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1、职业防护及静脉导管操作维护医医务务人人员员的的职业职业安全防安全防护护静脉留置静脉留置针针的的标标准操作准操作维护维护医医疗救救护中的安全防中的安全防护意意识200577200588生物性危害生物性危害指由指由病毒、病毒、细菌和寄生虫菌和寄生虫等引起的感染性疾病。等引起的感染性疾病。常常见的有的有HIV、HCV、HBV、梅毒、梅毒、疟疾、流感病毒、疾、流感病毒、结核、流行核、流行性腮腺炎等。性腮腺炎等。其中危害最大的是其中危害最大的是HIV、HCV、HBV等血源性疾病的等血源性疾病的传播。播。 HBV:1mlHBsAg(+)血液中血液中有有1亿个亿个感染剂量感染剂量.IV：1mlHIV(+)血
2、液血液有有1-100个病毒微粒个病毒微粒已知血液载体已知血液载体20种！种！21世纪的传染病流行情况HBV:全球有7,2亿受过HBV感染,其中有3亿带菌者 中国有1.3亿带菌者HBV的感染几率是6-30,如果患者是发病期，感染几率是27-43%HCV 的感染几率是2.7%,护士和外科医生易感，目前没有疫苗可以预防 肝炎肝硬化肝癌21世纪的传染病流行情况2目前中国的HIV感染者每年以40的速度递增艾滋病流行趋势处于世界第十四位，亚洲排名第二位 本报济南本报济南2007年年9月月9日讯日讯5日，省卫生厅有关负责人向国家卫日，省卫生厅有关负责人向国家卫生部调研组汇报时透露，全省累计报告感染者和艾滋病
3、生部调研组汇报时透露，全省累计报告感染者和艾滋病人人1167例，例，2008年的年的12月月1日是第日是第21个世界艾滋病日，截至个世界艾滋病日，截至9月底，山东月底，山东省已累计检出艾滋病病毒感染者省已累计检出艾滋病病毒感染者1492例，其中艾滋病病人例，其中艾滋病病人458例，例，2010年年10月月30日，山东省累计报告艾滋病病毒感染者和病人日，山东省累计报告艾滋病病毒感染者和病人2183例，其中艾滋病病毒感染者例，其中艾滋病病毒感染者1313例，病人例，病人870例，累计例，累计报告死亡报告死亡535例。例。SizeofGlobalOpportunity2010年6月（2009年6月1
4、日零时至6月30日24时），全国（不含台港澳 )中华人民共和国卫生部官方网站每月更新数据全国法定报告传染病发病、死亡统计表全国法定报告传染病发病、死亡统计表病名病名发病数死亡数艾滋病艾滋病3,514990病毒性肝炎病毒性肝炎121,50480甲型肝炎甲型肝炎2,9930乙型肝炎乙型肝炎98,69157丙型肝炎丙型肝炎13,51015Total342,6491,436http:/ 便有一名医护工作者被污染针头扎伤 也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生 每每3030秒钟秒钟 每每3030秒钟秒钟 每每3030秒钟一次秒钟一次 1.Jaret,Peter.ImmuneSystem:TheWarsW
5、ithin.NationalGeographic.June1986,pp701-734.2.OSHAsfinalbloodbornepathogensstandards:Aspecialbriefing.Washington:U.S.Departmentoflabor.Reprint:Americanhospitalassociation.Feb1992.职业暴露，中国现状近似职业暴露，中国现状近似1992年前的美国年前的美国中国中国护士的工作状况和士的工作状况和环境境防防护护措施措施简单简单负责负责所有配所有配药药工作，工作，手上手上伤伤口多口多见见人人员员少，工作量大，超少，工作量大，超负
6、负荷荷工作，工作，处处于于亚亚健康状健康状态态中国是乙肝、丙肝大国，易中国是乙肝、丙肝大国，易经经血液暴露血液暴露传传染染思考题：作为一名医护人员，每天你可以碰到几个丙肝、乙肝、艾滋病的感染者？职业暴露感染暴露感染HBVHCVHIV的主要途径的主要途径皮肤刺皮肤刺伤-针刺刺伤黏膜接触黏膜接触-血液接触血液接触皮肤接触皮肤接触开车开车工地工地医院医院?2010年上海市年上海市69所医院所医院锐锐器器伤伤基基线调查线调查每100床年发生锐器伤害59.60次锐器伤的平均上报率仅为3.6%；回套针帽、补液配置、手术缝合、 医疗废物处置占67%头皮钢针、一次性注射器、 手术缝针占75%。真正真正认识认识
