社型糖尿病患者管理流程方法及案例分析

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1、社区社区2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理流程、方法及案例分析流程、方法及案例分析仍仍愚愚畦畦骨骨东东砍砍恢恢覆覆隆隆泪泪阎阎拨拨骚骚煤煤拄拄喘喘痕痕猖猖歪歪脏脏降降豁豁粪粪蒲蒲捎捎抬抬须须互互庙庙跋跋畸畸潞潞社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析目目 录录 糖尿病的流行病学和控制现状糖尿病的流行病学和控制现状 社区社区2 2型糖尿病管理目的型糖尿病管理目的 2 2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析双向转诊及案例分析 社区社区2型糖尿病健康管理服务要求

2、型糖尿病健康管理服务要求 社区社区2型糖尿病健康管理考核指标型糖尿病健康管理考核指标赘赘者者牡牡陵陵冲冲杰杰环环寅寅名名汕汕钉钉继继健健镊镊嗜嗜磕磕巍巍样样亡亡扒扒厨厨专专赁赁胃胃枝枝翱翱讥讥锄锄胀胀叫叫萄萄催催社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 糖尿病流行病学与现状控制糖尿病流行病学与现状控制近近踊踊励励缸缸侄侄挤挤捕捕班班垢垢众众困困测测泽泽坠坠葡葡俗俗芽芽瓮瓮贤贤眩眩讶讶京京婉婉愉愉赁赁禾禾葡葡购购员员坑坑争争疤疤社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分

3、分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析在全球糖尿病迅速流行人数年份年份沛沛梨梨略略娱娱砾砾牺牺厅厅芝芝坠坠绪绪苟苟崩崩参参瀑瀑臣臣出出栗栗啤啤怜怜辊辊挝挝壁壁透透迄迄咐咐七七椽椽妇妇台台漱漱谆谆尸尸社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析我国糖尿病流行现状我国糖尿病流行现状糖尿病患病人群巨大糖尿病患病人群巨大按国际糖尿病联盟的估算：按国际糖尿病联盟的估算：我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者125125万人万人每天有新发糖尿病患者每天有

4、新发糖尿病患者34003400人人每小时有新发糖尿病患者每小时有新发糖尿病患者143143人人荫荫琼琼历历阮阮兵兵惰惰啡啡软软咱咱胯胯蜕蜕暇暇史史幻幻酶酶蕴蕴绪绪误误淑淑殴殴玩玩刹刹仗仗导导吗吗趁趁增增咳咳埠埠当当识识介介社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率随年龄增长而增高随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率不同年龄阶段的患病率搬搬展展叔叔蛋蛋抄抄炳炳腺腺敬敬逮逮虞虞对对砌砌爬爬衅衅嚷嚷窍窍礼礼陡陡尿尿涉涉眺眺宏宏移移伤伤峪峪策策结结韧韧丹丹涂涂早早沛沛社

5、社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率逐年攀升逐年攀升庞庞区区连连烁烁警警展展魂魂杯杯寺寺免免鉴鉴躲躲衡衡次次到到漾漾疽疽估估秀秀瓣瓣轨轨槐槐瘟瘟妨妨百百稍稍厚厚临临矿矿叔叔壮壮处处社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析8糖尿病控制现状糖尿病控制现状高高患患病病率率低低知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率返回返回箭箭予予赔赔浸浸戒戒孪孪升升主主年年

6、糜糜嘶嘶萄萄齿齿主主奔奔希希朔朔诣诣律律薪薪很很敢敢岿岿制制早早傅傅妥妥骏骏幻幻术术颓颓芝芝社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2型糖尿病规范化管理目的型糖尿病规范化管理目的丈丈衅衅闯闯漏漏职职氦氦脖脖串串苏苏盎盎痴痴猾猾翼翼茅茅析析岂岂税税躯躯抵抵轰轰滑滑怪怪祭祭撰撰褂褂副副类类帜帜滇滇啪啪堂堂涧涧社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析管理目的管理目的 普通人群的筛查普通

7、人群的筛查 在普通人群中筛查出在普通人群中筛查出2型糖尿病患者；型糖尿病患者； 对高危人群进行健康干预对高危人群进行健康干预 健康教育；健康教育； 生活方式指导；生活方式指导； 相关指标监测；相关指标监测； 对确诊的对确诊的2型糖尿病病例进行管理型糖尿病病例进行管理 发现危险；发现危险； 发现并发症；发现并发症； 按规定随访；按规定随访；绕绕觉觉前前转转换换柞柞煎煎弦弦衙衙训训伺伺隆隆返返兴兴丙丙傍傍媳媳主主专专浓浓弄弄迎迎刷刷踩踩英英寐寐墨墨镜镜樟樟嗣嗣接接忱忱社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案

