2022年慢性病实施方案

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1、篇一： 2014 年坝头乡慢性病管理工作实施方案 2014年坝头乡慢性病管理工作实施方案一、背景我乡的慢性病管理工作、在这次考核中全县分数最低、个别村、根本就没有落实随访制度、慢性病管理工作止步不前。各别诊所无动于衷、鉴于以上情况、本科室上报院委会、特制定本方案。二、下步工作为了一改目前现状、希望大家、更好的完成慢性病管理工作。 1、在今后随访中、一定要留能联系上被随访人的电话或手机号码、一定要面对面随访、长年不在家的要在随访表上和下发的便民服务卡上注明、 2、 随访结束后一个星期内必须抓紧时间上电脑避免工作拖啦、 3、 糖尿病随访工作一定要真实填写测血糖值：别闭门造册、 4、 血压和血糖控制

2、不稳定时建议调药、增加半月随访、半月随访还不稳定时建议转诊、一定要在随访表上显示转诊建议、 转诊过 15 天在随访1次、 如没有转诊、 让其在随访表示签字拒绝转诊、并签署本随访人姓名。恢复三月随访一次。 5、关于落实35 岁以上首诊血压制度、血压值，登记到门诊日志上、血压在正常值最高值的、一定要登记到高血压高危人群管理登记本上、并填写健康指导、跟踪管理。 直到起到管理效果止。附带考核细则6 糖尿病高危人群管理工作、何为糖尿病高危人群：父母、兄弟姐妹或其他亲属为糖尿病患者，即有糖尿病家族史，其中糖尿病患者的一级亲属是最有可能出现糖调节异常的人群；妊娠时有过高血糖的人群；有巨大胎儿（胎儿出生时体重

3、大于4 公斤）分娩史的人群；有高血压、高血脂、高尿酸、高胰岛素血症和血液高粘稠度的患者；长期吸烟人群；工作高度紧张，心理负担重人群；长期高热量摄入、缺乏运动人群；肥胖或超重者，尤其是腹型肥胖人群；年龄大于40 岁者，年龄越大患糖尿病机会越大；长期使用一些特殊药物如糖质激素、利尿剂的人群；曾被诊断为早期糖尿病人群，即空腹血糖受损或糖耐量低减人群。 发现这些人后请及时登记到糖尿病人群登记本上、并测量血糖值； 填写健康指导。跟踪随访、 7、 关于糖尿病高血压筛查工作要全年进行、一经发现、赶快建档、管理、因为我们管理的高血压糖尿病人数、据国家预测的人数还不到十分之一。以上工作我们要真实去做、每月、我都

4、会进行督导、根据各村工作进度；评比先进、发放公共卫生慢性病管理经费。改变以前等到年底考核、在确定、不利于提高考核公平性、每次督导只要是都做好、年底肯定都好。功夫不下在平时、到年底、找谁都没用、要不然不利于工作开展。希望个诊所：做好自己应承担公共卫生工作坝头乡卫生院公共名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 13 页 - - - - - - - - - 慢性病管理科附带考核细则 2014年 8 月 9 日篇二：慢性病管理实施方案略阳县徐家坪镇中心卫生院文件徐卫发 2

5、0113号徐家坪镇中心卫生院 2011 年度基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案（试行）各村卫生室：为 认 真 贯 彻 落 实略阳县疾病预防控制中心关于印发2011 年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知 （略疾控发 201113 号） 、 略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行） 等六个实施方案 （试行） 的通知 （略卫发 201087 号）等文件要求，结合我镇实际，制定本实施方案。一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低

6、居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压和2 型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容（一）高血压管理 1、高血压筛查（1） 、 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（2） 、对第一次发现收缩压 140mmhg 和（或）舒张压90mmhg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，

7、2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）. 建议高危人群每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmhg和（或）舒张压110mmhg ；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2

8、 页，共 13 页 - - - - - - - - - 同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2 周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、 心率，计算体质指数（bmi） 。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。 3、分类干预对血压控制满意（收缩压 <140且舒张压 <90mmhg ） 、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意， 即收

9、缩压 140 mmhg 和（或）舒张压 90mmhg ， 或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、 脉搏、呼吸、 血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、

