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1、浅析浅析Lisfranc 损伤损伤跖跗关节损伤跖跗关节损伤Company LogoLisfrancLisfranc关节关节是一复杂结构，完成是一复杂结构，完成力学由力学由中足中足向向前足前足的传导的传导 足的足的横弓、纵弓横弓、纵弓依靠依靠LisfrancLisfranc关节关节维持足够的刚度，从而达到支持维持足够的刚度，从而达到支持体重的作用。体重的作用。足部负荷超过体重的3-7倍Company Logo 人体其他部位容许关节外5度的成角 而同样的成角出现在跖骨、距骨、跟骨，就会造成明显的功能障碍一旦受损会严重影响步行，易遗留残疾甚至有文献研究对有移位的骨折病人运动学研究发现病人伤后无一能恢
2、复正常步态Company Logo解剖解剖 三柱三柱 内侧柱内侧柱 第一跖骨、内侧楔骨第一跖骨、内侧楔骨 中柱中柱 2 2、3 3跖骨和中外侧楔骨跖骨和中外侧楔骨 外侧柱外侧柱 4 4、5 5跖骨和骰骨跖骨和骰骨Lisfranc关节是前中足之间关节 1-3跖骨与相应楔骨形成关节 4-5跖骨与骰骨相关节。组成足横弓。骨和韧带结构使该关节具有相当稳定性。属于不活动结构。Company Logo第第2 2跖骨跖骨嵌入嵌入第第1 1、3 3楔骨之间楔骨之间因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊韧断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折韧断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折足中部的
3、骨性结构也提供了极大足中部的骨性结构也提供了极大的稳定性，形状像的稳定性，形状像半圆拱半圆拱跖骨基底部与相应的楔骨的跖骨基底部与相应的楔骨的梯形梯形形状形状是支撑来自上部负荷的是支撑来自上部负荷的理想理想形态形态解剖解剖Company Logo软组织稳定软组织稳定 Lisfranc韧带韧带自内侧楔骨基底延伸至第自内侧楔骨基底延伸至第二跖骨基底部二跖骨基底部跖骨跖骨颈部颈部由由骨间横韧带骨间横韧带相邻跖骨连接相邻跖骨连接 跖骨基底部除跖骨基底部除1 1、2 2跖骨外亦有骨间横跖骨外亦有骨间横韧带相互连接韧带相互连接 导致沿第一跖骨线缺乏导致沿第一跖骨线缺乏近侧跖骨间韧带的支持近侧跖骨间韧带的支持
4、第一跖跗关节容易产生第一跖跗关节容易产生不稳定不稳定，像拇指一样有，像拇指一样有侧方活动侧方活动Company Logo损伤机制损伤机制直接外力 间接外力 致第二跖骨基底骨折，随之致第二跖骨基底骨折，随之2-52-5跖骨外侧脱位跖骨外侧脱位后足固定，前足外展作用点位于第二跖骨基底内侧因此第二跖骨骨折是基础。同时可见其他跖骨骨折，但多数是跖骨颈或基底部斜行骨折重物砸伤及车轮重物砸伤及车轮碾伤碾伤前足外展损伤前足外展损伤Company Logo间接外力足跖屈损伤足跖屈损伤 高处坠落着地可致高处坠落着地可致中足和后足有强有力韧带及中足和后足有强有力韧带及肌腱保护肌腱保护而背侧薄弱而背侧薄弱导致跖跗关
5、节脱位导致跖跗关节脱位Company Logo分类分类Quenu和和Kuss分类分类 孤立型孤立型 至少一块跖骨而非全部跖骨单至少一块跖骨而非全部跖骨单向脱位向脱位同侧型同侧型 所有跖骨一致向内或更经常是所有跖骨一致向内或更经常是一致向外半脱位或脱位一致向外半脱位或脱位分离型分离型 跖骨向不同方向或在一个以上跖骨向不同方向或在一个以上平面分离平面分离既不能评定严重性既不能评定严重性也不能确定合理的治疗或评估预后也不能确定合理的治疗或评估预后Company LogoMyserson改良分类改良分类A型 包括全部包括全部5 5块跖骨的移位，伴有或块跖骨的移位，伴有或不伴有第不伴有第 2 2 跖骨基
