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1、慢性病的管理标准慢性病的管理标准慢性病的管理标准慢性病的管理标准我国慢性病的流行趋势每年我国约有每年我国约有每年我国约有每年我国约有600700600700万人死于慢性病，慢性病死亡率已万人死于慢性病，慢性病死亡率已万人死于慢性病，慢性病死亡率已万人死于慢性病，慢性病死亡率已占总死亡率的占总死亡率的占总死亡率的占总死亡率的80%80%以上。积极开展对慢性病的社区防治工以上。积极开展对慢性病的社区防治工以上。积极开展对慢性病的社区防治工以上。积极开展对慢性病的社区防治工作已刻不容缓。作已刻不容缓。作已刻不容缓。作已刻不容缓。WHOWHO在全球慢性病报告中指出在全球慢性病报告中指出在全球慢性病报告
2、中指出在全球慢性病报告中指出如果实施慢性病干预，在未来如果实施慢性病干预，在未来如果实施慢性病干预，在未来如果实施慢性病干预，在未来1010年，每年将减少年，每年将减少年，每年将减少年，每年将减少2%2%的慢性的慢性的慢性的慢性病发病，至少挽回病发病，至少挽回病发病，至少挽回病发病，至少挽回36003600万人的生命。万人的生命。万人的生命。万人的生命。标准慢性病社区防治与管理运作程序与防治方法。标准慢性病社区防治与管理运作程序与防治方法。标准慢性病社区防治与管理运作程序与防治方法。标准慢性病社区防治与管理运作程序与防治方法。第一第一工作内容及方法工作内容及方法第二第二工作要求工作要求第三第三
3、工作督导与考核工作督导与考核一、工作内容及方法一、工作内容及方法一慢性病患者筛查、发现与登记一慢性病患者筛查、发现与登记二慢性病患者随访管理二慢性病患者随访管理三慢性病患者转诊三慢性病患者转诊四慢性病患者非药物治疗四慢性病患者非药物治疗五慢性病健康教育和健康促进五慢性病健康教育和健康促进一、慢性病患者筛查、发现与登记一、慢性病患者筛查、发现与登记一目的：一目的：一目的：一目的：早诊断、早治疗和及早管理高血压、糖尿病、早诊断、早治疗和及早管理高血压、糖尿病、早诊断、早治疗和及早管理高血压、糖尿病、早诊断、早治疗和及早管理高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病患者重性精神疾病等慢性病患者重性精神疾病
4、等慢性病患者重性精神疾病等慢性病患者, ,提高知晓率、治疗提高知晓率、治疗提高知晓率、治疗提高知晓率、治疗率和控制率率和控制率率和控制率率和控制率, ,最大限度地减少或延缓心血管事件最大限度地减少或延缓心血管事件最大限度地减少或延缓心血管事件最大限度地减少或延缓心血管事件等严重并发症的发生等严重并发症的发生等严重并发症的发生等严重并发症的发生, ,降低高血压、糖尿病等慢降低高血压、糖尿病等慢降低高血压、糖尿病等慢降低高血压、糖尿病等慢性病的危害程度，提高慢性病患者的生命质量性病的危害程度，提高慢性病患者的生命质量性病的危害程度，提高慢性病患者的生命质量性病的危害程度，提高慢性病患者的生命质量填
5、写相关登记表填写相关登记表填写相关登记表填写相关登记表 二方法二方法 社区发动社区发动社区发动社区发动 建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者通过建立居民健康档案，发现并登记患者通过建立居民健康档案，发现并登记患者通过建立居民健康档案，发现并登记患者通过建立居民健康档案，发现并登记患者3535岁及以上医院首诊病人血压测量岁及以上医院首诊病人血压测量岁及以上医院首诊病人血压测量岁及以上医院首诊病人血压测量 社区就诊社区就诊社区就诊社区就诊通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发通过昆明市卫生信
6、息系统平台，收集医院发通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现现现现确诊的慢性病患者信息确诊的慢性病患者信息确诊的慢性病患者信息确诊的慢性病患者信息1、社区发动：、社区发动：采用张贴宣传画、发放宣传折页、组织社区居民集中发动等采用张贴宣传画、发放宣传折页、组织社区居民集中发动等采用张贴宣传画、发放宣传折页、组织社区居民集中发动等采用张贴宣传画、发放宣传折页、组织社区居民集中发动等方式，开展社区宣传发动工作，宣传公共卫生效劳均等化效方式，开展社区宣传发动工作，宣传公共卫生效劳均等化效方式，开展社区宣传发动工作，宣传公共卫生效劳均等化效方式，开展社区宣传发动工
7、作，宣传公共卫生效劳均等化效劳的内容，让社区居民了解自己应享有的效劳；宣传慢性病劳的内容，让社区居民了解自己应享有的效劳；宣传慢性病劳的内容，让社区居民了解自己应享有的效劳；宣传慢性病劳的内容，让社区居民了解自己应享有的效劳；宣传慢性病的危害及其防控活动的作用，促使社区居民自觉参与并配合的危害及其防控活动的作用，促使社区居民自觉参与并配合的危害及其防控活动的作用，促使社区居民自觉参与并配合的危害及其防控活动的作用，促使社区居民自觉参与并配合慢性病社区防控工作，使社区慢性病主动提供自己的患病信慢性病社区防控工作，使社区慢性病主动提供自己的患病信慢性病社区防控工作，使社区慢性病主动提供自己的患病信
8、慢性病社区防控工作，使社区慢性病主动提供自己的患病信息，积极参与慢性病管理。息，积极参与慢性病管理。息，积极参与慢性病管理。息，积极参与慢性病管理。2 2、建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者：、建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者：、建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者：、建立社区巡诊点，发现并登记慢性病患者：在街道办事处乡镇政府和居委会村委会在街道办事处乡镇政府和居委会村委会在街道办事处乡镇政府和居委会村委会在街道办事处乡镇政府和居委会村委会的配合与支持下的配合与支持下的配合与支持下的配合与支持下, ,由基层医疗卫生机构社区由基层医疗卫生机构社区由基层医疗卫生机构社区由基层医疗卫生机构社区
9、卫生效劳中心卫生效劳中心卫生效劳中心卫生效劳中心/ /站和乡镇卫生院站和乡镇卫生院站和乡镇卫生院站和乡镇卫生院/ /卫生所在社区卫生所在社区卫生所在社区卫生所在社区建立固定的巡诊点，由社区责任医生团队每周至建立固定的巡诊点，由社区责任医生团队每周至建立固定的巡诊点，由社区责任医生团队每周至建立固定的巡诊点，由社区责任医生团队每周至少少少少1 1次到责任社区为居民开展诊疗效劳，进行健次到责任社区为居民开展诊疗效劳，进行健次到责任社区为居民开展诊疗效劳，进行健次到责任社区为居民开展诊疗效劳，进行健康咨询、血压血糖免费测量等效劳，筛查、发现康咨询、血压血糖免费测量等效劳，筛查、发现康咨询、血压血糖免
10、费测量等效劳，筛查、发现康咨询、血压血糖免费测量等效劳，筛查、发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病健康档案。病健康档案。病健康档案。病健康档案。3、逐步建立居民健康档案，发现并登记慢性、逐步建立居民健康档案，发现并登记慢性病患者：病患者：根据社区工作的开展，在开展入户调查、根据社区工作的开展，在开展入户调查、建立居民健康档案时，注意询问居民家庭建立居民健康档案时，注意询问居民家庭成员的健康状况，发现既往诊断的慢性病成员的健康状况，发现既往诊断的慢性病患者应进