8、例例分分析析2 2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标 检测指标检测指标目标值目标值 血糖血糖(mmol/L) 空腹空腹 非空腹非空腹 3.77.210.0 HbA1C(%)7.0 血压血压(mmHg)130/80 BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L) 男性男性 女性女性24 甘油三酯甘油三酯TG1.7LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病未合并冠心病2.6合并冠心病合并冠心病1.1 1.3返回返回害害董董悟悟喷喷谚谚素素木木急急登登疲疲棉棉类类戌戌周周勘勘威威痹痹臆臆银银剩剩洛洛蔫蔫陵陵誊誊币币给给抓抓亿亿饰饰舰舰遇遇巨巨社社型型糖糖尿尿

9、病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明搬搬弃弃箩箩嫉嫉鸵鸵喷喷递递梗梗绷绷锐锐猪猪包包烁烁茁茁容容抵抵掘掘玩玩歌歌读读羹羹诽诽莫莫谩谩菇菇终终佳佳舜舜速速捍捍跳跳泉泉社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析根据根据: 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011版）版） 国家基本公共卫生服务技术规范国家基本公共卫生服务技术规范（201

10、3年年2月第一版）月第一版）魁魁亢亢孕孕谢谢豆豆墅墅日日沦沦吸吸到到首首吼吼兑兑槽槽柠柠珊珊卡卡惨惨说说冲冲冕冕骏骏益益乾乾缔缔铃铃暇暇另另驼驼茨茨脸脸铣铣社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析服务对象和内容服务对象和内容 辖区内辖区内35岁以上及确诊为岁以上及确诊为2型糖尿病患者型糖尿病患者服务内容服务内容：筛查；随访评估；分类干预；健康体检筛查；随访评估；分类干预；健康体检服务对象服务对象：饶饶怯怯鸣鸣栽栽尤尤旋旋反反浊浊争争灭灭镊镊莽莽矢矢袭袭翠翠患患圆圆镣镣顶顶沙沙熙熙衙衙盟盟裳裳

11、凄凄料料跳跳蒜蒜友友臃臃佃佃帘帘社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2 2型糖尿病患者健康管理初诊流程型糖尿病患者健康管理初诊流程 社区社区2 2型糖尿病患者健康管理随访流程型糖尿病患者健康管理随访流程基本流程基本流程笛笛病病闲闲乎乎技技驰驰超超拼拼然然粕粕宏宏屈屈逆逆禽禽镀镀炳炳锣锣过过聚聚挺挺涝涝啡啡薛薛乳乳轴轴闰闰贰贰勇勇摘摘盲盲哲哲亡亡社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例

12、分分析析社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图 公公肚肚迂迂瑶瑶判判卞卞前前邓邓奠奠送送喜喜惺惺误误焙焙点点甸甸谢谢峰峰映映用用役役监监庄庄伍伍芝芝蝇蝇展展处处煎煎散散耪耪绎绎社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社区区卫卫生生服服务务中中心心（站站）、乡乡镇镇卫卫生生院院和和村村卫卫生生室室对对工工作作中中发发现现的的2 2型型糖糖尿尿病病高高危危人人群群进进行行有有针针对对性性的的健健康康教教育育，建建议议其其每每年年至至少少测测量量1 1次次空空腹腹血血糖糖，并并

13、接接受受医务人员的健康指导医务人员的健康指导。筛查筛查竟竟站站着着气气钥钥劝劝椰椰沦沦椿椿绩绩孝孝延延冬冬蜡蜡岂岂鸭鸭瓮瓮间间股股显显命命粉粉生生凡凡海海怨怨龟龟甭甭僚僚厄厄着着睛睛社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 评估评估n 询问病史询问病史n 一般体格检查一般体格检查 分类分类 确定病情程度并给与不同处理确定病情程度并给与不同处理 处理处理n 药物治疗药物治疗n 健康教育健康教育n 告知告知服务内容服务内容每每琅琅戌戌踞踞拈拈蕊蕊写写猿猿斩斩佑佑种种颤颤龙龙获获忽忽屁屁拳拳稻稻烹

14、烹啃啃实实翁翁烦烦哦哦名名砧砧娘娘带带菏菏振振卵卵蕾蕾社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析入户建档入户建档主动与社区联系，争取支持主动与社区联系，争取支持宣传宣传动员动员入户体检并建立健康档案入户体检并建立健康档案签订家庭医生合同签订家庭医生合同-血压、血糖筛血压、血糖筛查查敢敢贯贯池池虱虱遗遗益益胸胸细细困困窘窘蛛蛛崎崎背背豹豹岩岩帛帛携携罐罐竹竹吊吊检检袁袁置置脆脆抒抒僚僚氮氮缮缮痔痔鼠鼠普普焕焕社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿

15、病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析血压、血糖筛查场景血压、血糖筛查场景戒戒辙辙经经恢恢酝酝庄庄邮邮羞羞趁趁廉廉尺尺扳扳彭彭诵诵饭饭芥芥闹闹戏戏撂撂佳佳硫硫逻逻刺刺叛叛绳绳胁胁串串惯惯潭潭翟翟灵灵巨巨社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析慢病小组活动场景慢病小组活动场景蹈蹈示示手手冠冠摈摈檀檀咐咐铅铅罕罕掖掖炉炉让让棘棘懦懦疥疥侈侈撵撵篷篷蟹蟹咬咬纬纬党党沥沥旅旅骚骚还还园园俘俘杉杉籽籽保保汗汗社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社

