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1、 发热病历分析发热病历分析 呼吸科呼吸科1. 患者主因发热20天余于2016-3-29入院。 患者老年男性，患者老年男性，6868岁，农民，长期牧羊史，岁，农民，长期牧羊史，2020余天前无明显诱因余天前无明显诱因出现发热，体温最高出现发热，体温最高38.538.5，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰，易咳出，就诊于易咳出，就诊于“元氏县中医院元氏县中医院”，查胸片示：右上肺陈旧性结核，查胸片示：右上肺陈旧性结核，于当地诊所给予于当地诊所给予“头孢曲松头孢曲松”治疗治疗1818天，仍间断发热。天，仍间断发热。2 2天前就诊于天前就诊于“元氏县中医院元氏县中医院”
2、，查血常规示：，查血常规示：WBC22.4x109/LWBC22.4x109/L，N91.2%N91.2%，血沉，血沉43mm/H43mm/H，就诊于，就诊于“元氏县医院元氏县医院”，查胸部，查胸部CTCT：陈旧性结核，慢支，肺：陈旧性结核，慢支，肺气肿（结果未见），血常规示：气肿（结果未见），血常规示：WBC24.82x109/LWBC24.82x109/L，N89.64%N89.64%，给予，给予“炎琥宁、头孢噻肟炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统诊等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统诊疗就诊于我院，门诊以疗就诊于我院，门诊以“发热原因待查发热原因待查”收入我科
3、。患者自发病来精收入我科。患者自发病来精神饮食可，无明显体重减轻。神饮食可，无明显体重减轻。第一例第一例2. 初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：1 1 1 1、发热原因待查、发热原因待查、发热原因待查、发热原因待查 2 2 2 2、陈旧性肺结、陈旧性肺结、陈旧性肺结、陈旧性肺结核核核核 给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）、清热解毒（喜炎平）、抑酸（兰索拉唑）、解热镇痛（萘普生）、补充电解质（10%氯化钠）等综合治疗。第一次住院情况第一次住院情况3. 患者右下腹压痛，给予查下患者右下腹压痛，给予查下腹部、盆腔CT示：1.胆囊结石。2.左侧肾上腺占位性病变，建议CT增强检查。3.双肾多发
4、囊肿。4.膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变（2016-3-29）。 查PPD（-）。抗核抗体、ANCA阴性，PCT0.20ng/mlPCT0.20ng/ml，。 白细胞人工分类：中性杆状粒细胞14%，分叶核74%，单核细胞5%，淋巴细胞7%。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒和空泡变性。成熟红细胞大小不一。可见成堆血小板。 经治疗后1周患者仍有发热，复查胸部CT示：1.右肺上叶陈旧性结核。2.双侧肺气肿，并肺大泡形成。3.右肺下叶小结节。4.双肺间质改变。5.胸腺区占位性病变，建议胸部CT增强检查。6.心包少量积液。7.双侧胸膜略肥厚（2016-4-3）。 第一次住院情况第一次住院情况4.5
5、.6. 患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化，其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？建议穿刺活检（2016-4-5）。 给予进一步查腹股沟淋巴结病理示：腹股沟淋巴结反应性增生。 第一次住院情况第一次住院情况7.8.诊断可能：n1.淋巴结核（PPD阴性）；n2.组织细胞性坏死性淋巴结炎（自限性、年轻女性，可发热时间长，激素敏感）；n3.淋巴瘤（待骨穿结果）n4.Castleman病（巨大淋巴结增生）（良性增
6、生，低热盗汗 激素敏感）n5.淋巴转移 待穿刺活检结果9. 1 1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿大） 2、患者无肝脾肿大，骨穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组等 3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病 4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热，但4天后再次出现发热，故除外。 给予查电子胃镜示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎缩性胃炎，C14呼气试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。 第一次住院情况第一次住院情况10. 患者仍有发热，原因不明，追问病史，患者家中