11、行登记，建立慢性病健康档案。患者应进行登记，建立慢性病健康档案。4 4、3535岁及以上医院首诊病人血压测量：岁及以上医院首诊病人血压测量：岁及以上医院首诊病人血压测量：岁及以上医院首诊病人血压测量：对辖区内对辖区内对辖区内对辖区内3535岁及以上居民，每年在其第一次到基层岁及以上居民，每年在其第一次到基层岁及以上居民，每年在其第一次到基层岁及以上居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压测量，对第一医疗卫生机构就诊时为其测量血压测量，对第一医疗卫生机构就诊时为其测量血压测量，对第一医疗卫生机构就诊时为其测量血压测量，对第一次发现血压收缩压次发现血压收缩压次发现血压收缩压次发现血
12、压收缩压/ /舒张压超过舒张压超过舒张压超过舒张压超过140/90mmHg140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的居民在去除可能引起血压升高的居民在去除可能引起血压升高的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，假设再次高于正常，建议的因素后预约其复查，假设再次高于正常，建议的因素后预约其复查，假设再次高于正常，建议的因素后预约其复查，假设再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。转诊到上级医院确诊。转诊到上级医院确诊。转诊到上级医院确诊。对第一次发现血压收缩压对第一次发现血压收缩压对第一次发现血压收缩压对第一次发现血压收缩压/ /舒张压超过舒张压超过舒张压超过舒张压超过130/85
13、mmHg130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测的居民，要建议其至少每半年测的居民，要建议其至少每半年测的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。量一次血压，并进行相应的健康教育。量一次血压，并进行相应的健康教育。量一次血压，并进行相应的健康教育。对确诊的高血压患者，进行登记，建立高血压患者对确诊的高血压患者，进行登记，建立高血压患者对确诊的高血压患者，进行登记，建立高血压患者对确诊的高血压患者，进行登记，建立高血压患者健康档案。健康档案。健康档案。健康档案。 5 5、社区就诊、社区就诊、社区就诊、社区就诊医生在诊疗过程中发现或确诊的高血压、糖尿病等医生在诊疗过程中
14、发现或确诊的高血压、糖尿病等医生在诊疗过程中发现或确诊的高血压、糖尿病等医生在诊疗过程中发现或确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者进行登记和建档。慢性病患者进行登记和建档。慢性病患者进行登记和建档。慢性病患者进行登记和建档。6 6、收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等时、收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等时、收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等时、收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等时机机机机, ,收集不在社区确诊的高血压、糖尿病等慢性收集不在社区确诊的高血压、糖尿病等慢性收集不在社区确诊的高血压、糖尿病等慢性收集不在社区确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者信息。病患者信息。病患者信
15、息。病患者信息。7 7、通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现、通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现、通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现、通过昆明市卫生信息系统平台，收集医院发现、确诊的慢性病患者信息，进行登记、建档：确诊的慢性病患者信息，进行登记、建档：确诊的慢性病患者信息，进行登记、建档：确诊的慢性病患者信息，进行登记、建档：医院、医保、新农合信息等。医院、医保、新农合信息等。医院、医保、新农合信息等。医院、医保、新农合信息等。附表附表1昆明市社区高血压患者登记表昆明市社区高血压患者登记表姓名姓名姓名姓名性性性性别别别别年年年年龄龄龄龄确诊确诊确诊确诊时间时间时间时间家庭住址家
16、庭住址家庭住址家庭住址联系电话联系电话联系电话联系电话登记登记登记登记医生医生医生医生登记登记登记登记日期日期日期日期附表附表2昆明市社区糖尿病患者登记表昆明市社区糖尿病患者登记表姓名姓名姓名姓名性性性性别别别别年年年年龄龄龄龄确诊确诊确诊确诊时间时间时间时间家庭住址家庭住址家庭住址家庭住址联系电话联系电话联系电话联系电话登记登记登记登记医生医生医生医生登记登记登记登记日期日期日期日期附表附表3及附表及附表4二、慢性病患者随访管理二、慢性病患者随访管理一目的一目的一目的一目的1 1、监测血压、血糖、其它危险因素以及并存相关、监测血压、血糖、其它危险因素以及并存相关、监测血压、血糖、其它危险因素
17、以及并存相关、监测血压、血糖、其它危险因素以及并存相关疾病的变化。疾病的变化。疾病的变化。疾病的变化。2 2、评估治疗效果，及时调整治疗方案，标准治疗，、评估治疗效果，及时调整治疗方案，标准治疗，、评估治疗效果，及时调整治疗方案，标准治疗，、评估治疗效果，及时调整治疗方案，标准治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；标水平以下；标水平以下；标水平以下；3 3、有效控制血压、血糖水平，减少或延缓并发症、有效控制血压、血糖水平，减少或延缓并发症、有效控制
18、血压、血糖水平，减少或延缓并发症、有效控制血压、血糖水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压、糖尿病及并发症的发病率、的发生，降低高血压、糖尿病及并发症的发病率、的发生，降低高血压、糖尿病及并发症的发病率、的发生，降低高血压、糖尿病及并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量致残率和死亡率，提高患者生命质量致残率和死亡率，提高患者生命质量致残率和死亡率，提高患者生命质量, ,延长寿命。延长寿命。延长寿命。延长寿命。 二原那么二原那么1 1、社区责任医生在首次随访时，应根据患者血压、血糖、社区责任医生在首次随访时，应根据患者血压、血糖、社区责任医生在首次随访时，应根据患者血压、血糖、社区责
19、任医生在首次随访时，应根据患者血压、血糖和其他危险因素情况，进行患者临床评估，为高血压、糖和其他危险因素情况，进行患者临床评估，为高血压、糖和其他危险因素情况，进行患者临床评估，为高血压、糖和其他危险因素情况，进行患者临床评估，为高血压、糖尿病患者制定个体化随访管理方案。尿病患者制定个体化随访管理方案。尿病患者制定个体化随访管理方案。尿病患者制定个体化随访管理方案。2 2、对于每一例登记管理的高血压、糖尿病患者应建立、对于每一例登记管理的高血压、糖尿病患者应建立、对于每一例登记管理的高血压、糖尿病患者应建立、对于每一例登记管理的高血压、糖尿病患者应建立? ?昆明市高血压专病档案昆明市高血压专病