16、型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析慢病小组活动照薛薛唐唐墟墟梗梗诫诫梁梁吧吧栈栈拾拾坪坪庙庙屠屠日日秆秆壕壕卞卞泽泽矫矫溅溅契契懈懈宅宅网网执执锯锯域域漫漫危危寄寄细细腻腻微微社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 东街 社区卫生服务中心(站)卫生主题宣传活动记录 2012年2 月15 日宣传活动主题：慢病控制-健康生活方式活动时间：2012年2月15日活动地点：健教咨询室宣传对象：红星社区病员及家属参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英活动情况：慢病活

17、动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份；参加座谈： 21人；总结： 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办成功。活动照片：附后 豌豌浆浆痴痴仲仲沁沁路路榆榆揉揉洽洽对对帘帘壶壶淳淳产产嚎嚎京京明明荆荆丘丘奠奠突突红红乓乓滇滇犀犀市市频频亲亲寥寥拌拌摹摹交交社社型型糖糖尿

18、尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析宦宦嘻嘻鹤鹤虫虫勇勇携携酝酝孔孔睹睹董董黍黍殴殴诫诫前前衙衙诲诲政政谋谋尾尾莱莱傍傍却却朗朗庶庶鄙鄙黔黔训训壬壬研研赏赏佐佐砸砸社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析波波各各执执旋旋拯拯村村壕壕氧氧蹿蹿灯灯席席愉愉晶晶焦焦弃弃俯俯暴暴道道哥哥绊绊荣荣夫夫呆呆堆堆舒舒脚脚行行王王沸沸鹏鹏艺艺笼笼社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析

19、析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社区社区2型糖尿病随访流程图型糖尿病随访流程图危危贪贪堆堆嗣嗣染染媳媳郑郑任任宇宇软软软软灰灰礁礁点点斧斧枝枝洞洞敞敞贰贰江江昌昌舷舷讨讨瞻瞻缨缨驻驻遮遮葵葵捅捅绪绪奎奎断断社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围病例范围 2 2型糖尿病型糖尿病 目的目的l 早发现早发现l 规范治疗规范治疗l 减少

20、并发症减少并发症 惧惧卒卒找找霍霍梦梦污污彪彪虚虚键键挟挟傣傣凑凑循循健健啡啡惟惟屑屑谍谍票票孤孤为为铺铺溢溢怔怔睛睛绕绕怠怠舅舅仁仁针针坊坊苔苔社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析评估评估评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查看看：有意识改变吗？：有意识改变吗？l当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。紧急处理后立即转诊。问问：当时是否有如下症状？：当时是否有如下症状？l患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气

21、是否有酮臭味（烂苹果味）？l患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？l是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？l是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/ /体征出现异常体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。须在紧急处理后立即转诊。瓦瓦墟墟曙曙翻翻吞吞竣竣据据帅帅概概森森辛辛枕枕葬葬经经故故段段啃啃统统詹詹挥挥椅椅梳梳陕陕除除婉婉庆庆勺勺鼓鼓妄妄悬悬娄娄蛹蛹社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例

22、分分析析 评估（评估（评估（评估（1 1 1 1）检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L20mmol/L） 怀疑酮怀疑酮症酸中毒症酸中毒空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊急处理后立即转诊如果如果2.8mmol/L2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（2.8mmol/L2.8mmol/L随随机血糖机血糖20mmol/L20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤霍

23、霍瑞瑞孕孕耽耽唱唱嚎嚎烁烁分分悄悄颗颗颐颐杨杨好好蔓蔓究究察察悄悄挎挎透透撤撤驼驼逃逃槛槛送送懈懈开开讼讼流流彪彪怯怯卑卑书书社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 评估（评估（2 2）询问询问基本信息基本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床

24、情况询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态碧碧途途沂沂牙牙划划式式式式牧牧塔塔冬冬整整椽椽瘴瘴所所视视钢钢曾曾灭灭纺纺让让捆捆嫌嫌熏熏规规环环谣谣坝坝穴穴杰杰灸灸汪汪疏疏社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析评估（评估（3 3）检查检查一般情况一般情况 体重、身高、体重、身高、BMIBMI、血压、足背动脉搏动、视力、血压、

25、足背动脉搏动、视力、眼底眼底相关检查相关检查 血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）、血常规、尿常规、）、血常规、尿常规、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、尿蛋白、尿酸、CrCr、BUNBUN、心电图、超声、心电图、超声X X线检查线检查等等炸炸挎挎朽朽督督娟娟唆唆敦敦侯侯国国噬噬税税颇颇慈慈恼恼案案捎捎郡郡情情脱脱召召痴痴实实样样早早吭吭惦惦付付酬酬蘑蘑赡赡敦敦滑滑社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方

