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1、一例急性左心衰伴心源性休克一例急性左心衰伴心源性休克的病例分析的病例分析主要内容Part1病例信息Part2病例分析Part3小结病例信息患者信息：患者信息：患者杨某，患者杨某，6969岁，因岁，因“发作性胸闷发作性胸闷2 2天天”入院。入院。ID:5627753ID:5627753病例特点：病例特点：2 2天前患者无诱因出现胸闷，无胸痛，无气短，无肩部及后背天前患者无诱因出现胸闷，无胸痛，无气短，无肩部及后背部不适，伴出汗，症状持续部不适，伴出汗，症状持续1010余分钟，休息后可以缓解，入我院急诊，心余分钟，休息后可以缓解，入我院急诊，心电图未见电图未见STST段抬高，血清磷酸肌酸激酶同工酶
2、段抬高，血清磷酸肌酸激酶同工酶 CKMB110U/LCKMB110U/L；血清磷酸；血清磷酸肌酸激酶肌酸激酶 CK1919U/LCK1919U/L；超敏；超敏TNT TNT-HSST5.61ng/mLTNT TNT-HSST5.61ng/mL ，入院心电，入院心电图示：窦性心律，图示：窦性心律，IIIIII、avFavF导联有导联有q q波，波，V5-V6V5-V6导联导联T T波倒置。诊断为急性非波倒置。诊断为急性非STST段抬高型心肌梗死，入院第二天段抬高型心肌梗死，入院第二天17:3017:30进餐时突然出现抽搐、意识不清，进餐时突然出现抽搐、意识不清，双眼凝视，听诊无心音，血压测不出。
3、立即给予胸外按压，吸氧，双眼凝视，听诊无心音，血压测不出。立即给予胸外按压，吸氧，300J300J非非同步电除颤同步电除颤2 2次转复窦律意识恢复，伴大汗、周身湿冷。因病情危重转入心次转复窦律意识恢复，伴大汗、周身湿冷。因病情危重转入心内科内科CCUCCU病房。病房。病例信息入科后给予心电监护，血压：入科后给予心电监护，血压：75/52mmHg75/52mmHg，心率：，心率：103103次次/ /分，双肺呼吸音分，双肺呼吸音粗，满布湿性啰音，伴少量哮鸣音。患者心电图改变：粗，满布湿性啰音，伴少量哮鸣音。患者心电图改变：IIII、IIIIII、AVFAVF、V4-V6V4-V6导联导联STST
4、段抬高，心超回报有心包积液，考虑为段抬高，心超回报有心包积液，考虑为急性下壁、侧壁再梗、急性下壁、侧壁再梗、急性左心衰发作、心源性休克。急性左心衰发作、心源性休克。既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010余年余年抢救方案抢救方案1.IABP1.IABP术术2.2.药物抢救：药物抢救：药物作用药物作用药物名称药物名称给药方式给药方式升压升压多巴胺注射液多巴胺注射液 100mg+100mg+间羟胺间羟胺10mg+0.9% NS 50 ml10mg+0.9% NS 50 ml静脉滴注静脉滴注镇静、止痛镇静、止痛吗啡注射液吗啡注射液10 mg10 mg5mg5mg静推，静推，5mg5mg静滴静滴缓
5、解肺水肿缓解肺水肿地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液5mg5mg静脉注射静脉注射缓解支气管痉挛缓解支气管痉挛多索茶碱粉针多索茶碱粉针0.2g+5% G0.2g+5% GS S50ml50ml静脉滴注静脉滴注抗心律失常抗心律失常胺碘酮注射液胺碘酮注射液150mg+5% GS20ml150mg+5% GS20ml静脉推注静脉推注胺碘酮注射液胺碘酮注射液300mg+5% GS250ml300mg+5% GS250ml静脉滴注静脉滴注利尿利尿呋塞米注射液呋塞米注射液40 mg40 mg静脉推注静脉推注急性心衰定义与临床表现定义：定义：急性心力衰竭（急性心力衰竭（acute heart failu
6、re,AHFacute heart failure,AHF）是指心）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。为急性新发或慢性心衰急性失代偿。临床表现：临床表现：突发呼吸困难，突发呼吸困难，R R：30-4030-40次，强迫坐位、面色次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰灰白、发绀、大汗、烦躁、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰等。发病初有一过性血压升高，病情若未缓解，血压可等。发病初有一过性血压升高，病情若未缓解，血压可持续下降直至休克。两肺满布湿性啰音和哮鸣音等。持续下降
7、直至休克。两肺满布湿性啰音和哮鸣音等。7 心律失常心律失常ACSACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血压危象高血压危象感感 染染主动脉夹层主动脉夹层围生期心肌病围生期心肌病急性心力衰竭急性心衰的诱因一般基本处理“端坐位、腿下垂，镇静吸氧给吗啡端坐位、腿下垂，镇静吸氧给吗啡”镇静镇静: :吗啡吗啡10mg,10mg,尽早应用。还可舒张尽早应用。还可舒张小小血管，减轻心脏前血管，减轻心脏前负荷。负荷。快速快速利尿：利尿：呋塞米呋塞米20-40mg20-40mg于于2 2分钟内静脉注射，除利尿作分钟内静脉注射，除利尿作用外还有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。用外还有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解