20、档案昆明市高血压专病档案昆明市高血压专病档案? ?和和和和? ?昆明市糖尿病专病档案昆明市糖尿病专病档案昆明市糖尿病专病档案昆明市糖尿病专病档案?,?,由由由由社区医生在首次随访患者时认真填写。社区医生在首次随访患者时认真填写。社区医生在首次随访患者时认真填写。社区医生在首次随访患者时认真填写。3 3、随访时监测病情变化、观察疗效、发现问题并记录。、随访时监测病情变化、观察疗效、发现问题并记录。、随访时监测病情变化、观察疗效、发现问题并记录。、随访时监测病情变化、观察疗效、发现问题并记录。4 4、对所有管理患者、对所有管理患者、对所有管理患者、对所有管理患者, ,包括给予药物治疗的患者包括给予
21、药物治疗的患者包括给予药物治疗的患者包括给予药物治疗的患者, ,均应进行健康教育和指均应进行健康教育和指均应进行健康教育和指均应进行健康教育和指导导导导, ,建议其按照健康教育处方建议其按照健康教育处方建议其按照健康教育处方建议其按照健康教育处方, ,采取非药物干预措施采取非药物干预措施采取非药物干预措施采取非药物干预措施, ,改变不良生活方式。改变不良生活方式。改变不良生活方式。改变不良生活方式。5 5、综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压、糖尿病患者、综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压、糖尿病患者、综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压、糖尿病患者、综合医院专
22、科医生要为新诊断的和社区转来的高血压、糖尿病患者制定和调整个体化的治疗方案制定和调整个体化的治疗方案制定和调整个体化的治疗方案制定和调整个体化的治疗方案, ,待确诊和血压待确诊和血压待确诊和血压待确诊和血压/ /血糖控制稳定后转回社区血糖控制稳定后转回社区血糖控制稳定后转回社区血糖控制稳定后转回社区卫生效劳机构。卫生效劳机构。卫生效劳机构。卫生效劳机构。6 6、社区卫生效劳机构将符合转诊条件的高血压、糖尿病患者及时转出、社区卫生效劳机构将符合转诊条件的高血压、糖尿病患者及时转出、社区卫生效劳机构将符合转诊条件的高血压、糖尿病患者及时转出、社区卫生效劳机构将符合转诊条件的高血压、糖尿病患者及时转
23、出到综合医院。到综合医院。到综合医院。到综合医院。7 7、提倡高血压、糖尿病患者自我管理，在居委会村委会配合支持、提倡高血压、糖尿病患者自我管理，在居委会村委会配合支持、提倡高血压、糖尿病患者自我管理，在居委会村委会配合支持、提倡高血压、糖尿病患者自我管理，在居委会村委会配合支持下，由专业人员指导，组织慢性病患者建立自我管理小组，学习健康知下，由专业人员指导，组织慢性病患者建立自我管理小组，学习健康知下，由专业人员指导，组织慢性病患者建立自我管理小组，学习健康知下，由专业人员指导，组织慢性病患者建立自我管理小组，学习健康知识和防病技能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，提高管识和防病技
24、能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，提高管识和防病技能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，提高管识和防病技能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，提高管理效果。理效果。理效果。理效果。三方法：三方法：门诊随访：社区医生利用患者就诊时开展患者随门诊随访：社区医生利用患者就诊时开展患者随门诊随访：社区医生利用患者就诊时开展患者随门诊随访：社区医生利用患者就诊时开展患者随访管理。访管理。访管理。访管理。家庭随访：对行动不便或各种原因不能定期去医家庭随访：对行动不便或各种原因不能定期去医家庭随访：对行动不便或各种原因不能定期去医家庭随访：对行动不便或各种原因不能定期去医院就诊的
25、患者，社区医生通过上门效劳进行患者院就诊的患者，社区医生通过上门效劳进行患者院就诊的患者，社区医生通过上门效劳进行患者院就诊的患者，社区医生通过上门效劳进行患者管理。管理。管理。管理。随访：能进行自我管理且本次随访没有检查工随访：能进行自我管理且本次随访没有检查工随访：能进行自我管理且本次随访没有检查工随访：能进行自我管理且本次随访没有检查工程的患者，可以程的患者，可以程的患者，可以程的患者，可以方式进行随访。方式进行随访。方式进行随访。方式进行随访。集体随访：在社区巡诊和举办知识讲座或患者俱集体随访：在社区巡诊和举办知识讲座或患者俱集体随访：在社区巡诊和举办知识讲座或患者俱集体随访：在社区巡
26、诊和举办知识讲座或患者俱乐部的活动时集体随访。乐部的活动时集体随访。乐部的活动时集体随访。乐部的活动时集体随访。四高血压患者随访管理四高血压患者随访管理四高血压患者随访管理四高血压患者随访管理基层医疗卫生机构责任医生团队对辖区建档的高血基层医疗卫生机构责任医生团队对辖区建档的高血基层医疗卫生机构责任医生团队对辖区建档的高血基层医疗卫生机构责任医生团队对辖区建档的高血压病人进行随访管理。社区卫生效劳中心站、压病人进行随访管理。社区卫生效劳中心站、压病人进行随访管理。社区卫生效劳中心站、压病人进行随访管理。社区卫生效劳中心站、乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少乡镇
27、卫生院、村卫生室每年要提供至少乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4 4次每次每次每次每季一次面对面的随访，填写季一次面对面的随访，填写季一次面对面的随访，填写季一次面对面的随访，填写? ?高血压患者随访高血压患者随访高血压患者随访高血压患者随访效劳记录表效劳记录表效劳记录表效劳记录表? ?。每年至少进行。每年至少进行。每年至少进行。每年至少进行1 1次健康体检可以次健康体检可以次健康体检可以次健康体检可以随访相结合随访相结合随访相结合随访相结合五糖尿病患者随访管理五糖尿病患者随访管理五糖尿病患者随访管理五糖尿病患者随访管理基层医疗卫生机构责任医生团队对确诊的基层医疗卫生机构责任医生团队对确诊的
28、基层医疗卫生机构责任医生团队对确诊的基层医疗卫生机构责任医生团队对确诊的2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病患者，社区卫生效劳中心站、乡镇卫生院、患者，社区卫生效劳中心站、乡镇卫生院、患者，社区卫生效劳中心站、乡镇卫生院、患者，社区卫生效劳中心站、乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少村卫生室要提供每年至少村卫生室要提供每年至少村卫生室要提供每年至少4 4次的面对面随访，随次的面对面随访，随次的面对面随访，随次的面对面随访，随访包括测量空腹血糖和血压并填写访包括测量空腹血糖和血压并填写访包括测量空腹血糖和血压并填写访包括测量空腹血糖和血压并填写? ?糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者随访效
