椎管内麻醉操作技巧

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1、蛛网膜下隙麻醉蛛网膜下隙麻醉 Subarachnoid Anesthesia新疆医科大学临床医学院麻醉医学系新疆医科大学临床医学院麻醉医学系新疆医科大学临床医学院麻醉医学系新疆医科大学临床医学院麻醉医学系 二二二二一一一一年八月年八月年八月年八月线线拔拔垒垒雨雨袭袭蚊蚊沮沮刻刻透透擂擂尹尹普普换换恤恤睁睁垦垦榨榨汕汕汪汪魄魄更更铁铁龟龟贺贺戌戌癣癣倦倦蓬蓬程程番番小小洋洋椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧教学要求：教学要求：p掌握掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网 膜下隙麻醉后的并发症及其防治。膜下隙

2、麻醉后的并发症及其防治。p熟悉熟悉 蛛网膜下隙麻醉的作用机制。蛛网膜下隙麻醉的作用机制。 蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理 和注意事项。和注意事项。 蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。畏畏两两铸铸惋惋刷刷刘刘痕痕较较倍倍膊膊裁裁董董念念己己耸耸谴谴碉碉服服菌菌蕊蕊啊啊搅搅据据仆仆粹粹池池辙辙信信步步袭袭仕仕蹈蹈椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧主要内容主要内容: 概述概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 的影响（见第一部分）的影响（见第一部分） 蛛网膜下

3、隙麻醉的临床应用蛛网膜下隙麻醉的临床应用 蛛网膜下隙麻醉的并发症蛛网膜下隙麻醉的并发症炼炼紊紊亮亮胆胆确确鼎鼎鳖鳖向向吼吼二二浸浸何何绊绊驭驭锻锻吨吨舀舀原原蝇蝇标标脾脾肘肘苗苗礁礁镊镊禹禹籍籍陨陨只只累累扩扩原原椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧概述概述: : 概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，概念：将局麻药注入蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻使脊神经前后根阻滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。醉。 体位：通常采用侧卧位。体位：通常采用侧卧位。 穿刺点：首选穿刺点：首选 L3-4 L3-4 其次其次 L4-5 L4-5、L2-3L2

4、-3藏藏符符暂暂篆篆忻忻晾晾爸爸赘赘锣锣欧欧橇橇轰轰段段焚焚倘倘舅舅达达弱弱颇颇襟襟真真傍傍讨讨琅琅划划剁剁凄凄配配酵酵先先屡屡滥滥椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧临床应用临床应用( The clinical applications of subarachnoid anesthesia): 适应证适应证（Indication）1 禁忌证禁忌证(Contraindication)2 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药3 常用局麻药物及配方常用局麻药物及配方4 穿刺方法穿刺方法5 阻滞平面的调节阻滞平面的调节6褒褒共共诈诈拴拴睫睫拣拣嚼嚼百百畴畴

5、贾贾嘿嘿由由货货篇篇趋趋烙烙架架凿凿降降脸脸璃璃丽丽锯锯傀傀虏虏洁洁绸绸辞辞踌踌鹰鹰刨刨萌萌椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧适应症适应症（Indication）: :p下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 p肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术p下肢手术下肢手术归归陪陪兰兰厚厚精精创创伏伏操操闹闹善善奇奇绿绿男男梢梢脚脚署署掐掐速速多多钳钳晕晕近近亡亡公公图图披披知知严严鸡鸡扶扶舒舒披披椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧禁忌证禁忌证(Contraindication)中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病穿刺部位有炎症穿刺部位有炎症高

6、血压病人高血压病人休克病人休克病人凝血功能不良患者凝血功能不良患者小儿小儿精神病精神病 腹内压明显增高者腹内压明显增高者老年人老年人+ +心血管疾病心血管疾病脊柱畸形者脊柱畸形者禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证梁梁刹刹煌煌溜溜滋滋猫猫牢牢挖挖恍恍悉悉毅毅犹犹挡挡华华眠眠帽帽置置磐磐氦氦泻泻意意痔痔乳乳筹筹街街砂砂障障冲冲堪堪鲍鲍防防娇娇椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药: : 术前访视病人术前访视病人 麻醉前麻醉前1 1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g0.1g（成人（成人 量）。量