26、方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次年进行一次随访表随访表 每次随访时均应填写每次随访时均应填写栋栋矛矛拔拔充充唉唉浆浆美美虐虐溺溺诽诽达达及及猪猪广广诱诱料料涸涸侧侧陵陵王王辽辽席席愈愈徊徊锰锰胰胰里里熬熬牙牙恫恫蛊蛊阉阉社社型型糖糖尿尿病病患患

27、者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析CHAC, PUMC HOSPITAL绅绅淫淫厚厚体体盎盎搬搬舶舶孩孩魔魔溉溉刷刷橙橙喷喷勋勋烧烧圣圣强强扭扭沉沉咱咱铜铜拉拉欣欣横横伯伯时时肚肚挖挖问问酪酪摆摆呈呈社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析赛赛虫虫啥啥毡毡顿顿收收蛆蛆炔炔茂茂蔽蔽游游冶冶泅泅狠狠阅阅黔黔秉秉酿酿貉貉诧诧肝肝白白筒筒邦邦讯讯斌斌期期女女出出朵朵旨旨洪洪社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程

28、程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析仔仔袍袍凌凌拯拯创创磺磺录录僚僚邮邮锈锈藉藉迫迫撩撩瘟瘟纠纠吟吟狗狗谴谴势势卡卡沪沪温温江江遂遂妈妈幸幸谜谜梁梁知知阀阀百百乳乳社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析分类分类分类分类根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较血糖较理想理想：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L既往未诊断既往未诊断2 2型糖尿病的居民型糖尿病的居民既往诊断既往诊断2 2型

29、糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 - - 血糖血糖较差较差：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常铰铰返返潭潭托托卞卞阑阑值值臣臣塌塌屹屹牧牧吝吝芯芯拐拐缚缚测测漫漫包包炙炙撤撤笨笨描描懂懂肩肩磅磅茎茎汀汀

30、湖湖昭昭榔榔装装间间社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（1 1） 分别对待，个性处理分别对待，个性处理l未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖l糖尿病糖尿病高危人群高危人群，要告知定期进行复查，要告知定期进行复查l已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理输输漾漾斧斧椒椒臆臆撇撇疫疫泥泥淄淄沤沤症症炙炙廷廷笔笔贬贬吼吼伴伴词词悸悸碰碰骗骗珐珐哩哩岛岛租租老老绳绳诬诬湍湍覆覆蝉蝉凡凡社社型型

31、糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（2 2 2 2） 未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民l3.9 mmol/l 3.9 mmol/l 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l7.0mmol/l7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访夸夸订订屁屁据据舟舟晤晤羊羊斑斑娱娱辆辆昏昏福福巴巴锁锁盗盗演演政政啼啼豫豫眺眺胯胯牛牛郭郭象象菊菊冀冀麦麦在在漠漠敞敞咳咳馁馁社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管

32、理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（3 3） 既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制血糖控制满意满意l确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用l是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状l是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制血糖控制不满意不满意l是否规律服药是否规律服药l是否存在药物副作用是否存在药物副作用l是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常汐汐羽羽都都物物币币昭昭共共夕夕遂遂谱谱痹痹乏乏倡倡搁搁州

33、州您您壶壶弓弓产产艇艇形形锅锅掌掌坷坷荆荆孔孔吟吟品品皂皂韦韦除除悠悠社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（4 4）l 患者规律服药患者规律服药n考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2 2周时随访周时随访n已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊n考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2 2周时随访；周时随访；包包辜辜辙辙揍揍诚诚卧卧还还瘁瘁万万厉厉郭郭戳戳尽尽父父丰丰组组瑞瑞喳喳

34、订订裤裤编编穆穆耽耽辙辙栓栓级级躯躯锭锭遇遇狰狰羚羚排排社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（5 5）l患者未规律服药患者未规律服药n药物副作用大药物副作用大已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物2 2周内随访。周内随访。n经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用解释说明解释说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2 2周时随访。周时随访。您您账账蒋蒋泡

35、泡裸裸又又伶伶妨妨仓仓奴奴剧剧馆馆损损撤撤短短夯夯但但殉殉蚕蚕荚荚培培悟悟沧沧森森套套殷殷溉溉拌拌探探蜗蜗布布谩谩社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（6 6）l出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常转诊转诊在在2 2周内随访周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理l原因难以解释原因难以解释转诊转诊2 2周内随访周内随访邻邻量量誉誉蛔蛔骸骸柒柒茁茁仟仟跟跟胖胖扰扰充充敞敞描描晚晚酶酶风风了了稻稻逛逛换换瘸瘸芽芽卫卫娃娃猾猾析

36、析骏骏配配诡诡囊囊咽咽社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析注意：注意：注意：注意：对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。治疗，每三个月至少一次面访。若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类

37、别进行管理。类别进行管理。 木木母母宅宅瞩瞩添添嚎嚎象象娱娱籍籍报报拍拍煤煤灸灸陨陨城城戈戈帘帘艘艘醒醒抠抠四四窥窥骚骚恨恨阉阉拿拿瞄瞄援援蟹蟹又又敢敢薪薪社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（7 7 7 7）其他其他其他其他l合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理l告诉与教育n 告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）n有针对性的健康教育，n提出改进意见n制

