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1、中国高血压防治指南中国高血压防治指南要点要点 （2014年基层版）年基层版）1基层指南编撰的背景我国高血压流行趋势我国高血压防治现状我国高血压的危害和负担全国高血压社区管理的经验我国2亿高血压的分布2 NCCD 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 3 NCCD 高血压高血压“三率三率”水平水平4 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人5高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰
2、竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高6中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR7我国高血压的负担我国高血压的负担全国全国2亿高血压患者亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150万人万人中国每年中国每年300万人死
3、于心血管病，其中一半与高血万人死于心血管病，其中一半与高血压有关压有关 l亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位8我国我国2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人9基层指南
4、目录第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核及评估10高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。11高血压防治的基本理念1.高
5、血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。12我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。13第一节 高血压检出1.提高高血压患者检出是防治工作的基础；2.强调正确的血压测量方法3. 充分利用各种机会性筛查4.建议成人每2年测血压一次，易患人群（血压高值、肥胖、高血压家族史、长期过量
6、饮酒、年龄55岁）半年测一次；5.提倡家庭自测血压14第二节第二节 高血压的诊断评估高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断排除继发性高血压高血压检查评估危险分层15初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度16初诊高血压的检查评估（2）（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位
7、测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音17初诊高血压的检查评估（3）（三）实验室检查1.常规要求：尿常规，血常规，生化，心电图2.选择性检查：24小时动态血压、超声心动图、颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片、眼底、PWV等18初诊高血压的检查评估（4）（四）评估有无靶器官损害心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉19排除继发性高血压排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%） 常见继发性高血压：常见继发性高血压：肾脏病肾脏病
8、肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压20 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；级以上）；级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻
9、痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg
10、20mmHg以上；以上；以上；以上；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 21表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/ 舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以
11、较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。22图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)；诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善23
12、按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （2014年基层版指南）年基层版指南）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临
13、床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。24 简化简化危险危险分层分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高高血压血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159 / 年龄年
14、龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179 / 血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级： 180/ 肥胖肥胖 110 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病25 高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：必做的检查项目测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病
15、家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病26高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查实验室检查 尽可能完成的检查及异常标准尽可能完成的检查及异常标准空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底 视乳头水肿、眼底出血 X线胸片左室扩大超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（P
16、WV12m/s）其它必要检查27第三节第三节 高血压治疗高血压治疗28高血压治疗目标高血压治疗目标 高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心心脑脑血管病发病率及死亡率；血管病发病率及死亡率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老老年年（65岁岁）患患者者的的收收缩缩压压降降至至150/90150/90 mmHgmmHg以以下下；如能耐受，可进一步降低如能耐受，可进一步降低140/90mmHg140/90mmHg一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以适度降低一
17、般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以适度降低在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。并适当处理病人同时存在的各种临床情况。29（一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少限盐少限盐少限盐少脂脂脂脂适量运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重
18、控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 30非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。31（二）（二）高血压药物治疗高血压药物治疗高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压小时平稳降压，尽量用长效药，尽
19、量用长效药个体化治疗个体化治疗32常用降压药的种类常用降压药的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂固定低剂量复方制剂固定低剂量复方制剂33C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+ C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考
20、降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；55特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。56第四节 高血压预防和教育 广泛宣传高血压防治知识
21、，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。57第五节第五节 高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理管理对象管理对象血压已达标患者血压已达标患者（140/90mmHg）非药物治疗非药物治疗长期坚持长期坚持强化生活方式干预兵长期强化生活方式干预兵长期坚持，加强教育。该坚持，加强教育。该说治疗依从性说治疗依从性药物治疗
22、（初诊药物治疗（初诊者）者）维持药物治疗维持药物治疗保持血压达标保持血压达标在在1种药小剂量基础上，种药小剂量基础上，增加剂量至常规治疗增加剂量至常规治疗目标量或目标量或在在1种药的基础上，增种药的基础上，增加另外一种降压药或加另外一种降压药或开始开始2种药联合治疗，种药联合治疗，或开始用复方制剂或开始用复方制剂血压未达标随访血压未达标随访3 个月个月 一次一次24 周周 一次一次58高血压管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管
23、理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理59高血压基层防治管理流程图高血压基层防治管理流程图60第六节 高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定61基层指南总结高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊：维护患者利益，互利合作62Thank you63
