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1、 痛风痛风 痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。 病因与发病机制病因与发病机制 原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗血压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及高关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及高嘌呤
2、食物等多种原因嘌呤食物等多种原因1、高尿酸血症、高尿酸血症 痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代 谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。体内尿酸的来源：体内尿酸的来源：外源性：食物中的核甘酸的分解外源性：食物中的核甘酸的分解内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生2、痛风、痛风 仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只有有1020高尿酸血症者发
3、生痛风。痛风的急性高尿酸血症者发生痛风。痛风的急性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应和痛风石疾病。急性炎症反应和痛风石疾病。痛风的临床表现痛风的临床表现 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右男岁左右男性多见，女性只占性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；，且多为绝经后妇女；约约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段可分为四个阶段1.无症状期无症状期2.急性期急性期3.间歇期间歇期4.
4、慢性期慢性期 一、无症状期一、无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关血尿酸水平和持续时间相关 血尿酸血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细
5、胞释放白细胞介素炎症细胞释放白细胞介素-1，白细胞介素，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎急性关节炎二、急性二、急性关节炎关节炎期期 关节炎特点：关节炎特点：1第一次发作多发生于凌晨突然发生，第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到达到高峰；高峰；2多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；膝，腕，指和肘关节；3多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；可伴有关节腔积
6、液；4主要表现为关节的红、肿、热、痛；主要表现为关节的红、肿、热、痛；5可有全身症状；可有全身症状；6持续持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；天，经治疗缓解或自我缓解；7少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。 三三、 间歇期间歇期两次发作之间的静止期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为间隔时间为0.5-1年，少数长达年，少数长达5-10年年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁 四四、慢性期慢性期慢性关节炎。慢性关节炎。痛风石：出现于病后痛风石：出现于病后3-42年，平均
7、年，平均11年，小于年，小于5年年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。肾脏病变肾脏病变痛风性肾病痛风性肾病尿酸性肾石病尿酸性肾石病 1.血常规，血沉，血尿酸、肝肾功能、血常规，血沉，血尿酸、肝肾功能、C反应蛋白反应蛋白2.尿常规，尿常规， 肌酐、滑囊液检查，痛风石活检；肌酐、滑囊液检查，痛风石活检；3. 关节关节X线检查，心电图。线检查，心电图。4.泌尿系统超声。泌尿系统超声。实验室及其他检查实验室及其他检查 1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。2）急性关节炎局限于单个关节。）急性关节炎局限于单个
8、关节。3）整个关节呈暗红色。）整个关节呈暗红色。4）第一脚趾跖关节肿痛。）第一脚趾跖关节肿痛。5）单侧跗关节炎急性发作。）单侧跗关节炎急性发作。6）有痛风石。）有痛风石。7）高尿酸血症）高尿酸血症.男男7mg(416umol),女女6mg(356umol);8）非对称性关节肿痛。）非对称性关节肿痛。9）发作可自行终止。）发作可自行终止。n凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。可确诊。诊断要点诊断要点在临床中常以下列三项作为诊断依据在临床中常以下列三项作为诊断依据：（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无）典型急性关节炎发作，可自
9、行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。类风湿性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风假性痛风银屑病关节炎银屑病关节炎其他关节炎其他关节炎痛风应该与那些疾病鉴别痛风应该与那些疾病鉴别?治疗要点治疗要点1、一般治疗、一般治疗2、无症状期的治疗、无症状期的治疗3
10、、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗4、间歇期和慢性期的治疗、间歇期和慢性期的治疗5、其他方法、其他方法 1、 一般治疗一般治疗控制体重，避免肥胖控制体重，避免肥胖饮食：低嘌呤饮食饮食：低嘌呤饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水多饮水发作间期适当运动发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等冠心病和糖尿病等 食物中嘌呤含量食物中嘌呤含量 嘌呤含量嘌呤含量 食物名称食物名称（mg/100g） 150 心脏心脏 沙丁鱼沙丁鱼 酵母酵母 贝类
