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1、大疱性类天疱疮护理查房病例资料病例资料患者赵金武 男 79岁2017年12月9日 11:15 坐轮椅入院 一般情况一般情况生命体征生命体征体温 36.1 脉搏 80次/分 呼吸 20次/分 血压120/70mmHg病例资料病例资料全身起疹伴痒2年，加重伴起水疱7天患者于2年前无明显诱因四肢起皮疹伴瘙痒，未予重视，未行正规治疗,反复搔抓后皮疹面积增加，曾自行外用药膏，疗效欠佳。近7天患者四肢、手足部皮疹较前加重，同时伴起水疱，瘙痒症状加重，外用“芦荟软膏”疗效欠佳，水疱不断新发，逐渐加重。主主 诉诉现现 症症病例资料病例资料既往有“冠心病、腔隙性脑梗死”病史多年，未遗留后遗症，“帕金森”病史2年
2、余，“慢性胃炎、十二指肠溃疡”病史多年；2017年11月12日发生“血管迷走神经性晕厥”1次，曾于我院神经内科住院治疗.目前口服“拜阿司匹林、立普妥、美多巴”维持治疗至今。现有晕厥、记忆力减退、头晕、意识障碍症状。否认高血压、糖尿病病史.否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。既既 往往 史史饮食护理过过 敏敏 史史家家 族族 史史病例资料病例资料颜面、躯干、四肢、手足部可见片状鲜红色至暗红色斑疹，红斑基础上或正常皮肤基础上可见张力性水疱、大疱，疱液澄清，尼氏征阴性，局部伴破溃、糜烂、结痂、色素沉着斑、脱屑，皮损多形性，广泛、对称分布。专科情况专科情况 评评 估估病例资料病例资料患者退休职工
3、 ,有退休工资，石河子市职工医保。与儿子女儿同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。患者及家属能积极配合治疗。心理社会心理社会 社会心理社会心理 评评 估估患者神志清,精神一般, 睡眠好，饮食欠佳，大便秘结，小便正常患者自理能力评分：70分 压疮危险评分：17 跌倒评分：13分诊断饮食护理诊断饮食护理诊断饮食护理病例资料病例资料 诊诊 断断饮食护理1.大疱性类天疱疮 2.药物性皮炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.腔隙性脑梗死 5.帕金森病6.血管迷走神经性晕厥7.慢性胃炎8.慢性十二指肠溃疡辅辅 助助 检检 查查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在
4、此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。正常正常值：3.5-9.5正常正常值：0.02-0.5正常正常值：0.5-5.0正常正常值：4.3-5.8正常正常值：130-175嗜酸性细胞嗜酸性细胞百分比百分比 日日 期期白细胞计数白细胞计数嗜酸性细胞嗜酸性细胞计数计数 红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血红蛋白 12.08 12.10 12.15 12.1910.3*109/L10.7*109/L7.8*109/L8.4*109/L3.99*106/L4.9*106/L0.1*106/L0.1*106/L38.80%46.20%1.40%1.40%3.95*1012/
5、L3.83*1012/L3.54*1012/L4.18*1012/L120g/l105g/l108g/l127g/l辅辅 助助 检检 查查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。正常值：65-85正常值：4055 日日 期期 12.08 12.10 12.15 12.19总总 蛋蛋 白白 白白 蛋蛋 白白 57.5g/L 57.6g/L 54.0g/L 63.9g/L 30.4g/L 35.6g/L 31.8g/L 37.6g/L辅辅 助助 检检 查查在此录入上述图表的综合描述说明，
6、在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。血凝分析：血凝分析：活化部分凝血酶原时间47.10秒 D二聚体4.00ug/ml凝血酶原时间14.30秒肌钙蛋白肌钙蛋白T T：0.016ng/ML 。钠尿肽钠尿肽(NT-proBNP)：1319.0pg/ml正常正常值：28-44正常正常值：0-0.5正常正常值：11-14正常正常值：0.014正常正常值：450免疫球蛋白免疫球蛋白：补体C-3：0.65g/L辅助检查辅助检查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描
