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1、2024/7/191深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT) 北京友谊医院 急诊科 钱海超2024/7/192静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)VTE=DVT+PE目前已将二者作为统一的疾病目前已将二者作为统一的疾病, ,是同一疾病在不同部位和不同阶是同一疾病在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式段的两种重要临床表现形式2024/7/193DVT病理生理学Virchow三要素血流量异常血液成分异常血管损伤2024/7/194DVT病理生理学血流量异常-决定了静脉血栓的位置多数静脉血栓产生于血流量低的地方，如在多数静脉血栓产生于血流量低的地方，如在小腿
2、的血管或在静脉瓣膜后，血流瘀滞可使活小腿的血管或在静脉瓣膜后，血流瘀滞可使活化的凝血因子聚集化的凝血因子聚集单独存在时，血流瘀滞不足以刺激血栓形成单独存在时，血流瘀滞不足以刺激血栓形成2024/7/195DVT病理生理学血液成分异常-可能同时包括凝血和纤溶系统的异常凝血激活似乎是凝血激活似乎是DVTDVT病理生理过程的病理生理过程的关键，关键，抗抗凝血酶和血栓调节蛋白凝血酶和血栓调节蛋白C C系统是凝血的主要抑系统是凝血的主要抑制剂，而纤溶系统限制进一步的纤维蛋白沉积，制剂，而纤溶系统限制进一步的纤维蛋白沉积，凝血与纤溶之间保持着精确平衡，高凝状态可凝血与纤溶之间保持着精确平衡，高凝状态可能是
3、由于调节和抑制系统失衡或能是由于调节和抑制系统失衡或活化超过对抗活化超过对抗血栓形成能力血栓形成能力造成的。造成的。2024/7/196DVT病理生理学血管损伤-静脉内皮的生物学损伤比大体损伤更重要静脉机械性损伤主要在直接静脉损伤、髋关节静脉机械性损伤主要在直接静脉损伤、髋关节置换和中心静脉置管导致的血栓形成中发挥了置换和中心静脉置管导致的血栓形成中发挥了一定作用。在动物模型中的机械挤压伤通常不一定作用。在动物模型中的机械挤压伤通常不会导致血栓形成，甚至在血流瘀滞状态下。会导致血栓形成，甚至在血流瘀滞状态下。2024/7/197DVT病理生理学DVT似乎是一个多因素的现象，往往需要几个病理因素
4、共同作用才能产生一次血栓事件。2024/7/198DVT流行病学及自然病程据估计，复发的、致命的、非致命的VTE仅在美国每年就超过90万；整个欧盟VTE患病情况：DVT684019例，PE434723例，VTE相关死亡病例为54345例我国虽无具体统计数字，但估计并不低于西方国家2024/7/199深静脉血栓形成(DVT)的发病率40404085858585岁，每年为岁，每年为岁，每年为岁，每年为7 7 7 7DVT流行病学及自然病程2024/7/1910DVT流行病学及自然病程复发虽然虽然VTEVTE可急性起病，但可能发展为慢性，可急性起病，但可能发展为慢性，30%30%的患者会在的患者会在
5、1010年内复发，复发更可能是同年内复发，复发更可能是同一类型血栓的复发，如那些最初为肺栓塞的患一类型血栓的复发，如那些最初为肺栓塞的患者更可能发生肺栓塞复发，而不是者更可能发生肺栓塞复发，而不是DVTDVT。2024/7/1911DVT流行病学及自然病程死亡率DVT3DVT3个月死亡率为个月死亡率为 19%19%；1 1年年20%20%；3 3年年30%30%；5 5年年39%39%。2024/7/1912DVT流行病学危险因素Heit及其同事认为VTE的独立危险因素：高龄、男性、手术、外伤、卧床、医院或疗养院住院、恶性肿瘤、局部麻痹性神经系统疾病、中央静脉导管或经静脉起搏器的安置、曾经有浅
6、表静脉血栓和静脉曲张，对于女性，危险因素包括妊娠、使用口服避孕药、激素替代治疗2024/7/1913DVT流行病学有5个或更多的危险因素的住院患者若没有进行预防治疗，发生VTE的概率为100%2024/7/1914DVT的分型 （1）周围型（2）中央型（3）混合型2024/7/1915DVT的分型孤立的腓肠肌深静脉血栓形成与累及近端的血栓形成通常是有区别的。通过无创检查发现，小腿段血栓的再通速度明显快于近端血栓，其起病1个月时血栓载量平均减少50%，1年内可完全再通。2024/7/1916DVT的分型然而，15%-23%的腓肠肌静脉血栓可向近端蔓延，2%的患者有发生致死性PE的风险。多项研究表