7、一下一下“ “针针刺刺伤伤害害” ”一个真实的H I V感染故事 1、你被污染的针头扎伤过吗、你被污染的针头扎伤过吗?2、你被患者的血液、你被患者的血液,体液污染过双手或其他体液污染过双手或其他部位吗部位吗?3、你目前工作中采取了哪些防护措施你目前工作中采取了哪些防护措施?您有过思考与警惕吗？您有过思考与警惕吗？护护士感染案例士感染案例美国美国护士士LyndaArnold92年感染年感染HIV，96年年发起全美起全美职业安全运安全运动美国一美国一护理理员感染感染HIV济南南青青岛05年有两位年有两位护士被士被HIV阳性患者阳性患者针头扎扎伤克林顿签署克林顿签署针刺伤防护针刺伤防护法案法案The
8、NeedlestickSafetyandPreventionAct(NSPA)of20002000.11.6签署，签署，OSHA在在2001.1.18发布修正标准发布修正标准法案在法案在2001.4.18正式生效，正式生效，7.17开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估/选择安全医疗器械介入、要求使用安全选择安全医疗器械介入、要求使用安全的医疗器械的医疗器械这项法律要求：1.让第一线的医务人员（直接为患者提供医疗服务的工作人员）参与带有安全装置针头和锐器的评估和选择2.医院应记录带有安全装置设备的评价和应用情况；3.医院应每年更新评估计划以便反映新技术的可用性
9、4.医院应坚持锐器伤登记，记录引起伤害的设备类型以及对每一起事件的情况进行解释。至1997年，美国报告了54例感染病例以及132例可能的HIV职业性感染病例；1997年之后，只报告了3例感染病例以及5例可能的HIV职业性感染病例。从2001年开始，美国只报告了1例可能的HIV/AIDS职业性传播病例10-12。谁应该对安全负责 ?您您?医院？医院？领导？患者？领导？患者？答案答案-我我们们自己自己我我们医院和医院和领导能能为你提供有关安全的必要的教育你提供有关安全的必要的教育.政政策策.章程及工具章程及工具,但只有我但只有我们自己才能自己才能让它它们充分充分发挥效用效用.冰山图-标准防护原理
10、不要认为只有不要认为只有在血液中检测到病在血液中检测到病原体的个体才具有原体的个体才具有传染性。很可能，传染性。很可能，一个被感染的人看一个被感染的人看上去和健康人一样。上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断明确诊断85-90%AIDS感染者感染者未被诊断未被诊断标准防护的原则对所有的病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。体液体液-胸水胸水,腹水腹水,脑脊液脑脊液,带带血的唾液血的唾液,阴道分泌物阴道分泌物,羊水等羊水等 标准防护的措施1保持保持镇静静2迅速、敏捷地按常迅速、敏捷地按常规脱脱去手套去手套3(肥皂肥皂
11、)流水流水清洗清洗污染的皮肤染的皮肤,生理生理盐水冲洗粘膜水冲洗粘膜4在在伤口口旁端旁端轻轻挤压,尽可尽可能能挤出出损伤处的血的血液液,再用肥皂流水冲洗再用肥皂流水冲洗;禁止禁止进行行伤口的局部口的局部挤压.5消毒液消毒液-碘伏、酒精消毒受碘伏、酒精消毒受伤部位部位,并包扎并包扎伤口口.6登登记上上报体体检标准预防标准预防的措施的措施5针刺伤后的处理针刺伤后的处理 使用安全的产品使用安全的产品安全留置针 无针式连接使用安全的产品使用安全的产品Q&A：Q:中国有多少乙肝病毒携带者中国有多少乙肝病毒携带者?A:1.3亿亿Q:怎么样可以预防针刺伤？怎么样可以预防针刺伤？A：使用安全的输液器具，例如飞
12、玛，优赛，福徕喜。：使用安全的输液器具，例如飞玛，优赛，福徕喜。Q:医护人员发生职业暴露的途径是医护人员发生职业暴露的途径是?A:皮肤刺伤皮肤刺伤黏膜接触黏膜接触皮肤接触皮肤接触Q:标准预防措施？标准预防措施？标准防护的措施临床护士每天要进行临床护士每天要进行大量的静脉输液工作大量的静脉输液工作静脉输液治疗-中国现状不要乱动，不然我还得给你扎一针！不要乱动，不然我还得给你扎一针！头皮钢针的大量应用头皮钢针的大量应用静脉输液治疗-中国现状头皮针优势缺点缺点操作操作简单，容易穿刺，容易穿刺活活动受限受限许多多临床工作者都会使用床工作者都会使用高渗漏率，不能保留高渗漏率，不能保留重复穿刺的痛苦重复穿
