏衰竭表现、出现心脏衰竭表现2、心脏腔室开始明显增大。、心脏腔室开始明显增大。手术方法：手术方法： 1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣、瓣膜修复：主要用于三尖瓣治疗和部分二尖瓣病变。治疗和部分二尖瓣病变。 国外二尖瓣修复比例高，国国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低，原因是：内修复比例低，原因是： 风湿性心脏病疗效差风湿性心脏病疗效差 有复发风险，需要理解。有复发风险，需要理解。手术方法：手术方法：2、瓣膜替换：主要的手术方式、瓣膜替换：主要的手术方式 优点：优点： 技术成熟技术
10、成熟 人工瓣膜质量可靠人工瓣膜质量可靠 缺点：缺点：抗凝问题抗凝问题 心内膜炎问题心内膜炎问题 血流动力学问题血流动力学问题瓣瓣膜膜选选择择？瓣膜选择：瓣膜选择： 机械瓣：耐机械瓣：耐用、持久，用、持久，但要终生抗但要终生抗凝治疗凝治疗瓣膜选择：瓣膜选择：生物瓣：生物瓣： 无需长期无需长期抗凝，远期抗凝，远期有瓣膜损坏有瓣膜损坏 微创小切口瓣膜替换微创小切口瓣膜替换 ：胸骨上段小切口胸骨上段小切口 ： 原则：原则：损伤小，疼痛轻，恢复损伤小，疼痛轻，恢复快快 术野暴露充分，不增加术野暴露充分，不增加手术难度，不手术难度，不 延长手术时间，不增加延长手术时间，不增加手术风险。手术风险。小切口皮肤
11、切口小切口皮肤切口常规手术切口常规手术切口切口显露切口显露 建立体外循环建立体外循环二尖瓣置换二尖瓣置换抗凝问题：抗凝问题：药物：华发令药物：华发令剂量：根据剂量：根据PT和和INR值调整值调整时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝3个月个月调整：定期检查调整：定期检查PT，术后前，术后前3个月两周一个月两周一 次，逐渐延长至次，逐渐延长至12个月。个月。外科射频消融术外科射频消融术房颤的克星房颤的克星房颤的危害：房颤的危害：增加心脏负担，可降低心脏射血功能的2030 血液在心房内流动紊乱、缓慢，极易形成血栓 引起患者心悸，影响患者的生活质量和工作能力 目前房颤治疗方
12、法目前房颤治疗方法 药物治疗主要是对症治疗、抗凝治疗和复律治疗内科介入射频治疗 传统的外科迷宫手术 冲冲洗洗射射频频改改良良迷迷宫宫手手术术外科射频治疗适应症：外科射频治疗适应症： 瓣膜病合并房颤患者，这部分患者往往合并永久性房颤 持续性和永久性房颤，合并有脑栓塞高危患者 优点：优点：手术时间短，只在正常手术时间上增加手术时间短，只在正常手术时间上增加约约20分钟，不增加原来手术的风险及难分钟，不增加原来手术的风险及难度。度。疗效确切，术后随访房颤消除成功率高疗效确切，术后随访房颤消除成功率高达达8090。创伤小，无明显并发症。创伤小，无明显并发症。费用低廉费用低廉 大血管手术大血管手术主动脉
13、瘤、主动脉夹层动脉瘤主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤的外科治疗的外科治疗主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁中层（假腔）形成不同长度的剥离中层（假腔）形成不同长度的剥离层。层。灾难性疾病灾难性疾病分型： DeBakey分型型：型： 累及升累及升主动主动 脉、弓和脉、弓和降主动脉降主动脉型：累及升型：累及升主动脉主动脉型：累及降型：累及降主动脉主动脉发病率：美国 0.20.8/10万病因： 高血压：75 主动脉瘤、外伤、结 缔组织病、马凡氏综合征等症状和体征症状和体征40患者迅速死亡患者迅速死亡剧烈的、不能缓解的胸
14、痛剧烈的、不能缓解的胸痛 迁移性疼痛迁移性疼痛诊断：诊断：常规检查常规检查CT核磁共振核磁共振超声心动图超声心动图初期处理初期处理是先明确诊断，还是先抢救治疗？是先明确诊断，还是先抢救治疗？是先明确诊断，还是先抢救治疗？是先明确诊断，还是先抢救治疗？ 取决于患者的血流动力学状况取决于患者的血流动力学状况取决于患者的血流动力学状况取决于患者的血流动力学状况病情稳定者：病情稳定者：病情稳定者：病情稳定者： 1 1、监测双上肢血压、监测双上肢血压、监测双上肢血压、监测双上肢血压 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 2 2、控制血压、控制血压、控制血压、控制血压 艾司洛尔（短效艾司洛尔（短效艾司洛尔（短效艾司洛
15、尔（短效 受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂） 手术指征手术指征目的： 一、防止主动脉破入心包腔、胸腔 二、避免累及到冠状动脉开口或主动脉瓣 三、保证远端器官的灌注手术方法：人造血管置换介入治疗，腔内治疗预后：预后：5年生存率：年生存率：5%左右左右外科手术与介入外科手术与介入同种异体原位心脏移植同种异体原位心脏移植终末期心脏病人的曙光终末期心脏病人的曙光现状：现状：1967年，南非的年，南非的Barnard医师首次成功地完医师首次成功地完成了人类同种异体心脏移植成了人类同种异体心脏移植 1982年至年至2001年，全世界心脏移植近年，全世界心脏移植近58000例例 我国的心脏移植始于我国的心脏移植始于20世纪世纪70年代，至今已年代，至今已为数百名患者实施了心脏移植术，最长存活为数百名患者实施了心脏移植术，最长存活者者12年，疗效已接近国际先进水平年，疗效已接近国际先进水平 谢谢！谢谢！江苏省中医院心胸外科江苏省中医院心胸外科中国益心网中国益心网