29、劳记录表随访效劳记录表随访效劳记录表随访效劳记录表? ?每年至少进行每年至少进行每年至少进行每年至少进行1 1次健康体检可次健康体检可次健康体检可次健康体检可以随访相结合以随访相结合以随访相结合以随访相结合 随访表随访表附表附表5高血压患者随访效劳记录表高血压患者随访效劳记录表附表附表6糖尿病患者随访效劳记录表糖尿病患者随访效劳记录表三、慢性病患者转诊三、慢性病患者转诊一目的一目的一目的一目的通过建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转诊制度，合理通过建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转诊制度，合理通过建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转诊制度，合理通过建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转
30、诊制度，合理利用卫生资源，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优利用卫生资源，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优利用卫生资源，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优利用卫生资源，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用，促进确保患者的平安和有效治疗，尽量势及二者的协同作用，促进确保患者的平安和有效治疗，尽量势及二者的协同作用，促进确保患者的平安和有效治疗，尽量势及二者的协同作用，促进确保患者的平安和有效治疗，尽量减轻患者的经济负担。减轻患者的经济负担。减轻患者的经济负担。减轻患者的经济负担。二方法二方法二方法二方法转出：指基层医疗卫生效劳机构转向综合医院。转出：指基
31、层医疗卫生效劳机构转向综合医院。转出：指基层医疗卫生效劳机构转向综合医院。转出：指基层医疗卫生效劳机构转向综合医院。转回转回转回转回:指综合医院转向社区卫生效劳机构。指综合医院转向社区卫生效劳机构。指综合医院转向社区卫生效劳机构。指综合医院转向社区卫生效劳机构。首先建立对口支援的医疗机构之间的转诊，以后逐步扩大首先建立对口支援的医疗机构之间的转诊，以后逐步扩大首先建立对口支援的医疗机构之间的转诊，以后逐步扩大首先建立对口支援的医疗机构之间的转诊，以后逐步扩大 附表附表7双向转诊单双向转诊单双向转诊单双向转诊单-存存存存根根根根患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄档案
32、编号档案编号档案编号档案编号家庭住址家庭住址家庭住址家庭住址联系联系联系联系于于于于年年年年月月月月日因病情需要，转入日因病情需要，转入日因病情需要，转入日因病情需要，转入单位单位单位单位科室科室科室科室接诊医生。接诊医生。接诊医生。接诊医生。 转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字： 年年年年月月月月日日日日-双向转诊转出单双向转诊转出单双向转诊转出单双向转诊转出单 机构名称：机构名称：机构名称：机构名称：现有患者现有患者现有患者现有患者性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。因病情需要，需转入贵单位，请予以
33、接诊。因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：初步印象：初步印象：初步印象： 主要现病史转出原因：主要现病史转出原因：主要现病史转出原因：主要现病史转出原因： 主要既往史：主要既往史：主要既往史：主要既往史： 治疗经过：治疗经过：治疗经过：治疗经过： 转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字： 联系联系联系联系： 机构名称机构名称机构名称机构名称年年年年月月月月日日日日附件附件8双向转诊单双向转诊单双向转诊单双向转诊单-存存存存根根根根患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄病案号病案号病案号病案号家庭住址家庭住址家庭住址家庭住址联系联系联系联系于
34、于于于年年年年月月月月日因病情需要，转回日因病情需要，转回日因病情需要，转回日因病情需要，转回单位单位单位单位接诊医生。接诊医生。接诊医生。接诊医生。 转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字： 年年年年月月月月日日日日-双向转诊回转单双向转诊回转单双向转诊回转单双向转诊回转单 机构名称：机构名称：机构名称：机构名称：现有患者现有患者现有患者现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果诊断结果诊断结果诊断结果住院病案号住院病案号住院病案号住院病案号主要检查
35、结果：主要检查结果：主要检查结果：主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字：转诊医生签字： 联系联系联系联系： 机构名称机构名称机构名称机构名称年年年年月月月月日日日日四、慢性病患者非药物治疗四、慢性病患者非药物治疗一目的一目的一目的一目的通过对慢性病患者和高危个体的危险因素，采取相应通过对慢性病患者和高危个体的危险因素，采取相应通过对慢性病患者和高危个体的危险因素，采取相应通过对慢性病患者和高危个体的危险因素，采取相应的干预措施，消
36、除不利于身心健康的行为和习惯，减的干预措施，消除不利于身心健康的行为和习惯，减的干预措施，消除不利于身心健康的行为和习惯，减的干预措施，消除不利于身心健康的行为和习惯，减少慢性病发病危险，预防和控制高血压、糖尿病发生少慢性病发病危险，预防和控制高血压、糖尿病发生少慢性病发病危险，预防和控制高血压、糖尿病发生少慢性病发病危险，预防和控制高血压、糖尿病发生开展。开展。开展。开展。二方法二方法二方法二方法1 1、行为危险因素评估、行为危险因素评估、行为危险因素评估、行为危险因素评估对患者和高危个体生活方式进行评价对患者和高危个体生活方式进行评价对患者和高危个体生活方式进行评价对患者和高危个体生活方式
37、进行评价, ,了解其行为改变了解其行为改变了解其行为改变了解其行为改变的状况、知识和态度的状况、知识和态度的状况、知识和态度的状况、知识和态度, ,确定其最主要的危险因素。确定其最主要的危险因素。确定其最主要的危险因素。确定其最主要的危险因素。2 2、干预建议、干预建议、干预建议、干预建议合理膳食；适量运动；控制体重；戒烟；减轻精神压合理膳食；适量运动；控制体重；戒烟；减轻精神压合理膳食；适量运动；控制体重；戒烟；减轻精神压合理膳食；适量运动；控制体重；戒烟；减轻精神压力，保持心理平衡。力，保持心理平衡。力，保持心理平衡。力，保持心理平衡。五、慢性病健康教育和健康促进五、慢性病健康教育和健康促
38、进一目的一目的一目的一目的1 1、通过有方案、有组织、有系统的社会活动，广泛宣传、通过有方案、有组织、有系统的社会活动，广泛宣传、通过有方案、有组织、有系统的社会活动，广泛宣传、通过有方案、有组织、有系统的社会活动，广泛宣传高血压、糖尿病防治知识高血压、糖尿病防治知识高血压、糖尿病防治知识高血压、糖尿病防治知识, ,提高广阔社区人群自我保健意提高广阔社区人群自我保健意提高广阔社区人群自我保健意提高广阔社区人群自我保健意识识识识, ,引导社会对高血压、糖尿病防治的关注引导社会对高血压、糖尿病防治的关注引导社会对高血压、糖尿病防治的关注引导社会对高血压、糖尿病防治的关注, ,引导社区人群引导社区人