7、长期养羊史遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病（懒汉病）。 市防疫站布氏杆菌病抗体阳性，家属要求回当地防疫站口服药物治疗，准予出院。但因患者发热过程没有出汗，没有明显乏力，临床不符！ 此为患者第一阶段诊断结束！第一次住院情况第一次住院情况11.12 患者于家中口服抗布氏杆菌病药物（美满霉素，左氧氟沙星）治疗1月仍有发热，体温每日波动于38.5遂于2016-5-12再次入院。患者明显消瘦，体重减轻约10公斤。 初步诊断：1.发热原因待查 2.陈旧性肺结核 3.电解质紊乱 低钠低氯血症 4.低蛋白血症 5.贫血 6.胆囊结石 7.慢性非萎缩性胃炎 8.霉菌性食管炎？但是预感此病人肿瘤可能性
8、大！且恶性程度较高！ 第二次住院情况第二次住院情况12.13 入院后复查胸部、全腹CT示：1.胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下后方腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发结节，部分其内有坏死，病变较前增大；右肺下叶小结节，较前略增大；新增右侧第5后肋软组织肿块形成，邻近肋骨骨质破坏；左侧髂骨局限性骨质吸收及第8胸椎骨质破坏；对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变（布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）。2.右肺上叶陈旧性结核；双侧肺气肿，并肺大泡形成；双肺间质改变。3.心包少量积液。4.双侧
9、胸膜略肥厚。5.胆囊结石。6.双肾多发囊肿。以上建议核磁全身类PET检查及骨盆MRI进一步检查定性（2016-5-12）。 第二次住院情况第二次住院情况13.14.15 骨盆MRI示：左侧髂骨旁软组织肿块，邻近髂骨骨质吸收；髂臼骨质异常信号；左侧臀肌水肿；左侧股骨头内下方软组织内异常结节。对以上病变进行了北京多家医院会诊，大部分考虑系统感染性病变（布病？少见细菌感染？致病真菌里面播散组织包浆菌病等？）或坏死性肉芽肿；建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性（并除外转移）（2016-5-12）。 血常规示：WBC20.48x109/L，N91.3%，RBC3.39x1012/L，Hb91g/L，肝
10、功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，电解质示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，肿瘤全项示：铁蛋白1826。 第二次住院情况第二次住院情况15.16. 1 1、根据患者CT结果，患者可除外普通感染可能， 2、根据PPD结果，可除外结核可能， 3、根据抗核抗体、ANCA阴性暂可除外风湿免疫类疾病可能， 4、患者于防疫站查布氏杆菌病抗体阳性，口服药物治疗1月，发热无好转，考虑可除外布氏杆菌病可能。 5、根据患者CT、MRI及肿瘤全项结果，考虑患者不除外恶性肿瘤可能，患者CT及MRI考虑致病真菌里面播散组织包浆菌病可能，电子胃
11、镜示霉菌性食管炎？ 6、痰培养、血培养、G试验、GM试验均阴性。且患者广谱抗生素应用时间较长，可除外感染。第二次住院情况第二次住院情况17. 患者反复发热已有2月左右，根据以上分析，考虑患者肿考虑患者肿瘤可能性大！瘤可能性大！遂前往省二院查全身骨显像及局部骨SPECT/CT融合显像示：1.第7胸椎左半椎体及第11胸椎棘突左半部骨质结构缺损，CT示第7胸椎骨质缺损处周边骨代谢增强，考虑肿瘤骨转移；2.右侧第7、8前肋显像剂浓聚灶，CT示异常改变，考虑骨折可能性大；3.双侧骶髂关节显像剂分布不均，建议结合局部CT骨窗进一步诊断（2016-5-17）。第二次住院情况第二次住院情况18.19. 根据省
12、二院骨扫描结果，考虑患者发热为恶性肿瘤所致，但原发灶仍不明确，给予进一步查头颅加颈部CT寻找原发灶未找到。 于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示：恶性肿瘤，请到院外做免疫组合，以便确定肿瘤类型。 省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果：CK7（+），Ki67（阳性细胞数20%），CK20(-)，P40（+），CK5/6（+），P63（NS），转移性低分化癌，倾向高级别尿路上皮癌（2016-5-23）。第二次住院情况第二次住院情况20.21.最终明确诊断：最终明确诊断：尿路上皮癌尿路上皮癌 骨转移骨转移患者放弃治疗出院，2个月后死亡。第二次住院情况第二次住院情况22.患者，患者，患者，患者，男，