7、明，即使是腓肠肌静脉血栓形成也应采用抗凝治疗。研究者建议在有VTE风险的患者应至少治疗15-30天甚至更长的时间。2024/7/1917DVT临床表现DVT的临床表现多样，可表现为无症状至严重可凹陷性水肿及苍白（股白肿）或疼痛性青肿（股青肿）2024/7/1918DVT临床表现急性DVT的症状和体征包括水肿、疼痛（最常见）、触痛、发热、浅静脉曲张、足被动背屈时疼痛（homans征）和外周性发绀（少见）2024/7/1919DVT临床表现预测预测DVT可能性的临床可能性的临床模型模型（Wells临床评分）：0分：分： 低概率组低概率组 患病率患病率5%12： 中概率组中概率组 患病率患病率17%
8、3分：分： 高概率组高概率组 患病率患病率53%2024/7/1920DVT诊断性检查静脉造影（CV）是诊断急性DVT的金标准，但目前已被无创检查所替代，CV目前主要在诊断不确定或需要发现无症状DVT时使用2024/7/1921DVT诊断性检查多普勒超声几乎完全取代了CV成为发现DVT的诊断方法，尤其在诊断近端DVT很有优势。超声对于发现近端和远端DVT的敏感性分别为94%和64%，特异性均为94%2024/7/1922DVT诊断性检查重复性超声检查单凭超声检查静脉血栓的漏诊率为2.5%，如果在得出阴性结果后的7-14天重复进行超声检查，血栓并发症的发病率可降至1%2024/7/1923DVT
9、诊断性检查结合D-二聚体和超声D-二聚体及超声检查阴性的患者在3个月随访中血栓发生率为1.3%，这与重复性超声检查结果相似，但费用明显降低，D-二聚体阳性而超声阴性的情况下，仍需进行重复性超声检查2024/7/1924DVT诊断性检查磁共振静脉造影（MRV）MRVMRV具备传统方法没有的很多优点具备传统方法没有的很多优点CarpenterCarpenter及其同事比较了及其同事比较了MRVMRV和和CV97%CV97%的患者的患者结果相同结果相同对髂对髂- -股股DVTDVT的敏感性和特异性均为的敏感性和特异性均为100%100%，股，股腘段腘段DVTDVT敏感性为敏感性为97%97%，但对小
10、腿，但对小腿DVTDVT敏感性敏感性为为83-92%83-92%2024/7/1925DVT诊断性检查磁共振静脉造影（MRV）27%27%的超声结果阴性但患有的超声结果阴性但患有PEPE的患者中，的患者中，MRVMRV显示出盆腔及下腔静脉血栓形成显示出盆腔及下腔静脉血栓形成但是钆在肾功能不全患者应用中存在安全问题但是钆在肾功能不全患者应用中存在安全问题2024/7/1926DVT诊断性检查计算机断层扫描静脉造影术（CTV）临床实践中临床实践中CTVCTV对对DVTDVT及及PEPE的检查准确性较高，的检查准确性较高，但其费用高且存在额外的辐射暴露但其费用高且存在额外的辐射暴露2024/7/19
11、27DVT诊断性检查D-二聚体是纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物，是纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物，ELISAELISA法法检测时，其诊断检测时，其诊断DVTDVT的敏感性高达的敏感性高达97%97%，但特，但特异性只有异性只有35%35%，恶性肿瘤患者中，特异性为，恶性肿瘤患者中，特异性为0%0%，近期手术患者中，特异性为，近期手术患者中，特异性为18%18%2024/7/1928DVT诊断性检查D-二聚体但是，但是，D-D-二聚体的阴性预测值为二聚体的阴性预测值为99-100%99-100%低至中度的临床可能性和低至中度的临床可能性和D-D-二聚体阴性结果相二聚体阴性结果相结合可有效排除结合可有
12、效排除DVTDVT20%20%的的DVTDVT高概率组的患者尽管高概率组的患者尽管D-D-二聚体结果二聚体结果阴性，但随后确诊为阴性，但随后确诊为DVTDVT2024/7/1929DVT诊断方案2024/7/1930DVT的预防的预防2024/7/1931未采取预防措施的手术患者DVT发生率普通外科手术24%泌尿外科手术10%妇科手术16%全髋关节置换术44%全膝置换术27%髋骨骨折手术37%2024/7/1932DVT的预防预防DVT最重要的是对高危患者的识别2024/7/1933DVT的预防2024/7/1934DVT的预防一般措施：术后充分水化、镇痛下肢抬高重要的是尽早开始下床活动202
