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1、骨科手术抗凝治疗病例分享骨科手术抗凝治疗病例分享2010.7.28福建医科大学附属第二医院骨科福建医科大学附属第二医院骨科林金矿林金矿1案例案例女女 ，6868岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝顺利，术后抗凝7 7天，病人满意扶拐行走出院。出天，病人满意扶拐行走出院。出院后未带药。院后未带药。术后术后2020天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊诊PEPE，抢救无效死亡。抢救无效死亡。医院有否过失？医院有否过失？2女女 64 824123 左全髋术后左全髋术后19年年 酸痛，行走困难酸痛，行走困难3年年3髋
2、臼和股骨骨缺损处理髋臼和股骨骨缺损处理？4治疗策略治疗策略围手术期准备围手术期准备全髋翻修全髋翻修抗凝抗凝骨质疏松症的筛选和治疗骨质疏松症的筛选和治疗镇痛的选择镇痛的选择抗感染抗感染康复治疗和锻炼康复治疗和锻炼负重负重外科医生的武器外科医生的武器- 刀和笔刀和笔5术前沟通术前沟通目的目的: :降低期望降低期望关节翻修有上台时间，没有下台时间关节翻修有上台时间，没有下台时间要充分估计困难要充分估计困难手术方法的风险和疗效手术方法的风险和疗效内植物和植骨的选择和费用内植物和植骨的选择和费用术后的药物治疗和康复锻炼术后的药物治疗和康复锻炼手术效果和可能的并发症手术效果和可能的并发症6术前准备术前准备
3、全髋术后假体松动全髋术后假体松动全身准备和评估全身准备和评估术前常规术前常规血沉，血沉，C C反应蛋白反应蛋白术前下肢血管彩超，颈动脉彩超术前下肢血管彩超，颈动脉彩超7全髋翻修全髋翻修排除感染排除感染? ?髋臼骨缺损的处理髋臼骨缺损的处理? ?股骨柄假体是否翻修股骨柄假体是否翻修? ?准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等8翻修术后翻修术后异体骨异体骨+髂骨植骨髂骨植骨9？反思不足反思不足积极处理积极处理最大的困难？最大的困难？101112异体骨异体骨+髂骨髂骨13第二次术后第二次术后负重时间？负重时间？14翻修术后翻修术后11月月15翻修术后翻修术后
4、11月月16抗凝抗凝是否抗凝？是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？17药物开始使用的时间和时限药物开始使用的时间和时限指南的建议开始时间开始时间术前术前oror术后术后持续时间持续时间最短最短1010天，可延长至天，可延长至3535天天18 VTE VTE风险风险 出血风险出血风险 抗凝抗凝用药开始时间选择平衡点选择平衡点19用药开始时间用药开始时间欧洲和北美不同欧洲和北美不同欧洲：术前。因术中可发生欧洲：术前。因术中可发生DVTDVT北美：术后。病人于入院当天手术北美：术后。病人于入院当天手术不同药
5、物开始时间不同不同药物开始时间不同愈接近手术开始时间用药，防止愈接近手术开始时间用药，防止DVTDVT效果愈好，效果愈好，但出血可能也愈多但出血可能也愈多20目前的选择目前的选择 欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用 北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用 中国中国 ： 缺乏大宗病例分析缺乏大宗病例分析有的用，有的不用有的用，有的不用 21股骨颈骨折临床路径股骨颈骨折临床路径卫生部卫生部（2009）术前，术后预防术前，术后预防VTEVTE22骨科常用的抗凝药物骨科常用的抗凝药物普通肝素（普通肝素（UFHUFH