39、群引导社区人群引导社区人群对自己的健康负责。对自己的健康负责。对自己的健康负责。对自己的健康负责。2 2、倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健、倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健、倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健、倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式康生活方式康生活方式康生活方式, ,提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防治的知识和技能水平治的知识和技能水平治的知识和技能水平治的知识和技能水平, ,树立高血压、糖尿病及其并发症
40、可树立高血压、糖尿病及其并发症可树立高血压、糖尿病及其并发症可树立高血压、糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念。以预防和控制的信念。以预防和控制的信念。以预防和控制的信念。3 3、鼓励社区人群改变不良的生活方式、鼓励社区人群改变不良的生活方式、鼓励社区人群改变不良的生活方式、鼓励社区人群改变不良的生活方式, ,减少高血压、糖尿减少高血压、糖尿减少高血压、糖尿减少高血压、糖尿病危险因素的流行病危险因素的流行病危险因素的流行病危险因素的流行, ,预防和控制高血压、糖尿病及相关疾预防和控制高血压、糖尿病及相关疾预防和控制高血压、糖尿病及相关疾预防和控制高血压、糖尿病及相关疾病的发生病的发生病的发生病
41、的发生, ,改善社区人群生活质量改善社区人群生活质量改善社区人群生活质量改善社区人群生活质量, ,提高健康水平。提高健康水平。提高健康水平。提高健康水平。 二方法二方法1 1、利用宣传栏进行合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康知识、高血压、糖、利用宣传栏进行合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康知识、高血压、糖、利用宣传栏进行合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康知识、高血压、糖、利用宣传栏进行合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康知识、高血压、糖尿病危害及慢性病防治知识的宣传，内容力求简单量化，通俗易懂且操作性强，尿病危害及慢性病防治知识的宣传，内容力求简单量化，通俗易懂且操作性强，尿病危
42、害及慢性病防治知识的宣传，内容力求简单量化，通俗易懂且操作性强，尿病危害及慢性病防治知识的宣传，内容力求简单量化，通俗易懂且操作性强，宣传次数每年不少于宣传次数每年不少于宣传次数每年不少于宣传次数每年不少于6 6次。次。次。次。2 2、基层医疗卫生机构以健康讲座、健康咨询活动等方式，进行膳食干预、运动指、基层医疗卫生机构以健康讲座、健康咨询活动等方式，进行膳食干预、运动指、基层医疗卫生机构以健康讲座、健康咨询活动等方式，进行膳食干预、运动指、基层医疗卫生机构以健康讲座、健康咨询活动等方式，进行膳食干预、运动指导等知识和技能培训，每年不少于导等知识和技能培训，每年不少于导等知识和技能培训，每年不
43、少于导等知识和技能培训，每年不少于4 4次。次。次。次。3 3、以就诊病人和老年人为重点，进行行为干预和指导，发放慢性病健教处方，健、以就诊病人和老年人为重点，进行行为干预和指导，发放慢性病健教处方，健、以就诊病人和老年人为重点，进行行为干预和指导，发放慢性病健教处方，健、以就诊病人和老年人为重点，进行行为干预和指导，发放慢性病健教处方，健教处方发放管理对象教处方发放管理对象教处方发放管理对象教处方发放管理对象100%100%。4 4、基层医疗机构为全体社区居民发放慢性病防治知识宣传材料，积极倡导健康的、基层医疗机构为全体社区居民发放慢性病防治知识宣传材料，积极倡导健康的、基层医疗机构为全体社
44、区居民发放慢性病防治知识宣传材料，积极倡导健康的、基层医疗机构为全体社区居民发放慢性病防治知识宣传材料，积极倡导健康的生活方式，进行行为干预与指导。生活方式，进行行为干预与指导。生活方式，进行行为干预与指导。生活方式，进行行为干预与指导。5 5、认真组织开展、认真组织开展、认真组织开展、认真组织开展“ “全国爱牙日全国爱牙日全国爱牙日全国爱牙日9 9月月月月2020日、日、日、日、“ “全国高血压日全国高血压日全国高血压日全国高血压日1010月月月月8 8日、日、日、日、“ “联合国糖尿病日联合国糖尿病日联合国糖尿病日联合国糖尿病日1111月月月月1414日、日、日、日、“ “世界精神卫生日世
45、界精神卫生日世界精神卫生日世界精神卫生日1010月月月月1010日等宣传活日等宣传活日等宣传活日等宣传活动，每年不少于动，每年不少于动，每年不少于动，每年不少于6 6次，倡导健康科学的生活方式，预防控制慢性病。次，倡导健康科学的生活方式，预防控制慢性病。次，倡导健康科学的生活方式，预防控制慢性病。次，倡导健康科学的生活方式，预防控制慢性病。6 6 6 6、制作并发放社区根本公共卫生效劳工程宣传单，宣传公共卫生效、制作并发放社区根本公共卫生效劳工程宣传单，宣传公共卫生效、制作并发放社区根本公共卫生效劳工程宣传单，宣传公共卫生效、制作并发放社区根本公共卫生效劳工程宣传单，宣传公共卫生效劳均等化效劳
46、内容，使社区居民正确掌握政府公共卫生效劳均等化效劳均等化效劳内容，使社区居民正确掌握政府公共卫生效劳均等化效劳均等化效劳内容，使社区居民正确掌握政府公共卫生效劳均等化效劳均等化效劳内容，使社区居民正确掌握政府公共卫生效劳均等化效劳内容，从而行使自己的权利和义务，积极配合并参与社区慢性病防劳内容，从而行使自己的权利和义务，积极配合并参与社区慢性病防劳内容，从而行使自己的权利和义务，积极配合并参与社区慢性病防劳内容，从而行使自己的权利和义务，积极配合并参与社区慢性病防治活动。治活动。治活动。治活动。7 7 7 7、对慢性病健康教育工作进行效果评估，确保辖区内慢性病患者慢、对慢性病健康教育工作进行效
47、果评估，确保辖区内慢性病患者慢、对慢性病健康教育工作进行效果评估，确保辖区内慢性病患者慢、对慢性病健康教育工作进行效果评估，确保辖区内慢性病患者慢性病防治知识知晓率到达性病防治知识知晓率到达性病防治知识知晓率到达性病防治知识知晓率到达80%80%80%80%以上，自我血压水平知识知晓率到达以上，自我血压水平知识知晓率到达以上，自我血压水平知识知晓率到达以上，自我血压水平知识知晓率到达70%70%70%70%以上，自我血糖水平知识知晓率到达以上，自我血糖水平知识知晓率到达以上，自我血糖水平知识知晓率到达以上，自我血糖水平知识知晓率到达30%30%30%30%以上；社区慢性病高危个体以上；社区慢性
48、病高危个体以上；社区慢性病高危个体以上；社区慢性病高危个体进行行为干预，干预的高危个体定期体重测量率每月、低盐饮食进行行为干预，干预的高危个体定期体重测量率每月、低盐饮食进行行为干预，干预的高危个体定期体重测量率每月、低盐饮食进行行为干预，干预的高危个体定期体重测量率每月、低盐饮食率每日不超过率每日不超过率每日不超过率每日不超过6 6 6 6克、规律运动率每周每年提高克、规律运动率每周每年提高克、规律运动率每周每年提高克、规律运动率每周每年提高5 5 5 5。8 8 8 8、基层医疗卫生机构在辖区内实施社区诊断，确定重点目标人群、基层医疗卫生机构在辖区内实施社区诊断，确定重点目标人群、基层医疗