6、底骨折跖骨基底骨折 常见移位是外侧或背外侧常见移位是外侧或背外侧移位，跖骨作为一个整体移位。移位，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为同侧型这类损伤常称为同侧型Company LogoMyserson改良分类改良分类B型一个或多个关节仍然保持完整。一个或多个关节仍然保持完整。 B1 内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节 B2 外侧移位，可累及第一跖楔关节外侧移位，可累及第一跖楔关节Company LogoMyserson改良分类改良分类C型 裂开性损伤裂开性损伤 C1 部分部分 C2 全部全部 这类损伤通常是高能量损伤这类损伤通常是高能量损伤特别注意筋膜间室综合征C
7、ompany Logo诊诊 断断损伤可以是相当隐匿损伤可以是相当隐匿无移位或脱位后自行复无移位或脱位后自行复位者位者 易漏诊易漏诊足部骨块多，足部骨块多，X X线重叠，线重叠，表现不熟悉表现不熟悉难于诊断难于诊断足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压痛跗关节压痛就应当给予足够重视就应当给予足够重视 借助物理检查及借助物理检查及X X线线Company Logo物理检查物理检查医生握住跖骨头部位，向医生握住跖骨头部位，向背侧推前足，同时另一手背侧推前足，同时另一手触诊跗跖关节。触诊跗跖关节。跖骨底向背侧或外侧移位跖骨底向背侧或外侧移位提示关节不稳，如果第一提示关节不稳，
8、如果第一或第二跖骨还可以向内侧或第二跖骨还可以向内侧或外侧移位，则存在整个或外侧移位，则存在整个关节不稳，需要手术治疗关节不稳，需要手术治疗旋转实验 相对第 1 跖骨头提、压第 2 跖骨头，从而对第 2 跗跖关节施加压力，从而诱发疼痛 低能量损伤可撕裂内侧关节囊 而没有撕裂足底韧带 应力检查不会出现背侧半脱位Company LogoX线检查线检查最好拍负重最好拍负重X X线线 对于不伴有骨折的中足对于不伴有骨折的中足韧带撕裂，不负重的放韧带撕裂，不负重的放射学检查常提示正常射学检查常提示正常正位正位X线线 可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第条
9、直线，第1 1、2 2跖骨基底间隙和内、中楔骨跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等间隙相等30度斜位片度斜位片可见第可见第4 4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第第3 3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。2 2、3 3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等侧位片侧位片跖骨不能超过相应楔骨背侧跖骨不能超过相应楔骨背侧Company Logo 相关骨折最常发生于第二跖骨基底部，也可见于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提示示Lisfrance韧带的撕脱
10、韧带的撕脱内侧楔骨应在第5跖骨背侧，如不是，则足纵弓塌陷，扁平，提示可能有损伤寻找骰骨有无骨折、舟楔关节寻找骰骨有无骨折、舟楔关节 有无脱位有无脱位异常X线Company Logo治治 疗疗Kuo对切开复位内固定后的结果对切开复位内固定后的结果进行了长期随访进行了长期随访断裂方式具有预后意义断裂方式具有预后意义纯粹的韧带损伤纯粹的韧带损伤比行内固定骨折比行内固定骨折更易发生固定失败更易发生固定失败或对线不良或对线不良Company Logo足中部扭伤足中部扭伤同于足中部韧带损伤同于足中部韧带损伤石膏或者支具固定石膏或者支具固定 两周后复查两周后复查X X线线扶拐保护性行走，在扶拐保护性行走，在