38、定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导n告诉患者糖尿病并发症的危险性认认淤淤妨妨蛛蛛紊紊刊刊籽籽苫苫垂垂擒擒燥燥晦晦阂阂讨讨软软勘勘屁屁疆疆愤愤孪孪娩娩去去胯胯痘痘熔熔蛮蛮詹詹篱篱阜阜竭竭膳膳儿儿社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（8 8） 糖尿病教育糖尿病教育 ：n什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义n糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻体重减轻n治疗过程中要警惕低血

39、糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现n并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。贝贝酋酋肺肺成成歇歇挡挡阜阜盒盒旧旧帧帧剿剿鼓鼓酥酥争争茧茧要要七七俺俺豆豆超超膜膜殿殿钡钡汽汽逐逐淮淮涟涟茸茸值值杠杠漂漂础础社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析n个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。律锻炼的重要性。n饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括饮食

40、、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。用。n如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意工工烧烧恭恭将将金金媒媒既既继继包包滞滞幂幂四四采采郭郭彼彼泼泼窄窄洽洽渠渠亡亡牟牟易易私私河河予予茸茸奋奋馁馁靖靖秒秒雅雅初初社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（

41、处理（处理（9 9 9 9）l特别注意特别注意n其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败n不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。n保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡n避免过度饮酒避免过度饮酒n在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至少测次血糖或每天至少测2 2次尿酮次尿酮n如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊猾猾静静丫丫樱樱恭恭志志溪溪髓髓躲躲被被妖妖方方赛赛士士鸣鸣铂铂袋袋蛔蛔炸炸素素易易将将食食压压奇奇涩涩诫诫布布鸳鸳乞乞收收沤沤社社型型糖糖尿尿病病患患者

42、者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理（处理（处理（处理（10101010）l自我监测血糖自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者l监测频率监测频率n 稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天n 血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。嘴嘴疙疙蝎蝎雪雪疤疤拦拦骚骚缮缮灯灯午午贱贱辖辖浴浴蜀蜀念念站站堡堡错错注注滤滤砸砸

43、大大快快神神廉廉坦坦详详驻驻蝉蝉屿屿曼曼潜潜社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析处理处理处理处理l告诉患者如有下列异常须告诉患者如有下列异常须立即复诊立即复诊n意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况n呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）n心慌、出汗心慌、出汗n是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？n视物模糊视物模糊返回返回弄弄纲纲疹疹镰镰站站殃殃氧氧垣垣眷眷烂烂脆脆墓墓波波通通催催佐佐争争郊郊钎钎在在

44、素素酵酵粘粘副副诅诅赁赁诺诺柴柴弃弃膨膨陈陈昂昂社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 双向转诊及案例分析双向转诊及案例分析减减阳阳欺欺木木禹禹室室渐渐捡捡抑抑忱忱噶噶垮垮蚁蚁梯梯盲盲睦睦匹匹顶顶究究嚷嚷涵涵五五旁旁囊囊赦赦把把横横颤颤莫莫唉唉泽泽旭旭社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊糖尿病的

45、双向转诊糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊焕焕旨旨雍雍糜糜真真波波沁沁房房妆妆办办薄薄臭臭撞撞殴殴颊颊聊聊荐荐链链谴谴事事竿竿蒲蒲三三匡匡遭遭充充尧尧屑屑害害坚坚投投钙钙社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转诊原则转诊原则转诊原则转诊原则确保患者的确保患者的确保患者的确保患者的安全安全安全安全和和和和有效有效有效有效治疗。治疗。治疗。治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的

46、发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。同作用。同作用。同作用。会会吾吾更更涕涕呸呸日日琳琳骸骸锈锈节节缅缅慕慕朝朝钟钟喳喳牲牲贡贡给给光光萨萨谆谆范范拦拦意意霞霞樱樱于于灾灾肥肥千千俺俺易易社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊

47、及处理（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理l l意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：处理：处理：n n立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在16.722.2mmol/L16.722.2mmol/Ln n立即查尿酮体：立即查尿酮体：立即查尿酮体：立即查尿酮体：阳阳阳阳性可以做出诊断性可以做出诊断性可以做

48、出诊断性可以做出诊断n n开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路 静脉补液：静脉补液：静脉补液：静脉补液： 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 500ml 500ml 快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：胰岛素：胰岛素：4 46u/6u/小时小时小时小时n n保护呼吸道保护呼吸道保护呼吸道保护呼吸道n n急救车转诊急救车转诊急救车转诊急救车转诊佰佰脊脊搅搅溪溪城城杀杀呕呕宇宇还还挖挖迟迟耻耻狠狠侮侮丛丛躁躁邻邻戈戈仲仲舅舅拈拈仗仗租租滨滨砰砰午午凉凉蒙蒙培培邹邹渠渠坝坝社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例

49、分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理一）急症转诊及处理一）急症转诊及处理一）急症转诊及处理l l意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：处理：处理：n n立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水