6、） 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）XaXa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接XaXa因子抑制剂：磺达肝癸钠因子抑制剂：磺达肝癸钠 直接直接XaXa因子抑制剂：因子抑制剂：利伐沙班利伐沙班维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂阿司匹林阿司匹林: :不建议用不建议用23抗凝药物的选择抗凝药物的选择有效有效安全安全固定剂量固定剂量无需监测无需监测与食物或药物发生反应的风险低与食物或药物发生反应的风险低价格或价格或医保医保报销报销方便（特别是出院后）方便（特别是出院后）利伐沙班是首选的抗凝药物利伐沙班是首选的抗凝药物24用药开始时间LMWHLMWH预防可于预防可于术前术前或或术后术后开始开始磺达肝癸钠
7、预防可于术后磺达肝癸钠预防可于术后6-246-24小时开始；小时开始；利伐沙班预防可于术后利伐沙班预防可于术后6 6小时开始小时开始术前抗凝用术前抗凝用拜瑞妥？25术前抗凝术前抗凝: :药物半衰期药物半衰期低分子肝素低分子肝素（LMWHLMWH）皮下注射）皮下注射. .克塞克塞:4:4小时小时, ,法安法安明明:3-4:3-4小时小时, ,速避林速避林3.53.5小时小时利伐沙班利伐沙班:7-11:7-11小时小时磺达肝癸钠磺达肝癸钠:17-21:17-21小时小时阿司匹林阿司匹林: :择期手术者应停药择期手术者应停药5 5天天法华林法华林:40:40小时小时, ,择期手术者应停药择期手术者应
8、停药7 7天天26注意事项注意事项抗凝药用药抗凝药用药1212小时后才能硬膜外麻醉小时后才能硬膜外麻醉, , 拨管后拨管后6 6小时才能使用小时才能使用利伐沙班末次给药利伐沙班末次给药1818小时后才能取出硬膜外导管。小时后才能取出硬膜外导管。取出导管取出导管6 6小时后才能服用利伐沙班。小时后才能服用利伐沙班。骨科镇痛时要注意骨科镇痛时要注意, ,最好不用硬膜外镇痛最好不用硬膜外镇痛27抗凝抗凝手术前一天用法安明手术前一天用法安明术后第一天开始，术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 5周出院前下肢血管彩超出院前下肢血管彩超28足疗程的抗凝足疗程的抗凝THA术后拜瑞妥10mg qd 5周 ？2
9、9病病 例例黄甘雨黄甘雨 男男 7878岁岁住院号住院号717957717957左股骨颈骨折左股骨颈骨折右股骨粗隆间骨折右股骨粗隆间骨折DHSDHS术后术后(1(1年前年前) )2007.9.19-10.62007.9.19-10.6手术日期手术日期9.229.22半髋置换术半髋置换术法安明用法安明用1313天，术后天，术后1010周周(12.8)(12.8)深静脉血栓深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例30病病 例例张来好张来好 男男 8585岁岁7001037001032007.1.3-1.202007.1.3-1.20左股骨颈骨折，心律失常左股骨颈骨折，心律失常
10、伤后伤后6 6天住院，天住院， 1.61.6半髋置换术半髋置换术法安明用法安明用7 7天，术后天，术后3030天深静脉血栓天深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例31病病 例例女女 8080左股骨颈骨折，冠心病左股骨颈骨折，冠心病伤后伤后1 1天住院，伤后天住院，伤后5 5天半髋置换术天半髋置换术法安明用法安明用7 7天，术后天，术后2525天发生深静脉血栓天发生深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例32抗凝抗凝后发生深静脉血栓的原因？后发生深静脉血栓的原因？?33抗凝抗凝后深静脉血栓的原因后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝没有足疗程的抗凝,VT