49、卫生机构在辖区内实施社区诊断，确定重点目标人群、基层医疗卫生机构在辖区内实施社区诊断，确定重点目标人群、明确主要策略和行动措施，为下一步慢性病健康教育工作提供数据根明确主要策略和行动措施，为下一步慢性病健康教育工作提供数据根明确主要策略和行动措施，为下一步慢性病健康教育工作提供数据根明确主要策略和行动措施，为下一步慢性病健康教育工作提供数据根底。底。底。底。六、死因监测六、死因监测六、死因监测六、死因监测按照昆明市居民死亡原因统计工作方案进行。按照昆明市居民死亡原因统计工作方案进行。按照昆明市居民死亡原因统计工作方案进行。按照昆明市居民死亡原因统计工作方案进行。七、其它慢性病防控七、其它慢性病
50、防控七、其它慢性病防控七、其它慢性病防控根据国家、省、市卫生行政部门的有关文件要根据国家、省、市卫生行政部门的有关文件要根据国家、省、市卫生行政部门的有关文件要根据国家、省、市卫生行政部门的有关文件要求，逐步开展、求，逐步开展、求，逐步开展、求，逐步开展、重性精神疾病、癫痫、儿童口重性精神疾病、癫痫、儿童口重性精神疾病、癫痫、儿童口重性精神疾病、癫痫、儿童口腔疾病、腔疾病、腔疾病、腔疾病、肿瘤、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肿瘤、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肿瘤、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肿瘤、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病等慢性病防控工作。肺部疾病等慢性病防控工作。肺部疾病等慢性病防控工作。肺
51、部疾病等慢性病防控工作。 第二第二工作要求工作要求一、基层医疗卫生机构一、基层医疗卫生机构一明确专门科室和人员负责慢病工作。一明确专门科室和人员负责慢病工作。建立适当数量的医师团队，每个医师团队建立适当数量的医师团队，每个医师团队由临床医师、护士和由临床医师、护士和/或或1名公卫医师组成，名公卫医师组成，具体负责一个或多个居委会村委会的具体负责一个或多个居委会村委会的慢病防控工作。慢病防控工作。二在辖区居委会二在辖区居委会/村委会，建立社区巡诊村委会，建立社区巡诊点，每个医生团队每周至少点，每个医生团队每周至少2-3天，按时天，按时到社区为居民开展诊疗效劳，进行健康咨到社区为居民开展诊疗效劳，
52、进行健康咨询、血压血糖测量等效劳，发现和登记高询、血压血糖测量等效劳，发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢病档血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢病档案，进行患者随访管理和干预指导。案，进行患者随访管理和干预指导。三社区卫生效劳中心乡镇卫生院每月对三社区卫生效劳中心乡镇卫生院每月对三社区卫生效劳中心乡镇卫生院每月对三社区卫生效劳中心乡镇卫生院每月对社区卫生效劳站卫生所开展慢性病防控工作社区卫生效劳站卫生所开展慢性病防控工作社区卫生效劳站卫生所开展慢性病防控工作社区卫生效劳站卫生所开展慢性病防控工作情况进行管理、指导和考核。情况进行管理、指导和考核。情况进行管理、指导和考核。情况进行管理、指
53、导和考核。四基层医疗卫生机构每月应填写四基层医疗卫生机构每月应填写四基层医疗卫生机构每月应填写四基层医疗卫生机构每月应填写? ?昆明市社昆明市社昆明市社昆明市社区慢性病防治管理月报表区慢性病防治管理月报表区慢性病防治管理月报表区慢性病防治管理月报表? ?并及时上报。社区卫并及时上报。社区卫并及时上报。社区卫并及时上报。社区卫生效劳站生效劳站生效劳站生效劳站/ /村卫生室应于每月村卫生室应于每月村卫生室应于每月村卫生室应于每月5 5日前向所属社区日前向所属社区日前向所属社区日前向所属社区卫生效劳中心卫生效劳中心卫生效劳中心卫生效劳中心/ /乡镇卫生院上报上月工作报表；乡镇卫生院上报上月工作报表；
54、乡镇卫生院上报上月工作报表；乡镇卫生院上报上月工作报表；社区卫生效劳中心社区卫生效劳中心社区卫生效劳中心社区卫生效劳中心/ /乡镇卫生院汇总辖区内慢性乡镇卫生院汇总辖区内慢性乡镇卫生院汇总辖区内慢性乡镇卫生院汇总辖区内慢性病防治管理工作情况，并于每月病防治管理工作情况，并于每月病防治管理工作情况，并于每月病防治管理工作情况，并于每月1010日前向辖区日前向辖区日前向辖区日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。疾病预防控制中心上报上月工作报表。疾病预防控制中心上报上月工作报表。疾病预防控制中心上报上月工作报表。 附表附表9：昆明市社区慢性病防治管理工作月报表：昆明市社区慢性病防治管理工作月报
55、表项目项目项目项目工作量工作量工作量工作量备注备注备注备注高高血血压压管管理理当月首诊测量血压数当月首诊测量血压数当月首诊测量血压数当月首诊测量血压数当月社区测量血压数当月社区测量血压数当月社区测量血压数当月社区测量血压数高血压登记高血压登记高血压登记高血压登记 当月新登记数当月新登记数当月新登记数当月新登记数 累计登记数累计登记数累计登记数累计登记数高血压病人建档高血压病人建档高血压病人建档高血压病人建档 当月新建档数当月新建档数当月新建档数当月新建档数 累计建档数累计建档数累计建档数累计建档数高血压病人管理高血压病人管理高血压病人管理高血压病人管理 当月新管理数当月新管理数当月新管理数当月
56、新管理数 累计管理数累计管理数累计管理数累计管理数高血压病人本月随访次数高血压病人本月随访次数高血压病人本月随访次数高血压病人本月随访次数 高血压病人失访数高血压病人失访数高血压病人失访数高血压病人失访数糖糖尿尿病病管管理理糖尿病病人登记糖尿病病人登记糖尿病病人登记糖尿病病人登记 当月新登记数当月新登记数当月新登记数当月新登记数 累计登记数累计登记数累计登记数累计登记数糖尿病病人建档糖尿病病人建档糖尿病病人建档糖尿病病人建档 当月新建档数当月新建档数当月新建档数当月新建档数 累计建档数累计建档数累计建档数累计建档数糖尿病病人管理糖尿病病人管理糖尿病病人管理糖尿病病人管理 当月新管理数当月新管理
57、数当月新管理数当月新管理数 累计管理数累计管理数累计管理数累计管理数糖尿病人当月随访次数糖尿病人当月随访次数糖尿病人当月随访次数糖尿病人当月随访次数糖尿病病人失访数糖尿病病人失访数糖尿病病人失访数糖尿病病人失访数三、区市县疾病预防控制中心三、区市县疾病预防控制中心一成立慢性病防制科，由专人负责辖区慢性病防控工一成立慢性病防制科，由专人负责辖区慢性病防控工一成立慢性病防制科，由专人负责辖区慢性病防控工一成立慢性病防制科，由专人负责辖区慢性病防控工作。制定本区市县年度工作方案并指导实施，定期进作。制定本区市县年度工作方案并指导实施，定期进作。制定本区市县年度工作方案并指导实施，定期进作。制定本区市
58、县年度工作方案并指导实施，定期进行质量控制、考核和评估。行质量控制、考核和评估。行质量控制、考核和评估。行质量控制、考核和评估。二每年至少组织两次对辖区基层医疗卫生机构慢性病二每年至少组织两次对辖区基层医疗卫生机构慢性病二每年至少组织两次对辖区基层医疗卫生机构慢性病二每年至少组织两次对辖区基层医疗卫生机构慢性病防控工作人员培训。防控工作人员培训。防控工作人员培训。防控工作人员培训。三至少每季一次对辖区基层医疗卫生机构开展慢性病三至少每季一次对辖区基层医疗卫生机构开展慢性病三至少每季一次对辖区基层医疗卫生机构开展慢性病三至少每季一次对辖区基层医疗卫生机构开展慢性病防控工作情况进行督导、检查和考评