13、刺的痛苦用途用途F采血采血F单剂量小量一次或单剂量小量一次或IVPIVP（静脉肾盂造影）静脉肾盂造影）F建议留置时间仅建议留置时间仅2-42-4小时小时F非刺激药物非刺激药物/ /溶液溶液F溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于等渗或接近等渗状态F溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围F静脉途径无限制静脉途径无限制静脉留置针广泛应用静脉留置针广泛应用四十几四十几年前年前欧美欧美中国中国亚洲发达亚洲发达国家和地区国家和地区二十几年前二十几年前近十几年近十几年使用留置针的好处使用留置针的好处保护血管保护血管减轻病人痛苦减轻病人痛苦感觉舒适感觉舒适合理用药合理用药合理减少费用合理减少费用提
14、高工作效率提高工作效率提高护理质量提高护理质量 静脉静脉选择选择的的标标准准选择粗直、柔粗直、柔软、有、有弹性，容易触摸性，容易触摸,血流量丰富血流量丰富,无静无静脉瓣的血管脉瓣的血管,避开关避开关节和血管分叉和血管分叉处静脉静脉选择顺序序:前臂前臂手背手背手腕手腕手肘手肘头（提高穿刺成功率，有效的保护血管， 减少静脉炎的发生）穿刺点的准穿刺点的准备备杀菌菌剂的的应用用面面积8x8cm，用力摩擦皮肤，用力摩擦皮肤，并并风干干在在满足足输液需要的同液需要的同时，选择最短最最短最细的的导管。所管。所选择的静脉必的静脉必须能能够容容纳导管的管的长度与粗度与粗细。并。并满足静脉足静脉输液治液治疗-大血
15、管，小导管。导导管管选择选择的的标标准准静脉套管针型号的临床选择 国际型号国际型号国内型号国内型号流速流速 临床用途临床用途20G20G9 #9 #50mL/min50mL/min常规手术常规手术/ /输血，常规成人输液输血，常规成人输液22G22G7 #7 #33mL/min33mL/min常规成人常规成人/ /小儿输液小儿输液，小而脆的静脉，小而脆的静脉，24G24G5 1/2#5 1/2#22mL/min22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液小而脆的静脉，常规小儿输液快速快速/ /大剂量输液，常规手术大剂量输液，常规手术/ /输血输血86mL/min86mL/min12# 12# 1
16、8G18G 扎止血带扎止血带持针座，旋转向上拔针帽持针座，旋转向上拔针帽左右松动针芯左右松动针芯 1、准备、准备 针尖斜面朝上，以针尖斜面朝上，以15-3015-30度角，度角，直刺静脉直刺静脉 进针速度慢进针速度慢 2、穿刺、穿刺 见回血后降低角度到见回血后降低角度到5-105-10度角，度角， 继续进针继续进针0.2cm 0.2cm 后撤针芯（后撤针芯（0.2-0.3cm0.2-0.3cm） 持针座及针翼持针座及针翼, ,将导管与针芯一起将导管与针芯一起全部送入血管全部送入血管 3、送导管、送导管 松开止血带松开止血带 打开调速器打开调速器 完全撤出针芯，直至针尖完全撤出针芯，直至针尖完全
17、被保护套覆盖，保护套完全被保护套覆盖，保护套脱离针座脱离针座4、撤出针芯、撤出针芯 以穿刺点为中心用无菌透明以穿刺点为中心用无菌透明敷帖固定横型固定敷帖固定横型固定 延长管延长管U U型固定，肝素帽要型固定，肝素帽要高于导管尖端，且与血管平高于导管尖端，且与血管平行行 Y Y型接口朝外型接口朝外 5、固定、固定中国医院中国医院现状状-病人多，病人多，输液多，静脉液多，静脉输液花液花费时间长？据统计：据统计：2000年年80%的护士在静脉输液治疗上需花的护士在静脉输液治疗上需花费全天费全天90%的工作时间。的工作时间。现在现在90-95%的病人在住院期间，接受不同的病人在住院期间，接受不同形式的
18、静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束。疗结束。49导管相关性感染的现状（USA）美国疾病控制中心美国疾病控制中心 报告报告-近近300300家医院提供的危重患者数据显示：家医院提供的危重患者数据显示：在在ICUICU每天每天10001000个导管中平均出现个导管中平均出现5.35.3个个CRBSICRBSI病例，一年为病例，一年为80,000 80,000 患患者。者。死亡率从死亡率从 0 0 到到 35%, 35%, 取决于疾病的严重程度取决于疾病的严重程度评估所有的医院评估所有的医院 每年每年250,000 250,000 个个CRBSICRBS