11、贝类 75-150 肝肝 肾肾 鹅鹅 鸽鸽 75 芦笋芦笋 鲈鱼鲈鱼 牛肉牛肉 脑脑 蟹蟹 龙虾龙虾 牡蛎牡蛎 河虾河虾 猪肉猪肉 菠菜菠菜 少或无少或无 蔬菜蔬菜 水果水果 蛋蛋 糖糖 牛乳牛乳 谷类谷类 2、无症状期的治疗无症状期的治疗目前意见不一目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸，尿尿酸1100mg，或有家，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素 卧床休息卧床休息 药物：药物： 秋水仙碱：发作秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好，小时内服用疗效最好， 24小
12、时后疗效减低；用法：小时后疗效减低；用法：0.5mg，每，每1小时一次，小时一次，或或1mg，每，每2小时一次，直至出现副作用或剂量小时一次，直至出现副作用或剂量达到达到6mg为止。为止。 解热镇痛药：解热镇痛药： 糖皮质激素：糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。疗。3、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗用法：用法：1.关节腔内注射：适用于关节腔内注射：适用于1 12 2个关节严重受累者，个关节严重受累者，得宝松、利美达松。得宝松、利美达松。2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松，静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松，氟美松，
13、甲强龙。氟美松，甲强龙。3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量0.5/kg0.5/kg，此后每天，此后每天5mg5mg，口服不超过一周，停用或，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。改用其他疗法。糖皮质激素糖皮质激素1、休息与体位、休息与体位 急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛和急性关节炎期，除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，功能障碍外，病人常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解患部受压。待关
14、节痛缓解72h后，方可恢复活动。后，方可恢复活动。2、 局部护理局部护理 手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。敷，消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时，可能导致痛风石严重时，可能导致局局护理措施护理措施部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。部皮肤溃疡发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。 3、饮食护理、饮食护理 （1）控制总热量）控制总热量 （2）限制高嘌呤食物）限制高嘌呤食物 （3）增加碱性食物的摄入）增加碱性食物
15、的摄入 （4）多饮水）多饮水 （5）禁酒）禁酒 护理措施护理措施4、病情观察、病情观察（1）观察病人的疼痛情况；）观察病人的疼痛情况；（2）了解发病时有无诱发因素；）了解发病时有无诱发因素；（3）观察有无痛风石的体征；）观察有无痛风石的体征；（4）定期观测有无血、尿尿酸水平。）定期观测有无血、尿尿酸水平。 护理措施护理措施5、心理护理、心理护理 向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。食与疾病的关系，并给予精神生的安慰与鼓励。6、用药护理、用药护理 (1)秋水仙碱秋水仙碱 (2)排尿酸药物排尿酸药物 (3)别嘌醇别嘌醇7、健康指导、
16、健康指导 （1）知识宣教）知识宣教 （2）饮食指导）饮食指导 （3）适度运动与关节保护）适度运动与关节保护 （4）自我观察病情）自我观察病情护理措施护理措施病历n3床侯传保 ,性别：男 ,年龄：87岁 ,因“反复关节疼痛4年，加重1天”，于2017年01月06日15时20分入院。 n病例特点:1.老年男性，慢性病程；2.患者自诉4年前无明显诱因出现双踝关节、膝关节红肿、热痛，到医院就诊查尿酸明显升高，诊断痛风性关节炎，予消炎止痛处理，未规律降尿酸治疗，未严格低嘌呤饮食，关节肿痛反复发作，每年发作4-6次，发作时患者自行服用甲泼尼龙片2片/天，疼痛可缓解。1天前出现双膝关节红肿，疼痛，后在我院急
17、诊科静脉使用“地塞米松、氯诺昔康”后上述症状好转，现为进一步诊治到我院就诊，急诊拟“1.痛风 2.高血压”收住我科。发病来精神、食欲、睡眠稍差，大小便正常。体重无明显减轻。3.既往有高血压病史30余年，长期服用复方利血平片，很少监测血压。去年行双眼白内障手术，否认糖尿病、甲亢、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认重大外伤及手术史，有红花注射液过敏史；4.查体：T：36.3,P：97次/分,R：20次/分,BP: 100/60 mmHg,神清，体型正常，营养中等，皮肤黏膜干燥，皮肤菲薄，巩膜无黄染，颈软，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿啰音，心率97次/分，律齐，未闻及其他瓣膜区杂音
18、。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，未触及其他腹内包块，墨菲氏征（-），肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双手膝关节轻度红肿，皮温升高，双足背动脉搏动对称，四肢肌力及肌张力正常，神经系统查体未见明显异常体征。5.辅检： 缺n初步诊断：1.痛风性关节炎 2.高血压病3级很高危护理问题n舒适的改变（疼痛） 与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关n护理措施：1）休息：急性关节炎期，除关节红肿热痛和功能障碍外，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，待关节痛缓解72小时后，方可恢复活动。2）局部护理：关节受累时，为减轻疼痛，可用夹板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。3）饮食护理：热量不宜过高，应限制在12001500kcal/d，蛋白质控制在1g/(kg.d)。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、包菜、蘑菇、黄豆、扁豆等。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。严禁喝酒，并指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯等，减少尿酸盐结晶的沉积。4）观察疼痛的部位、性质、间隔时间，给予心理精神上的安慰和鼓励；5）指导病人正确用药，观察疗效，及时处理不良反应。