11、舒适的原则下逐步负舒适的原则下逐步负重，最终会恢复重，最终会恢复但应该向患者交待消失时间较长但应该向患者交待消失时间较长 常达常达2-42-4月之久月之久Company Logo骨折脱位骨折脱位对于不稳定的骨折脱位，闭合对于不稳定的骨折脱位，闭合复位加石膏制动时不可行的复位加石膏制动时不可行的治疗已从闭合整复、经皮克氏治疗已从闭合整复、经皮克氏针固定或石膏制动，演变到切针固定或石膏制动，演变到切开复位螺钉内固定开复位螺钉内固定满意的最终结果与精确整复及满意的最终结果与精确整复及成功对线对位直至愈合两者直成功对线对位直至愈合两者直接相关接相关推荐采用内固定来治疗所有骨折脱位Company Log
12、o 内侧内侧1-31-3个跖跗关节骨折个跖跗关节骨折脱位推荐螺丝固定第脱位推荐螺丝固定第4 4、5 5跖骨可用克氏针固定跖骨可用克氏针固定内侧柱固定后外侧柱内侧柱固定后外侧柱也会完美整复也会完美整复Company Logo螺钉固定会是关节僵硬，而且螺钉固定会是关节僵硬，而且增加拔出螺钉附加手术的风险增加拔出螺钉附加手术的风险 但是闭合复位并发症更为常见但是闭合复位并发症更为常见 残留对线不良畸形，继发性关节炎残留对线不良畸形，继发性关节炎 复位丢失，穿鞋不适复位丢失，穿鞋不适并发症Company Logo手术时机手术时机开放性损伤伴有严重软组织损伤，手术时机选择尤开放性损伤伴有严重软组织损伤，
13、手术时机选择尤为重要，急诊手术，损伤动静脉循环，对骨与软组为重要，急诊手术，损伤动静脉循环，对骨与软组织愈合极为关键织愈合极为关键筋膜间室综合征、畸形威胁到皮肤完整性、脱位是筋膜间室综合征、畸形威胁到皮肤完整性、脱位是急诊复位的适应症，切开复位也可以减低组织压急诊复位的适应症，切开复位也可以减低组织压闭合损伤，如肿胀明显，则闭合损伤，如肿胀明显，则7-10天后再行手术天后再行手术伤后4-6小时最容易整复Company Logo手术体位手术体位仰卧位仰卧位大转子下加垫，使下大转子下加垫，使下肢内旋，足中立位肢内旋，足中立位腘窝处加垫腘窝处加垫 ，使屈，使屈膝跖屈，以利检查及膝跖屈，以利检查及透视
14、透视Company Logo 手术方法手术方法 跖跗关节可通过两个纵向切口跖跗关节可通过两个纵向切口第一和二跖骨之间第一和二跖骨之间 第三和四跖骨之间或第四跖骨上方第三和四跖骨之间或第四跖骨上方切口长约切口长约4-6cm，一直切到骨，一直切到骨，软组织瓣要仔细保护，以免发生软组织瓣要仔细保护，以免发生切口愈合不良。内侧切口中腓深切口愈合不良。内侧切口中腓深神经，足背动脉神经，足背动脉于踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间于踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间显露关节显露关节Company Logo如果存在跗骨不稳定，如果存在跗骨不稳定，应当先固定跗骨，因为应当先固定跗骨，因为固定跖骨于不稳定跗骨固定跖骨于不稳定跗
15、骨存在难度。存在难度。内侧楔骨背部内侧楔骨背部1/3中部，中部，置入螺钉，因中间楔骨置入螺钉，因中间楔骨小于内侧楔骨。这样保小于内侧楔骨。这样保证跖跗关节螺钉不受妨证跖跗关节螺钉不受妨碍。碍。第一跖骨复位，克氏针临时固定第一跖骨复位，克氏针临时固定Company Logo术后康复术后康复伤后伤后2-4周，根据稳定性及内固定情况，周，根据稳定性及内固定情况， 指导下地行走指导下地行走 术后术后8-10周，可开始穿普通鞋周，可开始穿普通鞋足背肿胀可持续数月足背肿胀可持续数月9-10个月内避免跑跳等剧烈活动个月内避免跑跳等剧烈活动螺钉至少保留螺钉至少保留16个月个月Company LogoLisfranc损伤可以是单纯骨折或骨折脱位损伤可以是单纯骨折或骨折脱位也可以是韧带断裂也可以是韧带断裂临床虽然少见，但是对患者的功能影响甚巨临床虽然少见，但是对患者的功能影响甚巨足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压痛足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压痛就应当给予就应当给予足够重视足够重视 熟悉体格检查及影像学特征熟悉体格检查及影像学特征 娴熟的手术技巧娴熟的手术技巧 关节的关节的解剖复位及稳定解剖复位及稳定早期功能锻炼早期功能锻炼
