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1、高职高专护理专业高职高专护理专业高职高专护理专业高职高专护理专业“ “十二五规划十二五规划十二五规划十二五规划” ”教材教材教材教材协和医科大学出版社协和医科大学出版社协和医科大学出版社协和医科大学出版社急急 救救 护护 理理 学学高职高专护理专业高职高专护理专业高职高专护理专业高职高专护理专业“ “十二五规划十二五规划十二五规划十二五规划” ”教材教材教材教材协和医科大学出版社协和医科大学出版社协和医科大学出版社协和医科大学出版社第四章第四章 重症监护重症监护汤志梅教学目标教学目标掌握掌握ICU病人的监护内容及心电监测病人的监护内容及心电监测 。熟悉熟悉 ICU的设置与管理；血流动力学监测及
2、呼吸功的设置与管理；血流动力学监测及呼吸功能监测。能监测。 了解了解ICU的定义；体温监测、脑功能监测及胃肠的定义；体温监测、脑功能监测及胃肠粘膜粘膜Phi监测。监测。第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理重症监护治疗病房重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）是应用现代医学理论，利用高科技现代化是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人进行集中监测，维医疗设备，对危重病人进行集中监测，维持全身器官的功能与内环境的稳定，从而持全身器官的功能与内环境的稳定，从而争取尽可能的提高存活率及生存质量的一争取尽可能的提高存活率及生存质量的一种特殊场所
3、。种特殊场所。 第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理一、一、ICUICU的模式的模式（一）专科（一）专科ICUICU（二）部分综合（二）部分综合ICUICU（三）综合（三）综合ICUICU二、二、ICUICU设置设置（一）床位设置（一）床位设置占全院总床位的占全院总床位的1%2% （二）监护站设置（二）监护站设置（三）人员编制（三）人员编制护士与床位的比例为（护士与床位的比例为（34）:1 （四）（四）ICU装备装备第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理三、三、ICU的管理的管理（一）（一）ICU的基本功能的基本功能有心肺复苏能力；有心肺复苏能力；有呼吸道管理及氧疗能
4、力；有呼吸道管理及氧疗能力；有持续性生命体征监测和有创血流动力学监有持续性生命体征监测和有创血流动力学监测的能力；测的能力；有紧急作心脏临时性起搏能力；有紧急作心脏临时性起搏能力；第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理三、三、ICU的管理的管理（一）（一）ICU的基本功能的基本功能有对各种检验结果做出快速反应的能力；有对各种检验结果做出快速反应的能力；有对各个脏器功能较长时间的支持能力；有对各个脏器功能较长时间的支持能力；有进行全肠道外静脉营养支持的能力；有进行全肠道外静脉营养支持的能力；能够熟练地掌握各种监测技术和操作技术；能够熟练地掌握各种监测技术和操作技术；在病人转送过程中有
5、生命支持的能力。在病人转送过程中有生命支持的能力。第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理三、三、ICU的管理的管理（二）（二）ICU收治对象管理收治对象管理急性、可逆、已经危及生命的器官脏器功能急性、可逆、已经危及生命的器官脏器功能不全者；不全者；存在各种危险因素，具有潜在生命危险的病存在各种危险因素，具有潜在生命危险的病人。人。 （三）规章制度（三）规章制度第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理四、四、ICU的监护内容的监护内容（一）一级监测（一）一级监测（A级监护）级监护）（二）二级监测（二）二级监测（B级监护）级监护）（三）三级监测（三）三级监测（C级护理）级护理