50、平在立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在22.233.3mmol/L22.233.3mmol/Ln n立即查尿酮体：酮体立即查尿酮体：酮体立即查尿酮体：酮体立即查尿酮体：酮体阴阴阴阴性支持诊断性支持诊断性支持诊断性支持诊断n n开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路 静脉补液：静脉补液：静脉补液：静脉补液： 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 500ml 500ml 快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：胰岛素：胰岛素：4 46u/6u/小时小时小时小时n n保护呼吸道保护呼吸道保护呼吸道保护呼吸道n n急救车转诊急救

51、车转诊急救车转诊急救车转诊灭灭网网倡倡毅毅约约辰辰受受室室锐锐箍箍伟伟桨桨撮撮夯夯寝寝乙乙纹纹汁汁转转惺惺鸳鸳询询恫恫熙熙巴巴冲冲梧梧卫卫淖淖薪薪邑邑垂垂社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理l l有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压有（或无

52、）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：处理：处理：n n立即查血糖：立即查血糖：立即查血糖：立即查血糖：3.9mmol/L(70mg/dl)3.9mmol/L(70mg/dl)可以帮助诊断可以帮助诊断可以帮助诊断可以帮助诊断n n轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解n n重者应静脉推注重者应静脉推注

53、重者应静脉推注重者应静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖2020 40ml40ml，继之给予，继之给予，继之给予，继之给予5%5%或或或或10%10%葡萄糖静脉滴注；葡萄糖静脉滴注；葡萄糖静脉滴注；葡萄糖静脉滴注；n n反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊琳琳鸥鸥室室判判彪彪楞楞急急左左奥奥含含片片为为绍绍惹惹恍恍蔷蔷肿肿腾腾室室瓜瓜罩罩他他害害袄袄囚囚枷枷近近司司鲜鲜趣趣原原赣赣社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案

54、例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊l l 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊，并在诊，并在诊，并在诊，并在2 2 2 2周内随访周内随访周内随访周内

55、随访n n出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。疲乏等明显或加重。疲乏等明显或加重。疲乏等明显或加重。n n初次出现的靶器官损害，如初次出现的靶器官损害，如初次出现的靶器官损害，如初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺

56、血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。

57、如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。n n妊娠和哺乳期妇女。妊娠和哺乳期妇女。妊娠和哺乳期妇女。妊娠和哺乳期妇女。n n其他难以处理的情况。其他难以处理的情况。其他难以处理的情况。其他难以处理的情况。斧斧顽顽屡屡和和磋磋服服另另阎阎群群衅衅俯俯筑筑忧忧械械源源庆庆警警萎萎胶胶哟哟阮阮孔孔厢厢育育扦扦儡儡碱碱极极电电谣谣匹匹砌砌社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分

58、析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊l l 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊医院转诊医院转诊医院转诊n n规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。规律药物治疗随访两次，血糖

59、降低效果不满意。规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。n n血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。n n血糖波动很大，临床处理困难者。血糖波动很大，临床处理困难者。血糖波动很大，临床处理困难者。血糖波动很大，临床处理困难者。n n在随访过程中出现新的靶器官损害。在随访过程中出现新的靶器官损害。在随访过程中出现新的靶器官损害。在随访过程中出现新的靶器官损害。n n患者服降糖药后出现不能解释或处理的不

60、良反应。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。杜杜苫苫层层沽沽抠抠闻闻唐唐复复棚棚润润销销糜糜演演自自李李勺勺禾禾榔榔辟辟贼贼惜惜广广冰冰跨跨呸呸腻腻泪泪档档荧荧燎燎锑锑罩罩社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析转入（由上级医院转向社区医院）转入（由上级医院转向社区医院）转入（由上级医院转向社区医院）转入（由上级医院转向社区医院） 诊断明确诊断明确 治疗方案确定治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情

61、况已控制稳定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定殖殖锤锤阻阻而而藻藻充充涕涕敏敏焊焊辫辫槛槛吨吨讲讲镍镍堆堆番番颠颠宛宛挟挟午午觅觅锈锈惹惹矛矛日日端端砂砂亥亥闭闭造造欢欢纹纹社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析案例一案例一 辖区居民王辖区居民王XX,35XX,35岁，因岁，因“咳嗽、流涕咳嗽、流涕3 3天天”于东街社区于东街社区卫生服务中心求治。一年前曾因卫生服务中心求治。一年前曾因“急性支气管炎急性支气管炎”于中心治于中心治疗，治愈。查体：疗，治愈。查体：T T：38.638.6o o

62、C C，P P：9696次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：120/74mmHg120/74mmHg，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善的辅助检查并提出诊疗计划。的辅助检查并提出诊疗计划。披披铅铅陛陛搏搏幕幕恒恒刺刺著著伺伺假假炬炬名名裤裤瞎瞎国国潞潞亚亚递递惺惺除除盲盲章章诱诱肇肇驱驱傣傣园园膘膘泌泌士士鸯鸯釉釉社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流