19、I患者患者评估全部卫生保健体系评估全部卫生保健体系每年每年500,000 500,000 个个CRBSICRBSI患者患者其中，死亡率为其中，死亡率为12-25%12-25%导管相关性血流感染管相关性血流感染-CRBSI后果严重而又可预防的感染后果严重而又可预防的感染定定义经过严格格检查排除了其它感染源的血流感染，并且排除了其它感染源的血流感染，并且导管尖端培养出与血液中同管尖端培养出与血液中同样的病原体的病原体计算方法：每算方法：每1000个中心静脉个中心静脉导管日的管日的导管相关性感染数管相关性感染数CRBSI=-X1000感染例数感染例数中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日51污染的冲洗
20、液可引起脓血症多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率：多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率：CalopCalop and colleagues and colleagues 8%8%受到微生物污染。受到微生物污染。TrautmannTrautmann and colleagues and colleagues 7.8%7.8% 受到微生物污染。受到微生物污染。WorthingtonWorthington1 1 and colleagues - and colleagues - 8%8%受到微生物污染受到微生物污染。在一个跟进的研究中显示，在一个
21、跟进的研究中显示， 2% 2% 的盐水包含了凝固酶的盐水包含了凝固酶- -阴性的葡萄球菌阴性的葡萄球菌 ，而，而预充式导管冲洗器则为零。预充式导管冲洗器则为零。1Worthington, T., Are contaminated flush solutions an overlooked source for catheter related sepsis? Journal of Hospital Infection. 2001; 49: 81-83.52医院内感染CDCCDC报告指出，一个污染的报告指出，一个污染的20ml20ml多剂量溶液瓶装盐水至少可以将丙肝多剂量溶液瓶装盐水至少可以将丙
22、肝病毒传播给病毒传播给3 3名患者。名患者。在血液科及肿瘤科门诊病人中，在血液科及肿瘤科门诊病人中，99 99 名患者由于医护人员重复使用污染名患者由于医护人员重复使用污染的注射器和生理盐水而被传染丙肝病毒。的注射器和生理盐水而被传染丙肝病毒。2 22 2星期之后，在一家医院一个科室中，在星期之后，在一家医院一个科室中，在 7 7个案例中发现革兰氏个案例中发现革兰氏- -阴性细阴性细菌。所有患者在菌。所有患者在24-4824-48小时中，均使用了从同一个中心生理盐水袋分配小时中，均使用了从同一个中心生理盐水袋分配到小瓶中的盐水进行了冲封管。到小瓶中的盐水进行了冲封管。3 3 1ISMP. Pa
23、tient safety calls for reexamination of multiple-dose vial use. Nurse Advise- ERR. 2004; 2 (9).2 Macedo de Oliveira, A. et al. An outbreak of hepatitis C virus infection among outpatients at a hematology/oncology clinic. Annals of Internal Medicine. 2005: 142 (11); 896-902.3Chodoff, A. et al. Polymi