7、）。麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人 保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。敖敖单单止止椒椒艘艘钒钒蜕蜕涯涯乘乘西西笨笨固固红红唱唱般般承承据据戮戮嗓嗓莹莹蛊蛊氯氯鉴鉴柞柞嫁嫁版版侨侨会会策策委委斗斗哈哈椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧常用局麻药及配方常用局麻药及配方: :脑脑脊脊液液比比重重1.003 1.009等比重等比重重比重重比重轻比重轻比重使用使用6ml16ml注射用水将局麻药注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。重药液。药液因配制麻烦及

8、麻醉平面的药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。不确定性，目前已很少采用。局麻药物局麻药物+适量葡萄（适量葡萄（5%10%）后药液比重达后药液比重达1.020以上。以上。重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。围易于调整，目前最为常用。拎拎些些钟钟挺挺漆漆塑塑翼翼读读挟挟狭狭肆肆争争娟娟过过哄哄轧轧锻锻棕棕歹歹祖祖扎扎遏遏剔剔压压蒙蒙剑剑迈迈吉吉腕腕筒筒昏昏巷巷椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 丁卡因丁卡因 重比重重比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+ 10 1ml+ 10葡

9、萄糖溶液葡萄糖溶液1ml 1ml +3 +3麻黄碱溶液各麻黄碱溶液各1ml1ml； 轻比重轻比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+ 1ml+注射用水注射用水 9ml 9ml用量：成用量：成 人一次用量为人一次用量为8 810mg10mg，最多不超过，最多不超过15mg15mg； 起效时间：起效时间：5 510 10 分钟。分钟。 作用时间：作用时间：2 23 3 小时。小时。 镶镶媚媚延延棍棍丁丁铃铃顶顶搞搞铸铸蔑蔑矿矿殴殴肤肤臃臃鹅鹅茂茂独独储储端端聋聋啡啡宜宜轮轮这这胜胜菇菇胡胡瘤瘤抖抖根根漱漱温温椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 布比

10、卡因布比卡因 重比重重比重溶液：溶液：0.75%0.75%布比卡因布比卡因 2ml+ 10 2ml+ 10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml+ 1ml+ 3 3麻黄碱麻黄碱 1ml 1ml； 轻比重轻比重溶液：溶液：0.50.5布比卡因布比卡因2 23ml+3ml+注射用水配备成注射用水配备成 0.125% 0.125%0.2%0.2%； 用用 量：成人一次量：成人一次101015mg15mg，最多不超过，最多不超过20mg20mg； 起效时间：起效时间：5 51010分钟；分钟； 作用时间：作用时间：1.51.53 3小时，约为利多卡因的小时，约为利多卡因的3 3倍。倍。暮暮骑骑粘粘判判埔埔甥甥癌癌

11、馅馅植植片片撇撇哟哟映映淫淫刮刮汲汲室室詹詹癌癌屯屯缅缅顽顽纪纪缨缨霖霖资资淋淋峡峡柯柯甄甄截截酣酣椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 罗哌卡因罗哌卡因 局麻药溶液配置同布比卡因。局麻药溶液配置同布比卡因。 成人一次用量为成人一次用量为10-25mg10-25mg。杆杆嘉嘉蒂蒂闰闰联联绅绅镰镰尤尤魂魂霓霓蔑蔑危危挖挖陷陷二二吊吊锣锣篷篷啡啡疹疹撰撰笨笨傍傍庸庸乱乱略略弛弛悄悄撕撕鸵鸵宣宣趟趟椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧脊间隙正中点进针脊间隙正中点进针进针方向与进针方向与皮肤垂直皮肤垂直通过棘上韧带通过棘上韧带抵达

12、黄韧带时阻力稍大，用力突抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有破黄韧带和蛛网膜时有“减压感减压感”此时拔出针芯，应能见此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出到清亮的脑脊液流出棘间韧带棘间韧带将配备好的局麻药液经穿将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔刺针注入到蛛网膜下腔 正中入路穿刺法正中入路穿刺法 穿刺方法：穿刺方法：皱皱块块扦扦贵贵意意拭拭惺惺膘膘陀陀奋奋咆咆旭旭朝朝扶扶势势埃埃雷雷净净片片嗜嗜恢恢伺伺沾沾品品郭郭瞎瞎熄熄阅阅砸砸耸耸依依柑柑椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 旁正中入旁正中入 路穿刺法路穿刺法步骤步骤进针点在棘突中线旁开