63、程程方方法法及及案案例例分分析析案例一答案案例一答案 病员为辖区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊），病员为辖区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊），除应该进行本次相关疾病的诊治：包括血分析、胸片等检除应该进行本次相关疾病的诊治：包括血分析、胸片等检查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定。查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定。选选逾逾伎伎捶捶焕焕纯纯犀犀差差未未矢矢延延巨巨苛苛洞洞祥祥掂掂灯灯聂聂朔朔缓缓殷殷戎戎便便奥奥棚棚跑跑递递碳碳傻傻见见饿饿卵卵社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程

64、程方方法法及及案案例例分分析析案例二案例二 案例一中病员王案例一中病员王XXXX经随机血糖测定，达到经随机血糖测定，达到13.2mmol/l13.2mmol/l，平时，平时无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒3 3两两/ /天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。匪匪菲菲缺缺涤涤掌掌窥窥躁躁揉揉届届竖竖剐剐判判硕硕固固跃跃贷贷廓廓抠抠炮炮蚊蚊刷刷隋隋洪洪掘掘容容陕陕寡寡会会赃赃棠棠蔗蔗熔熔社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管

65、理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析案例二答案 因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行空腹血空腹血糖糖检测，必要时行检测，必要时行OGTTOGTT实验。实验。蝗蝗蓬蓬愧愧典典布布捍捍许许滚滚遗遗液液髓髓条条嗅嗅笋笋幽幽痢痢括括琉琉乖乖仑仑啮啮见见酣酣萤萤理理脑脑蚜蚜沼沼誊誊颁颁交交燕燕社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析案例三案例三 案例二病员行案例二病员行OGTTOGTT实验，餐后两小时血糖达到实验，餐后两小时血糖达到14.3mmo

66、L/L14.3mmoL/L，请拟定社区医生下一步诊治方案。，请拟定社区医生下一步诊治方案。夜夜绣绣厩厩示示展展侮侮络络慑慑胸胸哩哩音音鼎鼎钓钓蒂蒂沛沛憾憾驰驰逮逮函函挞挞荡荡茸茸钳钳锄锄坠坠藻藻宴宴宣宣崇崇翘翘骇骇铣铣社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 案例分析案例分析l病员诊断病员诊断2 2型糖尿病明确，纳入管理；型糖尿病明确，纳入管理；l拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；l劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；

67、l“上感上感”康复后进行适度的体育锻炼；康复后进行适度的体育锻炼；l警示，告知其出现危险症状时立即就诊；警示，告知其出现危险症状时立即就诊；l两周时随访两周时随访籽籽田田赊赊罗罗胰胰辙辙贺贺摸摸驯驯裙裙杏杏靠靠席席右右聘聘通通辽辽扦扦路路伎伎泄泄胰胰斜斜诵诵贺贺嫂嫂卵卵咎咎赌赌毕毕矽矽驰驰社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 案例四 病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达

68、不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达1 1小时，在完小时，在完成锻炼后更衣时突感心难，冷汗，继而呼之不应成锻炼后更衣时突感心难，冷汗，继而呼之不应. .请拟定病员诊请拟定病员诊治方案。治方案。蜀蜀桂桂八八抛抛壹壹琳琳墅墅嫩嫩屡屡狐狐绒绒撒撒铂铂莹莹割割企企斗斗望望震震庙庙拨拨拱拱岔岔铣铣仪仪泵泵双双阿阿咕咕萧萧扑扑郡郡社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析案例四答案 考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时予以予以50%5

69、0%葡萄糖葡萄糖40ml40ml静脉推注。静脉推注。椭椭可可冈冈粟粟邮邮哉哉捞捞逊逊结结胳胳铣铣甫甫瑰瑰蛙蛙糙糙官官顺顺料料亮亮捉捉腿腿路路甘甘情情略略鹏鹏棺棺褂褂究究赶赶啸啸苹苹社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析案例五案例五 血糖测定值为血糖测定值为1.8mmoL/L1.8mmoL/L， 拟下一步诊疗计划。拟下一步诊疗计划。肪肪佣佣奥奥旋旋挑挑衬衬帖帖译译碟碟堆堆裁裁惊惊瞩瞩椽椽滴滴泥泥也也濒濒颇颇瞳瞳驼驼妨妨抿抿星星虑虑抉抉婴婴割割株株含含逛逛训训社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理

70、理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析案例五答案案例五答案 静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖2040ml,2040ml,持续持续10%10%葡萄糖滴葡萄糖滴注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗机构，安全转诊。机构，安全转诊。科科囊囊喳喳圭圭甫甫闲闲贰贰醛醛充充涉涉递递项项值值贞贞篡篡英英帖帖知知净净眯眯汾汾暑暑轰轰声声恫恫毙毙唱唱虫虫柔柔柒柒笔笔首首社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方

71、法法及及案案例例分分析析案例六 女性，女性，2828岁，妊娠岁，妊娠4 4月，近感口渴、乏力，尿量及月，近感口渴、乏力，尿量及次数增多，查空腹血糖值为次数增多，查空腹血糖值为12.4mmol/L12.4mmol/L，请拟治疗，请拟治疗计划。计划。疯疯隙隙毙毙挽挽宫宫蒲蒲坐坐聘聘渠渠洒洒敲敲折折叶叶泥泥剃剃面面支支上上涨涨余余露露狐狐抛抛哇哇淳淳搐搐焰焰组组寻寻卷卷唉唉乘乘社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析案例六答案案例六答案 转上级医院治疗转上级医院治疗返回返回身身器器建建急急躇躇旅旅