6、）第一节第一节 ICUICU的设置与管理的设置与管理第二节第二节 重症监测技术重症监测技术一、心电监测一、心电监测 （一）心电监护的目的（一）心电监护的目的及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗死监护心肌缺血或心肌梗死监护监测电解质改变监测电解质改变 观察起搏器的功能观察起搏器的功能 （二）心电图监护时的注意事项（二）心电图监护时的注意事项第二节第二节 重症监测技术重症监测技术一、心电监测一、心电监测（三）监测方法（三）监测方法标准肢体导联正极负极无关电极左上肢（LA）右上肢（RA）左下肢（LF）左下肢（LF）右上肢（RA）左上肢（LA）左下肢（LF）左上肢（LA）右上
7、肢（RA）导联连接方法导联连接方法 二、血流动力学监测二、血流动力学监测（一）无创性血流动力学监测（一）无创性血流动力学监测（二）动脉穿刺插管直接测压法（二）动脉穿刺插管直接测压法（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测 （四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测（swan-ganz 导管）导管）（五）主动脉球囊反搏（五）主动脉球囊反搏（IABP）（六）心排血量监测（六）心排血量监测第二节第二节 重症监测技术重症监测技术三、呼吸功能监护三、呼吸功能监护（一）肺容量的监测（一）肺容量的监测（二）肺通气功能测定（二）肺通气功能测定（三）气道压力监测（三）气道压力监测（四）脉搏氧饱和度（四）脉搏氧饱和度（
8、SpO2）监测）监测（五）呼气末二氧化碳监测（五）呼气末二氧化碳监测（PETCO2）第二节第二节 重症监测技术重症监测技术四、体温监测四、体温监测 （一）测温部位（一）测温部位 直肠温度直肠温度 食管温度食管温度 鼻咽温度鼻咽温度 鼓膜温度鼓膜温度 口腔和腋下温度口腔和腋下温度 （二）临床意义（二）临床意义 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术五、脑功能监测五、脑功能监测（一）颅内压监测（一）颅内压监测脑室内测压脑室内测压 硬膜外测压硬膜外测压 腰部蛛网膜下隙测压腰部蛛网膜下隙测压 光导纤维颅内压监测光导纤维颅内压监测 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术五、脑功能监测五、脑功能监测（二）
9、脑电图监测（二）脑电图监测（三）脑血流图监测（三）脑血流图监测目前常用的脑血流测定装置主要有脑电阻、目前常用的脑血流测定装置主要有脑电阻、Doppler血流测定仪等。血流测定仪等。第二节第二节 重症监测技术重症监测技术六、肾功能监测六、肾功能监测（一）尿量（一）尿量每每1h尿量少于尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。间接提示全身血容量不足。24h尿量少于尿量少于400ml称为称为少尿少尿，表示有一定程，表示有一定程度肾功能损害。度肾功能损害。24h尿量少于尿量少于100ml为为无尿无尿，是肾衰竭的基础，是肾衰竭的基础诊断依据。诊断依据。第二节
10、第二节 重症监测技术重症监测技术六、肾功能监测六、肾功能监测（二）肾浓缩一稀释功能（二）肾浓缩一稀释功能 昼尿量与夜间尿量之比为昼尿量与夜间尿量之比为（34）:1 （三）血尿素氮（三）血尿素氮 2.96.4mmol/L（820mg/d1）（四）血肌酐（四）血肌酐 83177mol/L（12mg/d1）（五）尿（五）尿/血渗透压比值血渗透压比值 6001000mOsm/L （六）内生肌酐清除率（六）内生肌酐清除率 80100ml/min 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术七、胃肠粘膜内七、胃肠粘膜内PHPH值监测值监测胃粘膜胃粘膜PH监测作为无创监测手段能早期、敏监测作为无创监测手段能早期、