7、述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。胸部肺部高分辨率胸部肺部高分辨率CT+CT+头颅平扫头颅平扫CTCT：1、双侧侧脑室前后角旁、辐射冠、半卵圆中心、额叶皮层下区腔隙性脑梗死；2、双侧侧脑室前后角旁脑白质区脱髓鞘，脑萎缩；3、双侧上颌窦炎症；4、两肺肺气肿。右肺中叶、左肺上叶舌段局限性纤维化。5、主动脉、冠状动脉硬化，6、考虑肝左外叶多发囊肿，建议必要时完善相关检查。脾脏内多发钙化灶。腹部腹部B B超超+ +泌尿系泌尿系B B超示：超示：1、肝内多发囊肿，2.餐后胆囊，3、脾内多发钙化灶，脾下缘周围中等回声-考虑：副脾，4、左肾囊肿，5、前列腺增生并钙化灶，6、膀胱未充盈。治治
8、 疗疗在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。l激素治疗：甲强龙60mg l激素“保驾”治疗：硝苯地平缓释片、碳酸钙VD3、铝镁加混悬液、氯化 钾缓释片l促进创面愈合：海特光照射治疗、表皮生长因子凝胶、德湿康l抗过敏治疗：复方甘草酸苷注射液、VC+钙剂l外用药：康复新液、地奈德乳膏、复方多粘菌素B软膏l其他：头孢硫脒、胸腺五肽、小牛血清去蛋白注射液、呋塞米注射液、养血饮口服液、能全力、拜阿司匹林、多巴丝肼片l局麻下皮肤活检术 护理饮食护理饮食一级护理 低盐低脂饮食 报病重(12.15
9、停）常见于50岁以上中老年人。常见于有基础疾病、神经系统疾病、肿瘤等患者。以躯干、四肢出现张力性水疱、大疱，疱壁厚、紧张不易破，损害对称发生为特点。尼氏征阴性。紧张透明的水疱常发生于正常或红斑性皮肤上，水疱可随病情发展出现血疱、糜烂、结痂。痂脱落后常有色素沉着，偶见萎缩瘢痕。BP是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮定定义定定义征征 定定 义义临床表现临床表现 尼尼 氏氏 征征（1）牵扯破损的水疱壁，尼氏征阳性者可将角质层剥离相当长的一段距离，甚至包括看来是正常的皮肤。(2)推压两个水疱中间的外观正常的皮肤时，尼氏征阳性者角质层很容易被擦掉，而露出糜烂面。称
10、棘层细胞松解现象检查法，是皮肤科常用的体格检查方法之一，用于检查水疱和大疱的位置在表皮内还是在表皮下。(3)推压患者从未发生过皮疹的完全健康的皮肤时，尼氏征阳性者很多部位的角质层也可被剥离。辅助检查辅助检查(4)以手指加压在水疱上，尼氏征阳性者可见到水疱内容物随表皮隆起而向周围扩散。含义：含义： 寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮寻常型性天疱疮寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别老年人及机体抵抗力低下者，伴有基础疾病好发人群好发人群好发部位胸腹及四肢近端头部及躯干部口腔及阴部粘膜壮年中年人，儿童罕见水疱特点疱壁厚、紧张，不易破溃，破溃后糜烂面渗血，易于自愈。疱壁松驰
11、易破，疱液澄清，难以自愈。水疱部位水疱发生于红斑上或正常皮肤上，水疱发生正常皮肤之上大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别尼尼 氏氏 征征大疱位置皮 下阳 性病 程病 程 长病 程 长预 后预 后 尚 好病情较重，预后不良阴 性皮 内大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮寻常型性天疱疮你学到了哪些不同呢？有跌倒的危险 与神经系统病变有关有感染的危险 与皮疹破溃有关活动无耐力 与贫血有关营养失调，低于机体需要量 与机体消耗量过大有关便秘 与患者活动量少有关知识缺乏 与病人及其家属不了解疾病相关知识有关护理问题有跌倒的危险有跌倒的危险 与神经系统病变有关与神经系统病变有关护理
12、措施护理措施 1、向患者及家属宣教预防跌倒的重要性，取得理解和配合,家属留24小时陪伴。 2、给予预防跌倒坠床宣教，教会患者使用呼叫器、床档，床头灯、卫生间扶 手等。 3、讲解下床“三步曲”指导患者改变体位速度缓慢，防止出现头晕现象。 4、评估患者意识状况，防止发生昏迷跌倒。 5、患者病区内活动应“量力而行”，需有医护人员或家属陪伴左右。l 护理评价：2017.12.20患者未发生跌倒l 预期目标：患者住院期间不发生跌倒护理措施护理措施 1、单间安置患者，病房内每日通风换气，房间内每日酸化水擦拭消毒。 2、保持床单位清洁干燥、平整。水疱破溃较多时为防止感染使用支被架。 3、患者应穿棉质宽松的衣
