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1、ICU相关的静脉血栓栓塞症问题翟振国翟振国首首 都都 医医 科科 大大 学学 附附 属属 北北 京京 朝朝 阳阳 医医 院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所20122012年年0606月月0202日日流行病学特点危险因素临床特点诊断思路治疗预防流行病学特点n n因病情、血栓预防方法和检查手段的不同n nDVT 在ICU 病人中的发生率差异很大（5%90%）n n由于ICU 病人的DVT 很多是无症状的n n实际发生率可能更高Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, inci
2、dence,and risk factorsJ. Crit Care Med，2005，33(7):1565-1571.流行病学特点n nVTEVTE在在ICUICU的实际发病率并没有确切公认的数据。的实际发病率并没有确切公认的数据。n n 大约大约50%50%的的ICUICU患者有下肢近端患者有下肢近端DVTDVTn n 大约大约20%20%的症状性的症状性DVTDVT患者患有患者患有PEPE。n n 大约大约1%-5%1%-5%的高危的高危ICUICU患者有致死性患者有致死性PEPE。A comparison of post mortem findings with post hoc es
3、timated clinical diagnoses of patients who die in a United Kingdom intensive care unit.Intensive Care Med 2001;27:706 10流行病学特点n nICUICU中没有接受抗凝治疗的中没有接受抗凝治疗的DVTDVT患者约为患者约为30%30%，而，而PEPE患者为患者为15%15%，其中，其中5%5%为致死性为致死性PEPE。n n一项研究对一组一项研究对一组ICUICU死亡患者进行尸检，发现肺栓塞死亡患者进行尸检，发现肺栓塞漏诊率约为漏诊率约为20%20%。A comparison o
4、f post mortem findings with post hocestimated clinical diagnoses of patients who die in a United Kingdom intensive care unit.Intensive Care Med 2001;27:706 10ICU患者VTE的发病情况n n内科内科ICUICU住院患者住院患者DVTDVT发病情况发病情况n n252252例入例入ICU 48h DVTICU 48h DVT阳性率：阳性率：11.9%11.9%n n住住ICUICU期间期间DVTDVT阳性率：阳性率：15.12%15.12%
5、n nICUICU患者患者DVTDVT的发病率：的发病率：27%27%危险因素血流血流瘀滞瘀滞血液高凝血液高凝血管血管壁损壁损伤伤病理机制病理机制危险因素年龄既往VTE 病史恶性肿瘤严重创伤制动手术（尤其急诊手术）APACHE12分脓毒症机械通气留置中心静脉导管血液净化治疗使用肌松和镇静药物应用缩血管药物输注血小板血栓预防失败家族史危险因素n n高龄（年龄高龄（年龄75 75 岁）岁）VTEVTE发生率较其他年龄组增加发生率较其他年龄组增加1 1 倍。倍。n n既往曾有既往曾有VTE VTE 病史，病史，VTE VTE 的发生率可增加的发生率可增加4.61 4.61 倍。倍。n n成年成年IC
6、U ICU 病人股静脉置管后病人股静脉置管后n n穿刺部位同侧发生髂股静脉穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT DVT 的风险增加的风险增加6 6 倍。倍。n n绝大多数绝大多数ICU ICU 病人存在至少一项发生病人存在至少一项发生DVT DVT 的危险因素。的危险因素。Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk factors, and relationship with catheter-related sepsisJ.Chest，1998，114(1):207-213
7、危险因素Venous thromboembolism in the intensive care unit Crit Care Clin 19 (2003) 185 207临床特点 DVT PEDVTn n一般表现：n患肢疼痛和压痛、肿胀患肢疼痛和压痛、肿胀n静脉曲张静脉曲张n皮下静脉凸出皮下静脉凸出n患肢轻度发绀患肢轻度发绀n可伴有低热（一般可伴有低热（一般38.538.5）。）。 DVTn nICUICU特点：特点：n n中心导管相关性血栓形成：中心导管相关性血栓形成：n n 不易引起血管腔完全阻塞不易引起血管腔完全阻塞n n 患肢肿胀并不明显患肢肿胀并不明显n n 易引起感染性血栓性静脉
8、炎易引起感染性血栓性静脉炎n n 中心静脉通路破坏中心静脉通路破坏n n 病变部位的血液外渗病变部位的血液外渗DVTn n无症状无症状DVTDVT发病率高发病率高 气管插管、机械通气、镇静与镇痛使气管插管、机械通气、镇静与镇痛使 患者无法表达主诉。患者无法表达主诉。n n不能及时进行影像学检查不能及时进行影像学检查 如如CTPACTPA、CTVCTV、V/QV/Q显像，显像， n n上肢静脉血栓栓塞发病率高上肢静脉血栓栓塞发病率高PEn n一般表现：一般表现：n n心悸、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。心悸、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。诊断思路诊断思路ICU患者进行血栓预防的基础n n
9、不进行不进行VTEVTE预防的后果预防的后果n n症状性症状性DVTDVT或或PTEPTEn n致命性致命性PTEPTEn n对症状性对症状性VTEVTE患者的检查成本增加患者的检查成本增加n n对对 VTEVTE进行治疗的费用增加进行治疗的费用增加n n复发性复发性 VTEVTE的风险增加的风险增加n n慢性血栓形成后综合征（慢性血栓形成后综合征（PTSPTS）增加）增加住院患者进行血栓预防的基础n n血栓预防的有效性和效益血栓预防的有效性和效益n n对于防止对于防止DVTDVT尤其是近端尤其是近端DVTDVT非常有效非常有效n n对预防症状性对预防症状性VTEVTE和致死性和致死性PTEP
10、TE的发生非常有效的发生非常有效n n对对DVTDVT的预防也防止了的预防也防止了PTEPTE的发生的发生n n血栓预防显示了较好的经济效益比血栓预防显示了较好的经济效益比需要进行预防的ICU患者n n因充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院因充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院n n卧床并具有一种或更多危险因素卧床并具有一种或更多危险因素n n活动期恶性肿瘤活动期恶性肿瘤n n既往既往VTEVTE史史n n败血症败血症n n严重神经性疾病严重神经性疾病n n炎症性肠病炎症性肠病 VTE风险 出血危险 抗凝预防抗凝预防的安全性问题抗凝预防的安全性问题n nMetaMeta分析、随机双盲安慰剂对照的临床试
11、验分析、随机双盲安慰剂对照的临床试验n n预防性剂量的预防性剂量的LDUHLDUH、LMWHLMWH或维生素或维生素K K拮抗拮抗剂并不增加出血的危险性剂并不增加出血的危险性 血栓预防具有较好的风险受益比血栓预防具有较好的风险受益比n n出血受多重因素影响，临床预测危险因素包括出血受多重因素影响，临床预测危险因素包括n n年龄年龄( (7070岁岁) )、肾功能不全、出血病史、有创操作（外、肾功能不全、出血病史、有创操作（外科手术、科手术、PCIPCI），应用溶栓或），应用溶栓或GPGPb/b/a a拮抗剂拮抗剂 。n n抗栓药物相关的出血主要为剂量依赖性抗栓药物相关的出血主要为剂量依赖性出血问题危险因素的评估所有患者均考虑存在所有患者均考虑存在 VTEVTE的危险的危险确定危险因素，进行危险分层确定危险因素，进行危险分层根据危险分层进行分级预防根据危险分层进行分级预防ICU患者抗凝预防策略Geerts W, et al. Hematology 2006,462-465