11、E,VTE持续预防非常重要持续预防非常重要病人术后病人术后7-147-14天出院天出院, ,原因原因: :病床紧张病床紧张, ,缩短住院日。缩短住院日。出院后停用抗凝出院后停用抗凝, ,原因原因: :传统抗凝药出院后使用不传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素方便（低分子肝素) )和需要监测、及调整剂量，受和需要监测、及调整剂量，受食物影响食物影响(华法林）华法林）, ,出院后抗凝难出院后抗凝难。34为什么要足疗程的抗凝为什么要足疗程的抗凝? ?l骨骨科科大大手手术术后后凝凝血血过过程程的的持持续续激激活活可可达达4 4周周，术术后后D DV VT T的的危危险险性性可可持持续续3 3个个月月
12、l推推荐荐抗抗凝凝时时间间：最最短短1 10 0天天, ,可可延延长长至至1 11 1- -3 35 5天天l与与全全膝膝关关节节置置换换术术相相比比，全全髋髋关关节节置置换换术术后后所所需需的的抗抗凝凝预预防防时时限限更更长长。l 5 5项项大大样样本本研研究究，平平均均抗抗凝凝7 7 1 15 5天天， 1 10 0天天是是平平均均天天数数的的平平均均数数？在在V VT TE E病病例例中中， 4 45 5 8 80 0% %发发生生于于出出院院后后l l延延延延长长长长至至至至3 3 3 35 5 5 5天天天天是是是是经经经经过过过过大大大大样样样样本本本本试试试试验验验验证证证证实实
13、实实l延延长长血血栓栓预预防防疗疗程程可可降降低低VTE的的发发生生率率，并并不不增增加加出出血血风风险险术术后后2 2- -5 5周周可可能能是是发发生生D DV VT T、P PE E的的第第二二个个危危险险期期J JB BJ JS S B Br r1 19 98 81 1; ;6 63 3B B: :1 17 71 17 7; ; A Ar rc ch h S Su ur rg g 1 19 99 92 2; ;1 12 27 7: :3 31 10 03 335 延长血栓预防疗程延长血栓预防疗程可以降低可以降低THRTHR和和TKRTKR后后VTEVTE的发生率的发生率荟萃分析:个研究
14、中心个研究中心 (THR/TKR)N=3,999延长疗程(3042 天) 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTEEikelboom et al., Lancet 200119.6%9.6%3.3%1.3%发生率发生率 (%)(%)0102030静脉造影证实的静脉造影证实的 DVTDVT症状性症状性VTEVTE安慰剂安慰剂延长疗程预防延长疗程预防院内预防院内预防然后然后: :并不增加出血风险并不增加出血风险36预防预防VTEVTE任重而道远任重而道远BMJBMJ20102010年年1 1月月Cohen AT.Cohen AT.等等: :术后深静脉血栓术后深静脉血栓的预防的预防应该范围更广应该范
15、围更广, ,时间更长时间更长无论手术大小无论手术大小, ,都存在都存在VTEVTE的风险的风险, ,而且持续时间长而且持续时间长达达1212月月37案例案例女女 ，6868岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝顺利，术后抗凝7 7天，病人满意扶拐行走出院。出天，病人满意扶拐行走出院。出院后末带药。院后末带药。术后术后2020天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊诊PEPE，抢救无效死亡。抢救无效死亡。医院有否过失？医院有否过失？1 1术前没抗凝术前没抗凝，2 2术后抗凝时间不术后抗凝时间不够够38入院时行胫骨结
16、节骨牵引1骨折的情况?2注意合并损伤?3进一步检查? 男 62岁39合并伤合并伤休克？休克？坐骨神经损伤坐骨神经损伤脏器损伤？等脏器损伤？等B B超超CTCT40诊断？继续骨牵引？诊断？继续骨牵引？41诊断诊断1 1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位2 2左股骨转子间粉碎性骨折左股骨转子间粉碎性骨折3 3坐骨神经损伤坐骨神经损伤42治疗策略治疗策略围手术期准备围手术期准备骨折的治疗方法骨折的治疗方法内固定的选择内固定的选择镇痛的选择镇痛的选择抗感染抗感染抗凝抗凝神经营养药的治疗神经营养药的治疗骨质疏松症的筛选和治疗骨质疏松症的筛选和治疗康复治疗和锻炼康复治疗和锻炼负重负重