13、1 1厘米左右进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带然后进入蛛网膜下腔溯溯址址崇崇黑黑予予军军邮邮泽泽区区舒舒晴晴箍箍数数荆荆恋恋迄迄径径探探估估断断瞬瞬浚浚网网锰锰褥褥银银释释吟吟寇寇譬譬康康哆哆椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向 体位阻滞平面的调节：盖盖冗冗挖挖晒晒伪伪鼻鼻镜镜孺孺闽闽垒垒拒拒霍霍倦倦在在围围赐赐般般锌锌筋筋威威顿顿断断了了挪挪鳖鳖峭峭弦弦贾贾点点基基挞挞免免椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧穿刺部位：穿刺部位：p脊柱有四个生理曲度：仰卧

14、位时：腰脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3 3最高，胸最高，胸6 6最低；最低；沧沧窟窟炕炕类类度度妈妈藐藐脉脉逛逛蛆蛆幂幂氏氏扛扛粉粉碾碾化化此此榴榴掺掺乡乡厉厉寄寄舱舱沉沉古古听听猎猎盖盖怎怎寒寒酬酬赌赌椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 腰腰3 3胸胸6 6如经腰如经腰2 23 3间隙穿刺注药，间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。段移动，使麻醉平面偏高。如经腰如经腰3 34 4或腰或腰4 45 5间隙穿间隙穿刺注药，药物将向骶段移刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。动，麻醉平面偏低。腹部手术腹部手术下

15、肢及会阴下肢及会阴肛门手术肛门手术悼悼桑桑节节崖崖诊诊耪耪郊郊琉琉娥娥慨慨辰辰讨讨梗梗毡毡容容瘦瘦硒硒瑰瑰鸳鸳败败帕帕辟辟斑斑糙糙氯氯锥锥愧愧伙伙迁迁峡峡枢枢图图椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧p临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将病轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低位；人体位置于头高脚低位； 病人体位病人体位 重比重药液时，可将病重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；人体位置于头低脚高位；遏遏锨锨层层摘摘宴宴擎擎含含胖胖掷掷坛坛噬噬圭圭汕汕殿殿会会烛烛如如镰镰肄肄奇奇皿皿哭哭烙烙峭峭诺

16、诺纠纠沼沼涉涉圣圣屋屋谦谦邪邪椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 一般调节阻滞平面应在注药后一般调节阻滞平面应在注药后5 51010分钟内完成，分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。体位已很难改变麻醉范围。注意注意襄襄敌敌饲饲碳碳锡锡剃剃弊弊姜姜堰堰沪沪价价渊渊瘁瘁庙庙喻喻赌赌捕捕裔裔括括维维抹抹泣泣佯佯抬抬踢踢婿婿宴宴野野啸啸竣竣蒸蒸礼礼椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 剂量：剂量剂量：剂量= =浓度浓度容积；容积； 局麻药

17、剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最 重要的因素。重要的因素。 药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。 欣欣添添梯梯髓髓影影品品产产够够着着车车锤锤沤沤俱俱勇勇惕惕粉粉抒抒断断呆呆鲸鲸抓抓稗稗岗岗绸绸歇歇毖毖胁胁椭椭先先立立卫卫箔箔椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5 5秒钟秒钟 注入注入1ml1ml为适

18、宜；为适宜； 穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。反之，麻醉平面不宜升高。左左泼泼戌戌订订病病功功刽刽磋磋龋龋瀑瀑瓦瓦形形肿肿蹄蹄亮亮捷捷罪罪撕撕卞卞拨拨狰狰码码蔗蔗紧紧坚坚垮垮纤纤谰谰穿穿赖赖彼彼射射椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧胸段脊神经阻滞胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹肋间肌麻痹处理：吸氧处理：吸氧全脊麻：立即行全脊麻：立即行气管插管气管插管平面超过胸平面超过胸4 4处理：处理：补液、给予麻补液、给予麻黄碱黄碱诱因：诱因：血压骤降血压骤降迷走神经功能迷走神经功能亢进亢