59、。防控工作情况进行督导、检查和考评。防控工作情况进行督导、检查和考评。防控工作情况进行督导、检查和考评。四组建公共卫生专家团队，深入基层，对辖区基层医四组建公共卫生专家团队，深入基层，对辖区基层医四组建公共卫生专家团队，深入基层，对辖区基层医四组建公共卫生专家团队，深入基层，对辖区基层医疗机构慢性病防控工作进行现场培训、指导和帮助。疗机构慢性病防控工作进行现场培训、指导和帮助。疗机构慢性病防控工作进行现场培训、指导和帮助。疗机构慢性病防控工作进行现场培训、指导和帮助。五收集社区卫生效劳中心五收集社区卫生效劳中心五收集社区卫生效劳中心五收集社区卫生效劳中心/ /乡镇卫生院上报的工作报乡镇卫生院上
60、报的工作报乡镇卫生院上报的工作报乡镇卫生院上报的工作报表，进行核实和汇总，于表，进行核实和汇总，于表，进行核实和汇总，于表，进行核实和汇总，于1515日前上报昆明市疾控中心。日前上报昆明市疾控中心。日前上报昆明市疾控中心。日前上报昆明市疾控中心。六及时收集、整理、分析本区县实施慢性病防控六及时收集、整理、分析本区县实施慢性病防控六及时收集、整理、分析本区县实施慢性病防控六及时收集、整理、分析本区县实施慢性病防控工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供
61、依据。 第三第三工作督导与考评工作督导与考评一、工作督导一、工作督导一、市慢性病防治专业指导机构至少每年两次；一、市慢性病防治专业指导机构至少每年两次；一、市慢性病防治专业指导机构至少每年两次；一、市慢性病防治专业指导机构至少每年两次；县市区慢性病防治专业指导机构至少每季一县市区慢性病防治专业指导机构至少每季一县市区慢性病防治专业指导机构至少每季一县市区慢性病防治专业指导机构至少每季一次，对辖区基层医疗卫生机构开展社区慢性病防次，对辖区基层医疗卫生机构开展社区慢性病防次，对辖区基层医疗卫生机构开展社区慢性病防次，对辖区基层医疗卫生机构开展社区慢性病防治工作情况进行督导和评估，督导和评估结果上治
62、工作情况进行督导和评估，督导和评估结果上治工作情况进行督导和评估，督导和评估结果上治工作情况进行督导和评估，督导和评估结果上报卫生行政部门，适时进行通报，并纳入对医疗报卫生行政部门，适时进行通报，并纳入对医疗报卫生行政部门，适时进行通报，并纳入对医疗报卫生行政部门，适时进行通报，并纳入对医疗机构慢性病防治工作管理和综合考核的一局部。机构慢性病防治工作管理和综合考核的一局部。机构慢性病防治工作管理和综合考核的一局部。机构慢性病防治工作管理和综合考核的一局部。二、社区卫生效劳中心乡镇卫生院每月进行二、社区卫生效劳中心乡镇卫生院每月进行二、社区卫生效劳中心乡镇卫生院每月进行二、社区卫生效劳中心乡镇卫
63、生院每月进行自查，并对辖区社区卫生效劳站卫生所社区自查，并对辖区社区卫生效劳站卫生所社区自查，并对辖区社区卫生效劳站卫生所社区自查，并对辖区社区卫生效劳站卫生所社区慢性病防治工作进行考核。慢性病防治工作进行考核。慢性病防治工作进行考核。慢性病防治工作进行考核。二、工作考评二、工作考评抽样原那么抽样原那么疾控中心必考单位疾控中心必考单位社区卫生效劳机构和民营医院各随机抽取社区卫生效劳机构和民营医院各随机抽取1-2个个乡镇随机抽取乡镇随机抽取2-3个村卫生室个村卫生室四、社区慢性病考核评估方法与内容：四、社区慢性病考核评估方法与内容：一查阅相关资料一查阅相关资料一查阅相关资料一查阅相关资料1 1、
64、社区所开展工作的相关工作制度或工作要求。、社区所开展工作的相关工作制度或工作要求。、社区所开展工作的相关工作制度或工作要求。、社区所开展工作的相关工作制度或工作要求。2 2、开展工作的数据报表存根。、开展工作的数据报表存根。、开展工作的数据报表存根。、开展工作的数据报表存根。3 3、已建立居民健康档案数及资料情况。、已建立居民健康档案数及资料情况。、已建立居民健康档案数及资料情况。、已建立居民健康档案数及资料情况。4 4、开展接受培训的相关记录通知、签到、照片、开展接受培训的相关记录通知、签到、照片、开展接受培训的相关记录通知、签到、照片、开展接受培训的相关记录通知、签到、照片、讲义、小结。讲
65、义、小结。讲义、小结。讲义、小结。5 5、社区慢性病宣传的相关记录照片、黑板报小样。、社区慢性病宣传的相关记录照片、黑板报小样。、社区慢性病宣传的相关记录照片、黑板报小样。、社区慢性病宣传的相关记录照片、黑板报小样。6 6、社区慢性病防治高血压、糖尿病等：、社区慢性病防治高血压、糖尿病等：、社区慢性病防治高血压、糖尿病等：、社区慢性病防治高血压、糖尿病等：1 1首诊测量血压数及登记表格病人签字；首诊测量血压数及登记表格病人签字；首诊测量血压数及登记表格病人签字；首诊测量血压数及登记表格病人签字；2 2社区测量血压数及登记表格被测量者签字；社区测量血压数及登记表格被测量者签字；社区测量血压数及登
66、记表格被测量者签字；社区测量血压数及登记表格被测量者签字；3 3发现病人登记数及登记表格；发现病人登记数及登记表格；发现病人登记数及登记表格；发现病人登记数及登记表格；4 4累计管理病人数及登记表格；累计管理病人数及登记表格；累计管理病人数及登记表格；累计管理病人数及登记表格；5 5标准管理病人数及管理表格。标准管理病人数及管理表格。标准管理病人数及管理表格。标准管理病人数及管理表格。评估表评估表县市区疾控中心县市区疾控中心社区效劳中心社区效劳中心/乡镇卫生院乡镇卫生院社区效劳站社区效劳站/村卫生所室村卫生所室二效劳对象调查核实二效劳对象调查核实二效劳对象调查核实二效劳对象调查核实1.1.现场
67、抽查现场抽查现场抽查现场抽查1010名效劳管理对象，填写评估表，对管理效果名效劳管理对象，填写评估表，对管理效果名效劳管理对象，填写评估表，对管理效果名效劳管理对象，填写评估表，对管理效果进行评估。进行评估。进行评估。进行评估。2.2.抽取高血压、糖尿病管理病人各抽取高血压、糖尿病管理病人各抽取高血压、糖尿病管理病人各抽取高血压、糖尿病管理病人各5 5名进行名进行名进行名进行核实。核实核实。核实核实。核实核实。核实效劳工作的真实性和满意度。效劳工作的真实性和满意度。效劳工作的真实性和满意度。效劳工作的真实性和满意度。三社区慢性病防治工作评估指标三社区慢性病防治工作评估指标三社区慢性病防治工作评
68、估指标三社区慢性病防治工作评估指标1 1、工作报表数据真实性、工作报表数据真实性、工作报表数据真实性、工作报表数据真实性2 2、报表数据上报的及时率、报表数据上报的及时率、报表数据上报的及时率、报表数据上报的及时率 3 3、居民健康档案覆盖率、居民健康档案覆盖率、居民健康档案覆盖率、居民健康档案覆盖率4 4、慢性病健康管理率、慢性病健康管理率、慢性病健康管理率、慢性病健康管理率55、控制率、控制率、控制率、控制率1 1、工作报表数据真实性：每月上报报表数据与社区档案、工作报表数据真实性：每月上报报表数据与社区档案、工作报表数据真实性：每月上报报表数据与社区档案、工作报表数据真实性：每月上报报表
69、数据与社区档案吻合情况。吻合情况。吻合情况。吻合情况。*各区县疾控中心应留底辖区内各社区卫生效劳中心各区县疾控中心应留底辖区内各社区卫生效劳中心各区县疾控中心应留底辖区内各社区卫生效劳中心各区县疾控中心应留底辖区内各社区卫生效劳中心/ /卫卫卫卫生院上报数据，督导时需核实社区居民建档数、慢病患者生院上报数据，督导时需核实社区居民建档数、慢病患者生院上报数据，督导时需核实社区居民建档数、慢病患者生院上报数据，督导时需核实社区居民建档数、慢病患者建档数、管理数等关键数据。建档数、管理数等关键数据。建档数、管理数等关键数据。建档数、管理数等关键数据。2 2、报表数据上报的及时率、报表数据上报的及时率