8、。监测：监测：包括血氧，血压，呼吸频率包括血氧，血压，呼吸频率, ,血氧饱和血氧饱和度等度等2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和医院管理建议一线用药：利尿剂应用指征：应用指征：AHFAHF伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。患者。 种类种类种类种类及用法：及用法：及用法：及用法： 首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 应应及早静脉及早静脉应用应用。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和医院管理建议需谨慎使用的药物不不不不推荐常规
9、用阿片类推荐常规用阿片类推荐常规用阿片类推荐常规用阿片类药物药物药物药物；ADHEREADHEREADHEREADHERE，147 362 AHF147 362 AHF147 362 AHF147 362 AHF患者，应用吗啡者（患者，应用吗啡者（患者，应用吗啡者（患者，应用吗啡者（14.1%14.1%14.1%14.1%），机械通），机械通），机械通），机械通气气气气增多，住院时间更长，增多，住院时间更长，增多，住院时间更长，增多，住院时间更长，ICUICUICUICU时间更长，死亡率更高。时间更长，死亡率更高。时间更长，死亡率更高。时间更长，死亡率更高。拟交感药物或血管收缩药拟交感药物或血
10、管收缩药拟交感药物或血管收缩药拟交感药物或血管收缩药物物物物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用在充足血容量的条件下，仍然有在充足血容量的条件下，仍然有在充足血容量的条件下，仍然有在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压持续性低灌注、低血压持续性低灌注、低血压持续性低灌注、低血压状态状态状态状态用药分析 扩血管药物？扩血管药物？药物种类：药物种类：硝酸酯、硝普钠等硝酸酯、硝普钠等机制：机制：降低左右心室充盈压和全身血管阻力降低左右心室充盈压和全身血管阻力不
11、影响心排量及心肌耗氧量不影响心排量及心肌耗氧量指征：指征：收缩压收缩压 110mmHg110mmHg，收缩压，收缩压90-110mmHg90-110mmHg之间应慎之间应慎用用用药分析： 应用应用受体拮抗剂受体拮抗剂？应用？应用正性肌力作用正性肌力作用药物？药物？IABPIABP：主动脉内球囊反搏术；：主动脉内球囊反搏术；心源性休克首选心源性休克首选！心源性休克的治疗：心源性休克的治疗： 补液；如怀疑容量不足：快速补液（生理盐水或乳酸林补液；如怀疑容量不足：快速补液（生理盐水或乳酸林格氏液，格氏液，200 mL/15200 mL/1530 min30 min），如血压仍然），如血压仍然低或低或
12、加重加重： 正正性肌力药物性肌力药物：多巴：多巴酚丁胺、左西孟坦、磷酸二酯酶抑制酚丁胺、左西孟坦、磷酸二酯酶抑制剂及洋地黄剂及洋地黄等；等； 缩缩血管药物血管药物：持续：持续低灌注，收缩压难以维持时，去甲肾上低灌注，收缩压难以维持时，去甲肾上腺素优于多巴胺腺素优于多巴胺； 经经IABPIABP术后，补液，利尿（后期行术后，补液，利尿（后期行CRRTCRRT）等治疗，情况好转，）等治疗，情况好转，抢救成功！抢救成功！ 药学监护1合理使用利尿剂是治疗合理使用利尿剂是治疗合理使用利尿剂是治疗合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的心力衰竭的心力衰竭的心力衰竭的关键因素关键因素关键因素关键因素之一之一之一之一合
13、适的早期利尿剂的剂量是能有效减轻容量负荷的最小合适的早期利尿剂的剂量是能有效减轻容量负荷的最小剂量剂量 用量用量用量用量不足不足不足不足 ：液体潴留液体潴留液体潴留液体潴留 不恰当的大剂量不恰当的大剂量不恰当的大剂量不恰当的大剂量: : : : - - - -血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 - - - -低血压低血压低血压低血压 - - - -肾肾肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全 药学监护2正性肌力药在急性心衰中的正性肌力药在急性心衰中的正性肌力药在急性心衰中的正性肌力药在急性心衰中的应用：应用：应用：应用：指征：指征：血液动力学不稳定（如休克、顽固性心衰等血液动力学不稳定（如休
14、克、顽固性心衰等）低低灌注灌注,低血低血压,大心大心脏,低射血分数和高心室充盈低射血分数和高心室充盈压注意注意事事项短期应用短期应用: :一旦灌注得以恢复一旦灌注得以恢复, ,尽快撤出尽快撤出密切监测血压、心率和心脏节律等密切监测血压、心率和心脏节律等不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用不推荐在血压正常、无低灌注患者中使用应用应用住院患者的监测和评估 每日测量体重，体液出入量；每日测量体重，体液出入量；每日测量体重，体液出入量；每日测量体重，体液出入量； 监测脉搏，呼吸频率和血压；监测脉搏，呼吸频率和血压；监测脉搏，呼吸频率和血压；监测脉搏，呼吸频率和血压； 每日监测每日监测每日监测每日监测肾功能和电解质肾功能和电解质肾功能和电解质肾功能和电解质； 出院前出院前出院前出院前钠尿肽钠尿肽钠尿肽钠尿肽的检测有助于出院后的诊疗计划。的检测有助于出院后的诊疗计划。的检测有助于出院后的诊疗计划。的检测有助于出院后的诊疗计划。小结 急性心衰的表现与救治；急性心衰的表现与救治；急性心衰的表现与救治；急性心衰的表现与救治； 心源性休克的表现和治疗；心源性休克的表现和治疗；心源性休克的表现和治疗；心源性休克的表现和治疗； 急性急性急性急性心衰时利尿剂和正性肌力作用药物的使用。心衰时利尿剂和正性肌力作用药物的使用。心衰时利尿剂和正性肌力作用药物的使用。心衰时利尿剂和正性肌力作用药物的使用。谢谢聆听