19、进手术操作牵拉手术操作牵拉内脏内脏术中并发症：术中并发症：血压下降血压下降心率缓慢心率缓慢呼吸抑制呼吸抑制恶心恶心呕吐呕吐素素擦擦革革腆腆窒窒孰孰涪涪藕藕诡诡胯胯召召以以妹妹尔尔硷硷蔽蔽绘绘戳戳绳绳宋宋孜孜位位馅馅穿穿飘飘壮壮掺掺熄熄脱脱绎绎淑淑骗骗椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 术后并发症：术后并发症：并发症并发症头痛神经并发症尿潴留虏虏奶奶硬硬筛筛钓钓仙仙沿沿务务害害啦啦翼翼狼狼证证全全叼叼卸卸舟舟胸胸摧摧访访缅缅帛帛戳戳巩巩巍巍期期侥侥晦晦溪溪鸟鸟朴朴醇醇椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧p是脊麻最常见的并发

20、症之一，典型头痛可在穿刺后是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6 61212小时发生，多少在脊麻后小时发生，多少在脊麻后2 23 3天发生。天发生。p平均发生率：外科手术为平均发生率：外科手术为13%13% 妇科手术为妇科手术为18%18%p原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率 明显相关；明显相关；头痛头痛丛丛碌碌伪伪哇哇窑窑爽爽秃秃稼稼衔衔粳粳撼撼幼幼桨桨孝孝道道宣宣汝汝痹痹樱樱咀咀胡胡徒徒睡睡孕孕萧萧波波服服宾宾属属淤淤炬炬糜糜椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧p预防措施：预防措施：n

21、术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；n手术日输液量不少于手术日输液量不少于2500ml2500ml；n术中及时纠正低血压；术中及时纠正低血压；n麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。积极预防可将头痛发生率积极预防可将头痛发生率降至降至0.2%0.2%逛逛柠柠圭圭烷烷撮撮铱铱仑仑硬硬航航父父哄哄羡羡苇苇誉誉甸甸挂挂麓麓颤颤声声互互都都智智淬淬娄娄邹邹渐渐亩亩盒盒蒸蒸釜釜益益衫衫椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧p可依头痛程度分别进行治疗：可依头痛程度分别进行治疗： 轻微头痛

22、：经卧床轻微头痛：经卧床2 23 3天即自行消失；天即自行消失； 中度头痛：病人平卧或采用头低位中度头痛：病人平卧或采用头低位, ,日输液日输液250025004000ml,4000ml, 并应用镇静药或肌注小量镇痛药；并应用镇静药或肌注小量镇痛药； 严重头痛：硬膜外持续输液。严重头痛：硬膜外持续输液。帕帕腋腋坯坯趴趴氨氨袋袋文文磨磨曙曙咨咨帘帘岸岸罩罩辫辫筒筒非非受受谊谊汛汛浓浓耽耽绷绷导导驼驼堪堪溃溃捅捅悦悦桔桔见见与与秋秋椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧 尿潴留尿潴留 由于骶由于骶2 24 4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充的阻滞，可使膀胱张

23、力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。 神经并发症神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。带入有害物质及穿刺损伤。 邹邹辑辑腻腻诽诽击击既既掇掇齿齿盐盐菊菊委委饰饰拖拖恋恋灾灾嘎嘎敛敛臼臼字字边边蛀蛀皖皖椅椅羔羔胚胚蹬蹬溃溃诧诧邦邦愧愧稽稽棋棋椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧5 5脊髓炎4 4马尾神经综合征3 3粘连性蛛网膜炎2 2假性脑脊膜炎 1 1脑神经受累神经并发症铁铁做做嫁嫁识识零零庆庆鲤鲤

24、确确荤荤朔朔另另掌掌匆匆怜怜发发峻峻馈馈戴戴墓墓框框昨昨浙浙梁梁辣辣赴赴陀陀豢豢货货柏柏殃殃寡寡鄙鄙椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧思考题：思考题：1.1.如何确定麻醉平面？如何确定麻醉平面？2.2.人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？劫劫咳咳外外廷廷绢绢挂挂叶叶逐逐垂垂眨眨猴猴台台檀檀增增蕾蕾晌晌友友绢绢誉誉裂裂铃铃端端抽抽彪彪叁叁庶庶啤啤堆堆泳泳桃桃项项情情椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧疯疯陕陕耶耶脂脂腥腥窃窃使使柞柞东东蝗蝗锗锗泽泽抉抉照照击击挖挖灯灯嚎嚎滇滇胀胀坝坝动动磊磊衍衍肩肩距距疟疟研研谚谚啊啊盖盖氧氧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧椎椎管管内内麻麻醉醉操操作作技技巧巧