13、男，男，男，57575757岁，岁，岁，岁，农民，主因发热咳嗽、农民，主因发热咳嗽、农民，主因发热咳嗽、农民，主因发热咳嗽、胸闷半月入院。胸闷半月入院。胸闷半月入院。胸闷半月入院。患者半月前无明显诱因出患者半月前无明显诱因出现发热，咳嗽现发热，咳嗽、咳痰，痰白量少，伴有咳痰，痰白量少，伴有憋憋闷闷，体温最高，体温最高38.038.0，无盗汗，无咳血，无盗汗，无咳血，无胸痛，就诊于元氏县医院，查胸部无胸痛，就诊于元氏县医院，查胸部CTCT示示（16-4-416-4-4）：）：两肺炎、慢支、肺气肿，予两肺炎、慢支、肺气肿，予阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点治
14、疗，症状无明显好转，治疗，症状无明显好转，1010天后天后复查胸部复查胸部CTCT（16-4-1416-4-14）示：示：感染加重感染加重；考虑右侧叶；考虑右侧叶间积液；不除外心包积液；两侧胸膜肥厚，间积液；不除外心包积液；两侧胸膜肥厚，不除外右侧少量胸腔积液不除外右侧少量胸腔积液”复查，为求系复查，为求系统治疗就诊于我院，急诊诊以统治疗就诊于我院，急诊诊以“肺炎、慢肺炎、慢支支”收入我科收入我科。第二例第二例23. 4-0424. 4-1425.n查体: 体温37.5 脉搏95次/分 呼吸20次/分 血压105/70mmHg 胸廓对称无畸形，可闻及少量干湿性啰音，双下肢无水肿。n化验检查：血
15、气分析：血气分析：PH 7.413 PO264mmHg PH 7.413 PO264mmHg PCOPCO2 230.2mmHg30.2mmHg碱剩余碱剩余-5-5，HCOHCO3 319.3,19.3,血氧饱和度血氧饱和度93%93%肝功肝功能：白蛋白能：白蛋白29.4g/L,CRP11mg/L 29.4g/L,CRP11mg/L D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体1020.59ng/ml1020.59ng/ml1020.59ng/ml1020.59ng/ml，WBC11.2WBC11.2WBC11.2WBC11.2x109/LN69.9%x109/LN69.9%，RBC4.07x10
16、12/LRBC4.07x1012/L，Hb120g/LHb120g/L，血沉，血沉49mm/H 49mm/H PCT0.06ng/L NT-proBNP2002.09pg/mlPCT0.06ng/L NT-proBNP2002.09pg/mln n心脏彩超：肺动脉高压（轻度）肺动脉轻度反流三尖心脏彩超：肺动脉高压（轻度）肺动脉轻度反流三尖瓣中重度反流瓣中重度反流26.初步诊断：1、肺部感染2、低蛋白血症3、颈髓损伤 给予抗感染（舒普深、莫西沙星）、营养支持等对症治疗，同时给予痰培养、血培养等相关检查27 27.n治疗5天后患者症状无缓解，痰培养、血培养未见阳性结果，但患者仍诉胸闷，咳嗽、气喘、
17、反复发热，每日体温波动于37.5n考虑：考虑：n1、特殊菌感染？、特殊菌感染？n2、其他系统疾病？、其他系统疾病？n3、其他部位感染？、其他部位感染？n4、非感染？、非感染？28.重新梳理思路n患者病例特点：1、中老年男性，2、既往颈髓损伤，遗留双下肢瘫痪3、发热、咳嗽、呼吸困难半月余4、双肺可闻及干湿性啰音，双下肺呼吸音低，双下肢无水肿5、化验检查：双下肺炎性改变，双侧胸腔积液，心电图前壁缺血，氧分压偏低，62mmHg左右，D-二聚体1000左右，血沉快，CRP高29.n询问病人病史，既往曾在我院骨科住院治疗，借回骨科病历，心电图既往无缺血表现，唯一有意义双下肢超声结果：双下肢静脉血流缓慢，
18、高凝状态！n 马上有了一个思路！ 下肢静脉血栓？肺栓塞？30.n急！查双下肢彩超示：左侧股总静脉、大隐静脉起始段、股浅静脉中上段及右侧腘静脉、腓静脉血栓形成！!左侧股浅静脉中下段血流缓慢呈高凝状态。n虽然患者双下肢不肿，但双下肢仍有血栓！n虽然D-二聚体不太高，但仍有血栓！n有了因就找果，经家属同意后查肺CTA示：右肺动脉主干及上、下肺动脉近端肺栓塞，以右肺动脉主干及下肺动脉肺栓塞为著！31.肺动脉造影32.柳暗花明的那一刻！n诊断明确后给予介入肺动脉造影，因血栓较大较多不易触碰，给予尿激酶鞘内注射，给予下腔静脉滤器置入，给予低分子肝素，达比加群治疗，半月后复查胸部CT：双下肺炎症明显好转，胸
19、腔积液明显吸收。1月后查下肢超声：双下肢静脉未见血栓形成。口服达比加群半年后复查肺CTA：1.双肺动脉未见血栓2、炎症较前明显吸收好转！心脏超声示：主动脉、二、三尖瓣轻度反流，无肺动脉高压！心电图未见无心肌缺血！33. 5-27 34. 11-22 35.肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干鸣音！鸣音！n肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关检查，以减少漏、误诊！36. 谢 谢 ！37.