17、43治疗策略治疗策略手术入路手术入路骨折治疗顺序骨折治疗顺序内固定方法内固定方法手巧不如器械好手巧不如器械好44治疗策略治疗策略Kocher-LangenbeckKocher-Langenbeck入路入路复位股骨头复位股骨头, ,用带用带T T型手柄型手柄SchantzqSchantzq钉钉固定股骨转子间骨折固定股骨转子间骨折固定髋臼后壁骨折固定髋臼后壁骨折探查松解坐骨神经探查松解坐骨神经454647抗凝抗凝是否抗凝？是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？48术后抗凝术后抗凝术后第一天开始，术后第一天开
18、始，拜瑞妥10mg qd 2周出院前下肢血管彩超出院前下肢血管彩超骨折手术用拜瑞妥抗凝？骨折手术用拜瑞妥抗凝？49 男 29岁右髋关节前脱位右髋关节前脱位右大腿辗挫伤右大腿辗挫伤腹部损伤腹部损伤?休克休克50病史病史2009.12.62009.12.6晚晚6 6点入院点入院血压血压66/30mmHG 66/30mmHG ，治疗后，治疗后120/80120/80床边床边B B超超: :腹部脏器未见明显损伤腹部脏器未见明显损伤12.712.7上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位51病史病史12.9(12.9(伤后伤后3 3天天) )上午查房上午查房: :下半夜觉胸闷
19、，呼吸困下半夜觉胸闷，呼吸困难，反复约难，反复约2H.2H.血压，氧分压正常，脉搏血压，氧分压正常，脉搏130-140130-140次次/ /分，呼吸分，呼吸2424次次/ /分分. .？52病史病史肺栓肺栓塞塞? ?抗凝抗凝? ?首先排除首先排除胸部，腹部损伤胸部，腹部损伤肺和腹部肺和腹部CT CT ，腹部，腹部B B超超 ， D D二聚体，肌钙蛋白，二聚体，肌钙蛋白，生化，心电图等生化，心电图等53病史病史12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.70-80%.呼吸呼吸4545次次/ /分分怎么办？怎么办？54肺栓肺栓塞塞?转转ICU55静脉血栓栓
20、塞症静脉血栓栓塞症(VTE)发现深静脉血栓形成（发现深静脉血栓形成（DVTDVT），与血管外科协同处），与血管外科协同处理理发现发现肺栓塞（肺栓塞（PEPE），与呼吸内科，血管外科协同，与呼吸内科，血管外科协同处理处理骨科医生的任务骨科医生的任务: :预防和早期发现预防和早期发现5657ICUICU治疗治疗ICU ICU ，呼吸内科，血管外科会诊，呼吸内科，血管外科会诊: :肺栓肺栓塞塞D D二聚体二聚体1313ug/L1313ug/L无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症溶栓溶栓，抗凝抗凝，气管插管呼吸机通气等治疗气管插管呼吸机通气等治疗12-1412-14转骨科治疗转骨科治疗5859骨科手术前准备骨科手
21、术前准备置静脉过滤器置静脉过滤器? ?抗凝药抗凝药? ?注射或口服注射或口服60骨科手术前准备骨科手术前准备拜瑞妥 10mg qd (治疗量多少?)不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超: :未发未发现静脉血栓现静脉血栓6112.16扩创+VSD62抗凝抗凝术后术后: : 拜瑞妥 10mg qd 6310.25植皮术植皮术64抗凝抗凝术后术后: : 拜瑞妥拜瑞妥 10mg qd 疗程疗程? 65肺栓肺栓塞塞抗凝抗凝疗程疗程(呼吸内科指南呼吸内科指南)根据不同病情而异根据不同病情而异3-63-6月月: :首次发生的首次发生的PE,PE,一过性一过性/ /可逆