24、crobial gram-negative bacteremia associated with saline solution flush used with a needleless intravenous system. AJIC. 1995; 23: 357-363.53中国冲封管现状?54中国目前的冲封管现状手工配制手工配制手工配制手工配制手工配制55你们想知道中国的现状吗？手工配制冲管液手工配制冲管液国内三甲级医院临床研究显示，国内三甲级医院临床研究显示，4040例例标本中，有标本中，有4 4例产生微生物污染。例产生微生物污染。污染率达到污染率达到10%10%！10%的高污染率！相
25、当于相当于100100位患者中有位患者中有1010例潜在污染风例潜在污染风险！险！56目前冲封管实践中的风险缺乏无菌条件缺乏无菌条件缺少导管维护污染污染 导管堵塞导管移位 超过留置时间锐器物锐器物针刺伤针刺伤 (NSI)(NSI)处理文件时间测试和治疗赔偿医护人员受伤没有时间没有时间缺乏统一标准用药量误差错误的治疗患者危险额外的治疗或护理额外的治疗或护理INCREMENTAL COSTS 增加成本57BD预充式导管冲洗器.具决定意义的特殊的导管冲洗器我们设计BD 福徕喜-是为了评估导管的性能以及更高水平的实践。58百万分之一的终端灭菌水平终端灭菌终端灭菌：无菌保证在SAL10-6水平相当于百万
26、分之一的可能，几近于0。相当于静脉药物的灭菌等级！AnimationC3ml 5ml 10ml 3ml 5ml 10ml 均为均为 统一的统一的10ml10ml管径设计，降低导管破损风险，管径设计，降低导管破损风险，提高患者的安全性提高患者的安全性C注射器规格影响导管破损风险的高低，注射器直径越小注射器规格影响导管破损风险的高低，注射器直径越小产生的压强越小产生的压强越小60预充式导管冲洗器提高患者的安全性及治疗效果提高患者的安全性及治疗效果终端灭菌终端灭菌- -显著降低手工配制冲管液的污染风险显著降低手工配制冲管液的污染风险提高医护人员的安全提高医护人员的安全无需自行配制无需自行配制减少注射
27、器，安瓿扎伤风险减少注射器，安瓿扎伤风险改进工作流程并提升个人生产力改进工作流程并提升个人生产力手工手工1818步及步及6 6步步- -减少整体工作量，节省减少整体工作量，节省68%68%的时间的时间61ACL具体可以避免什么？AssessAssess评估评估 保持血管通畅保持血管通畅血管通畅是为了保证导管是开放的，没有堵塞，同时是被正确的留置在血管血管通畅是为了保证导管是开放的，没有堵塞，同时是被正确的留置在血管里。里。ClearClear冲管冲管 给药后通过导管进行药物清洗同时清除在输液后残留的药物给药后通过导管进行药物清洗同时清除在输液后残留的药物避免不相容的药物产生接触避免不相容的药物
28、产生接触在采血后冲洗导管中的血液在采血后冲洗导管中的血液避免形成血栓避免形成血栓在全肠外营养后冲洗导管在全肠外营养后冲洗导管LockLock封管封管 防止血液回流至导管内腔防止血液回流至导管内腔血液回流是血液流回到导管中。会导致导管堵塞（导管内腔堵塞）或者潜在血液回流是血液流回到导管中。会导致导管堵塞（导管内腔堵塞）或者潜在的感染。的感染。Turbulent FlowLaminar Flow冲管方法脉冲式冲管方法脉冲式推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强冲管效果加强冲管效果冲管液冲管液 通常是等渗盐水用量： 外周静脉留置针 3-5ml 中心静脉置管/PICC 1
29、0ml 以上方法方法 针尖少许留在肝素帽内，推注封管液剩针尖少许留在肝素帽内，推注封管液剩0.51ml时，边推注药液边退针，推药的速度时，边推注药液边退针，推药的速度快于拔针的速度，带液拔针快于拔针的速度，带液拔针封管方法正压封管方法正压Q: Q: 冲管的方法是冲管的方法是? ?封管的方法是？封管的方法是？A: A: 脉冲式冲管脉冲式冲管 正压封管正压封管Q: Q: 预充式导管冲洗器（福徕喜）几种型号？预充式导管冲洗器（福徕喜）几种型号？A: 3ml 5ml 10mlA: 3ml 5ml 10mlQ: Q: 留置针穿刺的角度应该是留置针穿刺的角度应该是? ?A: 15A: 153030度度 Q: Q: 福徕喜可以帮助护士减轻工作量，具体可以节省多少时间？福徕喜可以帮助护士减轻工作量，具体可以节省多少时间？A A：可以节省：可以节省6868的时间的时间Q&ACare for ourselves to care for our patient为了病人为了病人,为了我们的家人为了我们的家人,护士护士要关爱自己。要关爱自己。