13、4/7/1935DVT的预防物理预防措施：大多数物理方法会与抗凝治疗联合应用首选的方法是压缩弹力袜（GCS)或对腿和脚间歇充气加压脉冲装置2024/7/1936DVT的预防压缩弹力袜（GCS)可增加静脉血流速度，一个在脚踝18mmHg和在大腿上部8mmHg的压力可使静脉血流速度增加75%注：区分注：区分GCSGCS和压力和压力30-40mmHg30-40mmHg的一般弹力袜，这种弹的一般弹力袜，这种弹力袜是作为预防和治疗深静脉血栓后遗症使用的力袜是作为预防和治疗深静脉血栓后遗症使用的2024/7/1937DVT的预防下肢间歇充气加压装置（IPC)是预防血栓形成最广泛的物理方法，也被认为是其中最
14、有效的。IPC避免了静脉淤血，大多数研究者所使用的压力范围为35-55mmHg，膨胀时间约1分钟。2024/7/19382024/7/1939普通肝素普通肝素是第一个被广泛用于预防术后是第一个被广泛用于预防术后是第一个被广泛用于预防术后是第一个被广泛用于预防术后VTEVTE的药物，几的药物，几的药物，几的药物，几个个个个metameta分析都表明，分析都表明，分析都表明，分析都表明，UFHUFH可使普通外科术后可使普通外科术后可使普通外科术后可使普通外科术后DVTDVT的发生率降低的发生率降低的发生率降低的发生率降低50%50%以上，且出血风险很小。以上，且出血风险很小。以上，且出血风险很小。
15、以上，且出血风险很小。DVT的药物预防的药物预防2024/7/1940DVT的药物预防的药物预防低分子量肝素2020世纪世纪8080年代，年代，LMWHsLMWHs作为一种新的肝素，作为一种新的肝素，逐步为临床所接受；逐步为临床所接受；其对抗凝血因子其对抗凝血因子XaXa和凝血因子和凝血因子II II的活性与肝素的活性与肝素相似相似较肝素有更好的生物利用度和较长的半衰期较肝素有更好的生物利用度和较长的半衰期由于其与内皮细胞、巨噬细胞、循环蛋白的结由于其与内皮细胞、巨噬细胞、循环蛋白的结合力低，较普通肝素有更确切的抗凝反应合力低，较普通肝素有更确切的抗凝反应2024/7/1941DVT的药物预防
16、的药物预防低分子量肝素总之，总之，LMWHsLMWHs已成为大多数国家的外科和内已成为大多数国家的外科和内科患者预防科患者预防VTEVTE的标准。的标准。2024/7/1942DVT的药物预防的药物预防口服维生素K拮抗剂在北美最常用的在北美最常用的VKAVKA是华法林是华法林华法林通过国际标准化比值（华法林通过国际标准化比值（INR)INR)调整剂量以调整剂量以达到抗凝的治疗水平达到抗凝的治疗水平INRINR为为2.0-3.02.0-3.0被认为对高风险患者预防被认为对高风险患者预防VTEVTE是是足够的足够的2024/7/1943DVT的药物预防的药物预防口服维生素K拮抗剂由于大多数由于大多
17、数VKAsVKAs需要需要3-43-4天以达到最大抗凝血天以达到最大抗凝血效果，故其通常在手术当晚或术后第一天服用，效果，故其通常在手术当晚或术后第一天服用，剂量可通过术后第一天的实验室监测加以调整。剂量可通过术后第一天的实验室监测加以调整。虽然华法林仍是美国骨科医生的首选用药，但虽然华法林仍是美国骨科医生的首选用药，但在欧洲它已被在欧洲它已被LMWHsLMWHs所取代。所取代。2024/7/1944DVT的药物预防的药物预防阿司匹林目前不推荐单独使用阿司匹林来预防术后目前不推荐单独使用阿司匹林来预防术后VTEVTE2024/7/1945DVT的药物预防的药物预防新型抗凝剂目前可提供的抗血栓药
18、物有很多局限性：在某些目前可提供的抗血栓药物有很多局限性：在某些高危患者如髋和膝关节成形术患者疗效不充分、高危患者如髋和膝关节成形术患者疗效不充分、需皮下注射、可导致血小板减少症、需要重复需皮下注射、可导致血小板减少症、需要重复检测和调整剂量以及治疗窗比较窄。因此，正检测和调整剂量以及治疗窗比较窄。因此，正在努力研发新的、高效的、可抑制单一酶的抑在努力研发新的、高效的、可抑制单一酶的抑制剂，最终这些新药将逐渐取代制剂，最终这些新药将逐渐取代LMWHLMWH和和VKAVKA2024/7/1946DVT的药物预防的药物预防新型抗凝药-Xa因子抑制剂磺达肝素：目前美国FDA已经批准其用于全髋关节置换