70、、报表数据上报的及时率、报表数据上报的及时率= =按时上报数实际上报数按时上报数实际上报数按时上报数实际上报数按时上报数实际上报数*100%*100%。3 3、慢性病专病档案标准率、慢性病专病档案标准率、慢性病专病档案标准率、慢性病专病档案标准率= =实际填写完整的档案数实际填写完整的档案数实际填写完整的档案数实际填写完整的档案数/ /应填应填应填应填写档案数写档案数写档案数写档案数*100%*100%。每份档案缺一种或发现。每份档案缺一种或发现。每份档案缺一种或发现。每份档案缺一种或发现5 5个以上必填个以上必填个以上必填个以上必填工程存在漏填、错填即判为不标准档案。工程存在漏填、错填即判为
71、不标准档案。工程存在漏填、错填即判为不标准档案。工程存在漏填、错填即判为不标准档案。4 4、高血压管理：、高血压管理：、高血压管理：、高血压管理：1 1高血压病人发现率：不低于当地调查患病率高血压病人发现率：不低于当地调查患病率高血压病人发现率：不低于当地调查患病率高血压病人发现率：不低于当地调查患病率或全国平均患病率的或全国平均患病率的或全国平均患病率的或全国平均患病率的60%60%辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数人口总数人口总数人口总数 成年人高血压患病率通过当地
72、流行病成年人高血压患病率通过当地流行病成年人高血压患病率通过当地流行病成年人高血压患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国近期高血压患病率指标。近期高血压患病率指标。近期高血压患病率指标。近期高血压患病率指标。2 2高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率= =年内已管理高血压年内已管理高血压年内已管理高血压年内已管理高血压人数人数人数人数/ /年内辖区内高血压患病总人数年内辖区内高血压患病总人数年内辖区内高血压患病
73、总人数年内辖区内高血压患病总人数100100；不；不；不；不低于登记患者低于登记患者低于登记患者低于登记患者30%30%2 2患者标准管理率患者标准管理率患者标准管理率患者标准管理率%= =按照标准要求进行按照标准要求进行按照标准要求进行按照标准要求进行高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者 管理的人数管理的人数管理的人数管理的人数/ /年内管理高血压患者数年内管理高血压患者数年内管理高血压患者数年内管理高血压患者数*100%*100%；不低于管理患者；不低于管理患者；不低于管理患者；不低于管理患者60%60%*患者标准管理指在评估前患者标准管理指在评估前患者标准管理指在评估前患者标准管理指
74、在评估前1 1年内管理次数大于年内管理次数大于年内管理次数大于年内管理次数大于等于等于等于等于4 4次。次。次。次。3 3血压控制率血压控制率血压控制率血压控制率= =血压控制理想和良好的高血压血压控制理想和良好的高血压血压控制理想和良好的高血压血压控制理想和良好的高血压患者人数患者人数患者人数患者人数/ /社区标准管理的高血压患者总数社区标准管理的高血压患者总数社区标准管理的高血压患者总数社区标准管理的高血压患者总数*100%*100%；不低于管理患者；不低于管理患者；不低于管理患者；不低于管理患者30%30%*血压控制理想和良好的高血压患者指在评估血压控制理想和良好的高血压患者指在评估血压
75、控制理想和良好的高血压患者指在评估血压控制理想和良好的高血压患者指在评估前前前前1 1年管理中年管理中年管理中年管理中3/43/4时间的血压控制在目标值范围内。时间的血压控制在目标值范围内。时间的血压控制在目标值范围内。时间的血压控制在目标值范围内。未列入未列入未列入未列入20212021年考核范围年考核范围年考核范围年考核范围5 5、糖尿病管理：、糖尿病管理：、糖尿病管理：、糖尿病管理：1 1糖尿病病人发现率：不低于当地调查患病率或全国糖尿病病人发现率：不低于当地调查患病率或全国糖尿病病人发现率：不低于当地调查患病率或全国糖尿病病人发现率：不低于当地调查患病率或全国平均患病率的平均患病率的平
76、均患病率的平均患病率的60%60%辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数 成成成成年人糖尿病患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊年人糖尿病患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊年人糖尿病患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊年人糖尿病患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省全国近期糖尿病患病率指标。断获得或是选用本省全国近期糖尿病患病率指标。断获得或是选用本省全国近期糖尿病患病率指标。断获得或是选用本省全国近期糖尿病患病率指标。2
77、2糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率= =年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/ /年年年年内辖区内糖尿病患病总人数内辖区内糖尿病患病总人数内辖区内糖尿病患病总人数内辖区内糖尿病患病总人数100100；不低于登记患者；不低于登记患者；不低于登记患者；不低于登记患者30%30%3 3患者标准管理率患者标准管理率患者标准管理率患者标准管理率%= =按照要求进行糖尿病患者管按照要求进行糖尿病患者管按照要求进行糖尿病患者管按照要求进行糖尿病患者管理的人数理的人数理的人数理的人数/ /年内管理糖尿病患者数年内管理糖
78、尿病患者数年内管理糖尿病患者数年内管理糖尿病患者数*100%*100%；不低于管理患；不低于管理患；不低于管理患；不低于管理患者者者者60%60%* *患者标准管理指在评估前患者标准管理指在评估前患者标准管理指在评估前患者标准管理指在评估前1 1年内管理次数大于等于年内管理次数大于等于年内管理次数大于等于年内管理次数大于等于4 4次。次。次。次。4 4血糖控制率血糖控制率血糖控制率血糖控制率= =血糖控制理想和良好的糖尿病患者人血糖控制理想和良好的糖尿病患者人血糖控制理想和良好的糖尿病患者人血糖控制理想和良好的糖尿病患者人数数数数/ /社区标准管理的糖尿病患者总数社区标准管理的糖尿病患者总数社区标准管理的糖尿病患者总数社区标准管理的糖尿病患者总数*100%*100%；不低于管理；不低于管理；不低于管理；不低于管理患者患者患者患者30%30%* *血糖控制理想和良好的糖尿病患者指在评估前血糖控制理想和良好的糖尿病患者指在评估前血糖控制理想和良好的糖尿病患者指在评估前血糖控制理想和良好的糖尿病患者指在评估前1 1年管理中年管理中年管理中年管理中3/43/4时间的血糖控制在目标值范围内。时间的血糖控制在目标值范围内。时间的血糖控制在目标值范围内。时间的血糖控制在目标值范围内。 未列入未列入未列入未列入20212021年考年考年考年考核范围核范围核范围核范围谢谢！谢谢！