22、性血栓形成的可逆性血栓形成的危险因素造成危险因素造成. .6-126-12月月: :首次发生的特发性首次发生的特发性DVT/PE.DVT/PE.=12=12月月: :复发性复发性, ,特发性静脉血栓栓特发性静脉血栓栓塞塞; ;血栓形成的血栓形成的危险因素持续存在危险因素持续存在( (如癌症如癌症, ,易栓症患者易栓症患者) )66抗凝抗凝拜瑞妥拜瑞妥 10mg qd 疗程疗程:6月月67男 45拜瑞妥拜瑞妥 20mg qd68房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防69抗凝如此简单？抗凝规范治疗后，出现新问题抗凝规范治疗后，出现新问题出血或瘀斑出血或瘀斑引流量增加或渗出增多引流
23、量增加或渗出增多70出血是所有抗凝药物的主要风险,即使在正常使用剂量下也会发生!711 1患者自身情况患者自身情况v是否存在抗凝治疗的禁忌证是否存在抗凝治疗的禁忌证 活动性出血、凝血障碍、严重头颅外伤等活动性出血、凝血障碍、严重头颅外伤等v 肝、肾功能状况？肝、肾功能状况？v 本身具有一定的出血风险本身具有一定的出血风险 - - 没有控制的严重动脉高血压没有控制的严重动脉高血压 - - 胃肠溃疡病史胃肠溃疡病史 - - 既往颅内出血既往颅内出血 - - 年龄年龄6060，尤，尤7575岁以上的老年人岁以上的老年人 - - 嗜酒嗜酒 722 2合并用药合并用药: :增加出血风险的药物增加出血风险
24、的药物心血管疾病：阿司匹林心血管疾病：阿司匹林肝素样药物，肝素样药物， SLESLE、白血病、肿瘤等、白血病、肿瘤等胃胃肠疾病：西米替丁、甲硝疾病：西米替丁、甲硝唑等等 733 3抗凝药物抗凝药物: : 使使用用方方法法不不正正确确l 给给药药时时间间l 给给药药剂剂量量l 违违背背该该药药物物特特定定的的禁禁、慎慎用用标标准准 正正确确使使用用方方法法l 不不良良反反应应744医源性原因止血不彻底组织血肿75轻度：轻度：皮肤或和黏膜出血：鼻腔及口龈出血、皮肤瘀点瘀斑等 ，出血量：血容量 10%(500ml)中度：中度：可见性出血：血尿、黑便等 ，出血量： 10-20%(500-1000ml)
25、严重：严重：致命性出血,Hb下降5g/dl,升压药治疗, 手术止血,症状性颅内出血,需输血 4单位RBC76# 低分子肝素的一种；* 有统计学显著性差异；* 无统计学显著性差异; 达比加群酯：直接凝血酶（IIa因子）抑制剂，2008年在欧洲上市。1. Arch Intern Med. 2002;162:1833-1840；2. Eriksson BI et al. Lancet 2007;370:94956;3. Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2007;5:217885; 4.The RE-MOBILIZE Writing Committee. J A
26、rthroplasty 2009;24:19.5. Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):6366440.2 vs. 0.2 研究证明抗凝药物大出血风险非常低77 不预防 vs 药物预防 不预防发生DVT发生致死性PE远期并发症增加 死亡医疗纠纷巨额医疗费用患者生活质量下降药物预防VTE的发生率DVT的远期并发症可能会发生出血 出血对症处理停抗凝药物避免了医疗纠纷抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!78出出 血血 防防 范范 及及 处处 理理术前：术前：抗抗VTE出血出血评估及宣教评估及宣教术中：术中：规范操作规范操作术后
27、：术后：规范规范合理用药，检测合理用药，检测79出血出血 处处 理理轻度：不停药，加强抗凝监测（轻度：不停药，加强抗凝监测（PTPT，INRINR）中度：推迟或者终止用药，中度：推迟或者终止用药，严重：终止用药积极对症处理严重：终止用药积极对症处理输血升压手术80PFNAPFNA术后术后81股骨骨折术后股骨骨折术后82股骨骨折钢板术后83女 82 女女 82岁岁 左股骨转子间骨折左股骨转子间骨折 PFNA84总结总结小血栓小血栓, ,大麻烦大麻烦. .防治防治VTEVTE具有救人与减少医疗风险双重意义具有救人与减少医疗风险双重意义拜瑞妥拜瑞妥简单，方便和安全。解决足疗程的抗凝难题简单，方便和安全。解决足疗程的抗凝难题85谢谢谢谢安全来自对危险的了解安全来自对危险的了解86