11、敏感、可靠地反映感、可靠地反映胃肠粘膜血液灌注胃肠粘膜血液灌注及及组织氧合组织氧合状态状态。 1胃粘膜胃粘膜Phi的监测方法的监测方法2胃肠道粘膜胃肠道粘膜Phi监测的临床意义监测的临床意义 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术八、动脉血气和酸碱监测八、动脉血气和酸碱监测（一）血液气体监测参数（一）血液气体监测参数1血液酸碱度（血液酸碱度（pH） 2动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2）3动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）4动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2） 5动脉血氧含量（动脉血氧含量（CaO2） 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术八、动脉血气和酸碱监测八、动
12、脉血气和酸碱监测（一）血液气体监测参数（一）血液气体监测参数6实际实际HCO3-（AB）7标准标准HCO3-（SB） 8碱剩余（碱剩余（BE） 9碱储备（碱储备（BB） 10血浆阴离子间隙（血浆阴离子间隙（AG） 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术八、动脉血气和酸碱监测八、动脉血气和酸碱监测（二）酸碱紊乱的判断分析（二）酸碱紊乱的判断分析1根据根据PH值确定有无酸血症还是碱血症值确定有无酸血症还是碱血症 2根据病人的一般状况、综合分析可能发生根据病人的一般状况、综合分析可能发生的酸碱失衡类型是否代偿等。的酸碱失衡类型是否代偿等。3在初步判断的基础上进一步分析其他指标，在初步判断的基础上进一
13、步分析其他指标，进一步验证判断的准确性。进一步验证判断的准确性。 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术小结小结1 1ICUICU病人的监护内容及心电监测。病人的监护内容及心电监测。2 2ICUICU的设置与管理。的设置与管理。3 3血流动力学监测及呼吸功能监测。血流动力学监测及呼吸功能监测。4 4了解体温监测、脑功能监测及胃肠粘膜了解体温监测、脑功能监测及胃肠粘膜PhiPhi监测。监测。（一）一级监测（一）一级监测（A级监护）级监护） 1连续监测心电图，直接动脉血压或间接动连续监测心电图，直接动脉血压或间接动脉血压，每脉血压，每24h测一次中心静脉压和测一次中心静脉压和/或肺毛或肺毛细血管楔
14、压，每细血管楔压，每8h测心排血量。测心排血量。 2每小时测呼吸频率，每每小时测呼吸频率，每46h查动脉血气，查动脉血气，连续监测连续监测SpO2。行机械通气治疗时，应显示潮。行机械通气治疗时，应显示潮气量、肺活量、吸入氧浓度及气管内压力等。气量、肺活量、吸入氧浓度及气管内压力等。（一）一级监测（一）一级监测（A A级监护）级监护）3测每测每1h小时尿量及比重，每小时尿量及比重，每46h总结一总结一次出入量平衡情况。次出入量平衡情况。4每每12h查血糖、血浆电解质及血细胞比容。查血糖、血浆电解质及血细胞比容。每日检查血常规、尿素氮和血肌酐。胸部每日检查血常规、尿素氮和血肌酐。胸部X线根据情况，
15、随时采用。线根据情况，随时采用。5每每46h测一次体温，必要时可连续监测。测一次体温，必要时可连续监测。（二）二级监测（二）二级监测（B B级监护）级监护）1连续监测心电图，每连续监测心电图，每12h测血压一次，测血压一次，每每24h测测CVP。2每每1h测呼吸频率，每测呼吸频率，每8h查动脉血气，呼吸查动脉血气，呼吸机治疗者，应随时查。连续监测机治疗者，应随时查。连续监测VT、VC、气管内压力。气管内压力。（二）二级监测（二）二级监测（B B级监护）级监护）3测测2h尿量及比重，每尿量及比重，每8h总结一次出入量平总结一次出入量平衡情况。衡情况。4每每8h测体温一次。测体温一次。5每日查血和
16、尿常规、血浆电解质、血糖、每日查血和尿常规、血浆电解质、血糖、BUN。胸部。胸部X线检查可根据情况随时选用。线检查可根据情况随时选用。（三）三级监测（三）三级监测（C C级护理）级护理）1连续监测心电图、每连续监测心电图、每12h测血压一次。测血压一次。2每每12h测呼吸频率，每日查动脉血气。测呼吸频率，每日查动脉血气。3监测尿量，每监测尿量，每1h查尿量及比重，每查尿量及比重，每24h总总结出入量平衡。结出入量平衡。（三）三级监测（三）三级监测（C C级护理）级护理）4每每8h测体温。测体温。5每天查血、尿常规，血浆电解质及血糖，必每天查血、尿常规，血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部