13、物，勤更换保持清洁。注意保暖，防止受凉， 上呼吸道感染。 4、患者出现新起的水疱、大疱，应及行疱液抽取术，防止破溃。 5、医护人员及其家属做好手卫生，为患者操作时注意“无菌原则” 6、遵医嘱使用抗生素预防感染。督促患者适当活动防止坠积性肺炎。有感染的危险有感染的危险 与皮疹破溃有关与皮疹破溃有关l 护理评价：2017.12.20患者无感染症状l 预期目标：患者不发生感染护理措施护理措施 1、评估患者肌力，制定活动安排和目标，与病人及家属一起确定活动方式、 活动量和持续时间，循序渐进增加活动。 2、遵医嘱服用纠正贫血药物，如：养血饮口服液。 3、做好动态评估监测血电解质了解低血钾的原因。遵医嘱补
14、钾治疗， 鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、菠菜、海带等。 4、加强营养，增强患者体质，患者可进食优质蛋白，如牛肉、牛奶、蛋白。 遵医嘱口服营养液。 活动无耐力活动无耐力 与贫血有关与贫血有关 l护理评价：2017.12.20患者活动时偶感乏力l 预期目标：患者能够改善自身的活动状况，使之达到特定的活动水平护理措施护理措施 1、提供良好的就餐环境，避开患者就餐时间操作治疗，打扫. 2、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐尽量选择适合患者口味的 食物。 3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 4、进餐时不要催促患者，进餐后不要立即平卧，保持坐位或半坐位15-30min。 5、
15、遵医嘱服用营养液，如能全力。 6、监测体重、白蛋白等指标。l护理评价：2017.12.20患者营养状况无明显改善 营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 与机体消耗过大有关与机体消耗过大有关l 预期目标：患者营养状况有所改善护理措施护理措施 1、培养定时排便的习惯。保证每日进行适当的运动，避免久卧。 2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入，多食芹菜，香蕉等。 3、协助病人采取最佳的排便姿势，进行适当的腹部按摩，顺结肠走向 环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 4、告知患者排便困难时避免过度用力，发生意外。 便便 秘秘 与患者活动量少有关与患者活动量少有关 l 预期目标：患者一周能自主
16、排便3次护理措施护理措施 5.协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害， 会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上 的依赖。 6.必要时遵医嘱灌肠。l 护理评价：2017.12.20患者一周排便2次 便便 秘秘 与患者活动量少有关与患者活动量少有关 l 预期目标：患者一周能自主排便3次知识缺乏知识缺乏 与病人及其家属不了解疾病相关知识与病人及其家属不了解疾病相关知识护理措施护理措施 1、向患者及家属讲解疾病的病因、治疗、护理、预后。消除患者及家属的紧 张情绪，增加战胜疾病的信心。 2、给予患者及其家属各种知
17、识宣教，包括：预防跌倒坠床、饮食、心理等。 3、告知日常预防感染的措施，比如：注意手卫生、勤更换衣物等。 4、讲解使用激素的一些注意事项及并发症。 5、告知外用药湿敷及涂抹的正确方法。 6、出院前做好出院指导，按时用药激素不能随意停药，有病情变化及时就诊。l 预期目标：使患者及家属了解更多疾病知识l护理评价：2017.12.20患者及家属较入院时已了解更多疾病知识2 2小小 结结 大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病。 激素为目前治疗本病的首选药物，应尽量做到早期治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量等。但在使用糖皮质激素治疗的过程中，容易产生多种并发症，尤其是继发感染。因此，加强规范的消毒隔离措施显得尤其重要，它可以降低或避免各种继发性感染，提高治愈率。 同时，该病病程长，易复发，患者甚至产生悲观失望的情绪，因此，加强心理护理和落实健康教育可以帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积配极合治疗，大大提高治愈率。谢谢大家！结结 语语