19、术、全膝关节置换术、髋关节骨折患者2024/7/1947DVT的药物预防的药物预防新型抗凝药-Xa因子抑制剂利伐他班：三期临床研究已结束2024/7/1948DVT的药物预防的药物预防新型抗凝药新型抗凝药- -直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂水蛭素：地西卢定是皮下注射的重组水蛭素衍生水蛭素：地西卢定是皮下注射的重组水蛭素衍生物，比物，比LMWHLMWH预防髋关节置换术后预防髋关节置换术后VTEVTE更为有更为有效，但它与出血风险增加有关，未在北美获得效，但它与出血风险增加有关，未在北美获得批准，但是，水蛭素和阿加曲班已被批准，但是，水蛭素和阿加曲班已被FDAFDA批准批准用于肝素引起的血小板减
20、少和用于预防全髋关用于肝素引起的血小板减少和用于预防全髋关节置换术后的节置换术后的VTE.VTE.2024/7/1949DVT的药物预防的药物预防新型抗凝药-直接凝血酶抑制剂达比加群酯：全髋关节置换术或全膝关节置换术后在不同给药范围内与依诺肝素相比，达比加群酯已被证明是安全有效的。2024/7/19502024/7/19512024/7/19522024/7/1953对于普通外科高危患者或活动性出血患者，应至少在最初阶段使用弹力袜或IPC，直到出血的危险降低。同样的，对于术后发生出血并发症的患者应当停止药物抗凝的预防措施，而采取物理方法。2024/7/1954急性DVT的治疗治疗急性DVT的目
21、的是防止血栓延伸、早期复发及PE导致的死亡2024/7/1955急性DVT的治疗制动和腿部抬高腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部肿胀的肿胀的DVTDVT患者的疼痛和压痛，传统方法建议患者的疼痛和压痛，传统方法建议严格卧床休息几天联合抗凝治疗以防止严格卧床休息几天联合抗凝治疗以防止PEPE发生，发生，但目前认为下床活动是但目前认为下床活动是DVTDVT患者可以耐受的。患者可以耐受的。2024/7/1956急性DVT的治疗抗凝患者一旦经客观影像学确诊患者一旦经客观影像学确诊DVTDVT，应尽快接受，应尽快接受抗凝治疗。目前推荐的方法是做出诊断时，肝抗凝
22、治疗。目前推荐的方法是做出诊断时，肝素或素或LMWHLMWH和和VKAsVKAs重叠在一起，应用重叠在一起，应用5-105-10天。天。当当INRINR连续两天保持在连续两天保持在2.0-3.02.0-3.0时，停止使用肝时，停止使用肝素或素或LMWHLMWH。2024/7/1957急性DVT的治疗普通肝素静脉注射肝素5-10天，然后口服抗凝药物可有效预防DVT，但这种治疗方式需住院并重复监测及调整肝素剂量，以使APTT在24小时内控制在1.5-2.5倍。2024/7/1958急性DVT的治疗普通肝素DVTDVT治疗的肝素初始剂量通常根据体重调整，治疗的肝素初始剂量通常根据体重调整，大约大约8
23、0IU/kg80IU/kg，然后，然后18IU/18IU/（kg*hkg*h）持续静脉输）持续静脉输注。初次注射后注。初次注射后6 6小时应监测小时应监测APTTAPTT，然后根据，然后根据结果调整剂量。结果调整剂量。2024/7/1959急性DVT的治疗低分子肝素LMWHsLMWHs治疗静脉血栓栓塞时不需要常规监测，治疗静脉血栓栓塞时不需要常规监测，皮下注射皮下注射LMWHLMWH可每天可每天1 1次或次或2 2次。次。 2024/7/1960急性DVT的治疗磺达肝素5mg5mg、7.5mg7.5mg、10mg10mg（依体重而定）皮下注射、（依体重而定）皮下注射、每天一次每天一次2024/
24、7/1961急性DVT的治疗溶栓较大的DVT可导致静脉阻塞和静脉高压，导管溶栓是广泛的、有症状的下肢DVT患者除抗凝治疗外的一种替代疗法，虽然效果很好，但严重的出血并发症限制了这种技术的应用。2024/7/1962DVT的长期治疗DVT抗凝治疗的最佳时间仍存在争议，应权衡延长治疗时间的优点和出血并发症的风险。2024/7/1963DVT的长期治疗根据第七届ACCP共识声明:对于由单一的短暂因素，如手术或静止不动引起的DVT的患者，抗凝时间需持续3个月。对于特发性DVT患者，建议持续时间为6-12个月，对于癌症患者，LMWH优于VKA，用药时间3-6个月。对于有两次以上DVT病史的患者，应终身抗凝。2024/7/1964谢 谢65以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