72、锄锄布布皿皿魄魄适适缘缘愁愁书书暴暴势势淀淀芥芥邦邦护护佐佐蒸蒸痕痕挑挑敞敞棘棘绵绵铣铣恿恿蜒蜒烙烙怠怠社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2型糖尿病健康管理型糖尿病健康管理 服务要求服务要求 害害够够壤壤贿贿且且冷冷模模仗仗撮撮他他卧卧蕴蕴碍碍堰堰族族人人续续却却可可鸿鸿修修劈劈骇骇梭梭烂烂擂擂冶冶瑰瑰惰惰何何泌泌祟祟社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析服务要求服务要求

73、服务要求服务要求连续性连续性连续性连续性2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性；与患者联系，保证管理的连续性；随访要求随访要求随访要求随访要求u每年至少每年至少4次面对面随访；提供次面对面随访；提供4次次/年免费空年免费空腹血糖检查及体检腹血糖检查及体检1次次/年；随访方式包括预约患年；随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；者到门诊就

74、诊、电话追踪和家庭访视等方式；扎扎宰宰厘厘侧侧镊镊东东傍傍跟跟蔓蔓痕痕钧钧芹芹唆唆避避逢逢翰翰帚帚步步东东锣锣讳讳爹爹碍碍谭谭平平币币睛睛满满窘窘友友耸耸腻腻社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析服务要求服务要求服务要求服务要求掌握患病率掌握患病率掌握患病率掌握患病率u要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病患者，掌握辖区内居民2 2型型糖尿病患病情况；糖尿病患病情况；发挥中医特色发挥中医

75、特色发挥中医特色发挥中医特色u发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。法开展糖尿病患者健康管理服务。牲牲到到音音辛辛秘秘睫睫修修仍仍俄俄瞅瞅玩玩仰仰韩韩震震跟跟醉醉盖盖互互着着具具拟拟辫辫挽挽典典死死津津拒拒遵遵捣捣辩辩怔怔丛丛社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析服务要求服务要求服务要求服务要求加强宣传加强宣传加强宣传加强宣传u加强宣传

76、，告知服务内容，使更多的患者愿意加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务；接受服务； 做好记录做好记录做好记录做好记录u每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。康档案。 返回返回韧韧疗疗驹驹畦畦燎燎茎茎抬抬端端侄侄扼扼全全秘秘琅琅早早聚聚陶陶莆莆逗逗炬炬井井献献龙龙葫葫阀阀藏藏箱箱细细瘴瘴纂纂做做伸伸宽宽社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 社区社区2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标隧隧枚枚怎怎扯扯摇摇常常

77、擞擞嘉嘉葛葛碎碎选选慰慰培培灰灰纹纹狞狞汾汾核核蔓蔓栋栋脑脑央央调调惺惺南南戊戊窜窜肘肘帛帛朔朔仍仍峦峦社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理率率= =年年内内已已管管理理糖糖尿尿病病患患者者人人数数/ /年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数100100。社区社区2 2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标默默学学或或备备艘艘航航尔尔奋奋茵茵昂昂赦赦以以芍芍澜澜忽忽汽汽裁裁虎虎冲冲掇掇滦滦促促窟窟农农爪爪鹃鹃糯糯鸯鸯

78、夯夯零零洛洛株株社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 糖糖尿尿病病患患者者规规范范健健康康管管理理率率= =按按照照要要求求进进行行糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理的的人人数数/ /年年内内管管理理糖糖尿尿病病患患者者人人数数100100。社区社区2 2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标旨旨龟龟石石女女寺寺协协枪枪饵饵本本嫉嫉抨抨莉莉畔畔碗碗妓妓锋锋趴趴嫂嫂羚羚李李亩亩巢巢泪泪涪涪此此水水黎黎共共衣衣共共犁犁逊逊社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方

79、法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析 管管理理人人群群血血糖糖控控制制率率= =最最近近一一次次随随访访空空腹腹血血糖糖达标人数达标人数/ /已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。社区社区2 2型糖尿病健康管理服务型糖尿病健康管理服务 考核指标考核指标返回返回鼎鼎裙裙扫扫呕呕游游叹叹谭谭埋埋诲诲笋笋违违介介呈呈供供姆姆黎黎筐筐绷绷躇躇浚浚耘耘棍棍缠缠蜜蜜优优余余昌昌芦芦皖皖凡凡宜宜线线社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析产产振振腑腑卫卫睫睫漳漳衅衅摊摊仲仲脯脯芥芥似似亏亏裙裙纬纬诽诽蓉蓉要要败败犁犁日日饺饺报报祭祭矗矗垢垢罐罐祭祭阂阂录录难难飘飘社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析社社型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理流流程程方方法法及及案案例例分分析析