10、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照 城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（二） 、 糖尿病管理 1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/l或血糖 3.9mmol/l ；收缩压180mmhg 和/ 或舒张压 110mmhg ；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、食欲减退、恶心、

11、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 13 页 - - - - - - - - - 转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2 周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3） 测量体重， 计算

12、体质指数（bmi） ，检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。 3、分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/l） ， 无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/l ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访

13、转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检对确诊的2 型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（三） 、 重性精神疾病管理 1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评

14、估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。 2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、 知觉、 思维、情感和意志行为、自知力等； 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6 级（0 级：无符合以下15 级中的任何行为；1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。 能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为， 不分场合， 针对财物； 不能接受劝说而停止；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -

15、- - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 13 页 - - - - - - - - - 4 级：持续的打砸行为，不分场合， 针对财物或人， 不能接受劝说而停止。包括自伤、 自杀；5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合） 。 3、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。 . 病情不稳定患者。若危险性为35 级或精神病症状明显、自知力缺乏、 有急性药物不良反应或

16、严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。 . 病情基本稳定患者。若危险性为12 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案， 3 个月时随访 ; 若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。. 病

17、情稳定患者。若危险性为0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。 . 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 4、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规( 含白细胞分类 ) 、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图篇三： 2012 慢性病实施方案

18、 xxx镇卫生院2012 年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案为积极推进我镇各地高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据卫生部城乡居民健康档案管理服务规范、 高血压患者健康管理服务规范及2 型糖尿病患者健康管理服务规范要求，结名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 13 页 - - - - - - - - - 合我院实际情况，制定本实施方案。一、项目目标（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行动，纠正居民不良生活方式，逐步降低社区人群

19、中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。（二）通过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握社区健康教育与促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病社区干预管理卫生适宜技术。（三）通过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。高血压、糖尿病患者健康管理率分别达到50% 、65% 以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到70% 以上。二、项目内容（一）高血压患者管理。 1.常规开展血压筛查。重点对本辖区35岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危

20、人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.逐步建立和完善慢病管理信息系统。通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立社区居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善社区慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3.定期开展随访评估与健康指导。对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面随访。每次随访要测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾

21、病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。 4.实施分类干预。（1） 对血压控制满意（收缩压 <140 mmhg 且舒张压 <90mmhg ）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2） 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmhg 和（或）舒张压90mmhg ，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。（3） 对连续两次出名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理

22、- - - - - - - 第 6 页，共 13 页 - - - - - - - - - 现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4） 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5.进行健康检查。对原发性高血压患者每年至少进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合， 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照

23、城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（二） 2 型糖尿病患者管理。 1.空腹血糖筛查。辖区内35 岁及以上 2 型糖尿病患者作为服务对象。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.建立和完善慢病管理信息系统。通过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立社区居民慢病重点人群健康信息库和电子档案，逐步完善乡镇慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。 3.定期开展随访评估与健康指导。对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。每次随访要测量空腹血糖和血压，并评估是否存

24、在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算bmi 指数，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等进行健康指导。 4.实施分类干预。（1） 对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/l） ，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2） 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/l ） 或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3） 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良

25、反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4） 对所有的患者名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 13 页 - - - - - - - - - 进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5.进行健康检查。对确诊的2 型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、

26、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、组织与管理（一）县卫生局统一协调项目的实施，我院成立由院长为组长，分管副院长为副组长，慢性病管理人员为成员的县镇级项目技术指导小组，对全镇实施技术指导和监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。（二）卫生院和村卫生室负责为本辖区35 岁及以上城乡居民提供高血压、糖尿病健康管理指导服务，并及时将有关信息录入计算机，实行电子化网络管理。卫生院负责辖区内村卫生室服务对象的建档及健康管理等技术指导。四、考核内容与指标（一）考核。督导主要内容。包括项目实施计划制

27、定、组织管理、人员培训、经费使用、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。（二）主要评估指标。 1.高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100% 。 2.高血压患者规范管理率 =按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内管理高血压患者人数100% 。 3.管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数100% 。 4.糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100% 。 5.糖尿病患者规范健康管理率 =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/ 年内管理糖尿病患者人数100% 。 6.管理人群血糖