17、要时查肝、肾功能及胸部x线。线。监护的分级不是一成不变的，应根据具体情况选监护的分级不是一成不变的，应根据具体情况选择适宜的监测项目。择适宜的监测项目。二、血流动力学监测二、血流动力学监测（一）无创性血流动力学监测（一）无创性血流动力学监测1心率监测心率监测正常值：成人安静时心率应在正常值：成人安静时心率应在60100次次/min2心率监测的临床意义心率监测的临床意义判断心输出量判断心输出量 求算休克指数求算休克指数 = HR/SBP 估计心肌耗氧估计心肌耗氧 Rpp=SBPHR 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术二、血流动力学监测二、血流动力学监测（二）动脉穿刺插管直接测压法（二）动脉穿
18、刺插管直接测压法可反映每一心动周期的收缩压、舒张压和可反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压。通过动脉压波形能初步判断心脏平均压。通过动脉压波形能初步判断心脏功能，计算其压力升高速率，以估计左心功能，计算其压力升高速率，以估计左心室的收缩功能。室的收缩功能。 有创伤性有创伤性 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术二、血流动力学监测二、血流动力学监测（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测 1概念概念 指胸腔内上、下腔静脉的压力指胸腔内上、下腔静脉的压力2正常值及临床意义正常值为正常值及临床意义正常值为512cmH2O 3适应证适应证 4影响影响CVP的因素的因素5并发症及防治并发症及防治第
19、二节第二节 重症监测技术重症监测技术二、血流动力学监测二、血流动力学监测（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测1基本原理基本原理 2适应证适应证 3禁忌证禁忌证 4监测方法监测方法5临床意义临床意义第二节第二节 重症监测技术重症监测技术二、血流动力学监测二、血流动力学监测（五）主动脉球囊反搏（五）主动脉球囊反搏1概念概念 2原理原理3适应证适应证 4并发症并发症 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术二、血流动力学监测二、血流动力学监测（六）心排血量监测（六）心排血量监测1测定方法测定方法 2临床意义临床意义了解心泵功能，判断心脏功能与前、后负荷的了解心泵功能，判断心脏功能与前、后负荷的关系，有
20、助于心力衰竭和低排综合征的诊断、关系，有助于心力衰竭和低排综合征的诊断、处理和估计预后。处理和估计预后。第二节第二节 重症监测技术重症监测技术三、呼吸功能监护三、呼吸功能监护（一）肺容量的监测（一）肺容量的监测1潮气量（潮气量（VT）正常值约）正常值约57ml/kg 2肺活量（肺活量（VC）正常值为）正常值为6080ml/kg 3功能残气量（功能残气量（FRC） 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术三、呼吸功能监护三、呼吸功能监护（二）肺通气功能测定（二）肺通气功能测定1每分钟通气量（每分钟通气量（VE） 2生理无效腔（生理无效腔（VD）约为）约为150ml 3每分钟肺泡通气量（每分钟肺泡通气量（VA） VA=（VT-VD）RR。 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术三、呼吸功能监护三、呼吸功能监护（三）气道压力监测（三）气道压力监测1气道阻力气道阻力 2顺应性（顺应性（compliance） 第二节第二节 重症监测技术重症监测技术三、呼吸功能监护三、呼吸功能监护（四）脉搏氧饱和度（四）脉搏氧饱和度（SpO2）监测）监测第二节第二节 重症监测技术重症监测技术SpO2与PO2关系对照表项目项目数数 值值SpO2（%）5060708090919293949596979899PO2（mmHg）273137445761636669748192110159