28、控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数/ 已管理的糖尿病患者人数100% 。xxx 镇卫生院 2012年 x 月 x 日篇四：慢性病实施方案安太乡卫生院慢性病管理实施方案名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 13 页 - - - - - - - - - 为切实做好我乡慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强全乡慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据上级文件2011 年慢病防治工作的要求，在农村基本公共卫生服务项目总体框架下实施慢

29、病防治项目。一、 项目目标 （一）总目标通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。（二）年度目标 1、 全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100% 。 2、对所有35 岁以上病人实行首诊测血压制度，首诊测血压率100% ； 3 、高血压、糖尿病病人的建档率分别60% ； 4、高血压规范管（随访 4 次/ 年）理率 30% 、糖尿病规范管（随访4 次 / 年）理率 60% ； 5、 慢病防制知识宣传覆盖到位率以户为单位达90以上，确保农村居民重点慢病防制知识知晓率85% 。二、

30、工作计划与推进措施完善慢病报病工作管理，全面开展登记报告工作，特别是强化县级医疗机构的报病管理；明确慢病农村综合防制的主要任务，以农村诊断为契机，不断提高慢病建档率，提高随访管理质量，深入开展慢病健康教育和健康促进。三、工作内容及职责 （一）卫生院 1、 开展慢病新发病例登记报告，报病率达100% 。 2、建立健康档案。为农村居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建档率分别960% 。 3、慢病农村干预。（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35 岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和计算机管理。（2）对所有35 岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，测量率

31、100% ； （3）为慢病就诊病人发放宣教资料；在农村举办专题讲座、利用板报及发放宣传单等宣传慢病防制知识，宣传覆盖到位率以户为单位达 90以上，确保农村居民重点慢病防制知识知晓率85% 。 4、患者动态管理。对已经建立个人健康档案的高血压和糖尿病患者实施规范的动态管理，要求对高血压、糖尿病患者实施至少每季度1 次的定期跟踪随访，完整的随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）要及时输入电子健康档案并保存纸质的随访记录。 5、管理对象登记。各农村村卫生室要将所管理的高血压和糖尿病患者的基本信息登记造册，建立管理对象的统名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -

32、- - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 13 页 - - - - - - - - - 一档案。（二）村卫生室 1、管理对象登记。各农村站要将本村所随访管理的高血压和糖尿病患者的登记造册，建立管理对象的统一档案。 2、 共同做好慢病病人规范管理和慢病防制知识宣教，协助卫生院开展知晓率调查等工作。安太乡卫生院公卫组 2012年 2 月 20 日2011 年高淳县农村村卫生室慢性病管理工作考核评分表篇五： 2013 年慢病实施方案 2013年慢性非传染性疾病管理工作实施方案随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病

33、发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。 因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定 2013 年慢性病防治管理实施方案，具体如下。一、工作目标 1、 建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。 2、 利用

34、居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强高血压、 糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以卫生院、 卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、 建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标建立高

35、血压、糖尿名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 13 页 - - - - - - - - - 病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标 1、 发现高血压患者及时进行登记和规范建档。 2、 高血压患者进行规范化管理，其血压控制率90% ； 3、 发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。 4、 高危人群每年至少测 1次血压得比例达95% ； 5、 对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35 岁以上居民半年至少测

36、1 次血压得比例达80% ； 7、 居民高血压防治知识知晓率达80% 。四、糖尿病工作目标 1、 发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档 2、 对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80% ； 3、 发现并登记高危人群，每年至少测1 次血糖的比例达80% ； 4、 高危人群防治知识知晓率达90% ； 5、 对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。（一） 、 利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二） 、 高血压、 糖尿病

37、的管理、高血压、糖尿病的检出利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 13 页 - - - - - - - - - 糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压

38、防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现 高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。 帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三） 、 高

39、血压、 糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。（四） 、 一般人群的健康促进根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、

40、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。、开展免费测血压、血糖活动。六、培训名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 13 页 - - - - - - - - - 按照高血压防治基层实用规范 、 中国高血压防治指南、 中国糖尿病防治指南对从事慢病工作的医

41、务人员进行一年至少4 次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、开展效果评估掌握工作力度、过程评估结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。、效果评估为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。八、督导和考核（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 13 页 - - - - - - - - -