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1、 发热病历分析发热病历分析 呼吸科呼吸科1. 患者主因发热20天余于2016-3-29入院。 患者老年男性,患者老年男性,6868岁,农民,长期牧羊史,岁,农民,长期牧羊史,2020余天前无明显诱因余天前无明显诱因出现发热,体温最高出现发热,体温最高38.538.5,无寒颤,偶有咳嗽,咳少量白色稀痰,无寒颤,偶有咳嗽,咳少量白色稀痰,易咳出,就诊于易咳出,就诊于“元氏县中医院元氏县中医院”,查胸片示:右上肺陈旧性结核,查胸片示:右上肺陈旧性结核,于当地诊所给予于当地诊所给予“头孢曲松头孢曲松”治疗治疗1818天,仍间断发热。天,仍间断发热。2 2天前就诊于天前就诊于“元氏县中医院元氏县中医院”
2、,查血常规示:,查血常规示:WBC22.4x109/LWBC22.4x109/L,N91.2%N91.2%,血沉,血沉43mm/H43mm/H,就诊于,就诊于“元氏县医院元氏县医院”,查胸部,查胸部CTCT:陈旧性结核,慢支,肺:陈旧性结核,慢支,肺气肿(结果未见),血常规示:气肿(结果未见),血常规示:WBC24.82x109/LWBC24.82x109/L,N89.64%N89.64%,给予,给予“炎琥宁、头孢噻肟炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗,症状好转不明显,为求系统诊等药物静点治疗,症状好转不明显,为求系统诊疗就诊于我院,门诊以疗就诊于我院,门诊以“发热原因待查发热原因待查”收入我科
3、。患者自发病来精收入我科。患者自发病来精神饮食可,无明显体重减轻。神饮食可,无明显体重减轻。第一例第一例2. 初步诊断:初步诊断:初步诊断:初步诊断:1 1 1 1、发热原因待查、发热原因待查、发热原因待查、发热原因待查 2 2 2 2、陈旧性肺结、陈旧性肺结、陈旧性肺结、陈旧性肺结核核核核 给予抗感染(头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星)、清热解毒(喜炎平)、抑酸(兰索拉唑)、解热镇痛(萘普生)、补充电解质(10%氯化钠)等综合治疗。第一次住院情况第一次住院情况3. 患者右下腹压痛,给予查下患者右下腹压痛,给予查下腹部、盆腔CT示:1.胆囊结石。2.左侧肾上腺占位性病变,建议CT增强检查。3.双肾多发
4、囊肿。4.膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变(2016-3-29)。 查PPD(-)。抗核抗体、ANCA阴性,PCT0.20ng/mlPCT0.20ng/ml,。 白细胞人工分类:中性杆状粒细胞14%,分叶核74%,单核细胞5%,淋巴细胞7%。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒和空泡变性。成熟红细胞大小不一。可见成堆血小板。 经治疗后1周患者仍有发热,复查胸部CT示:1.右肺上叶陈旧性结核。2.双侧肺气肿,并肺大泡形成。3.右肺下叶小结节。4.双肺间质改变。5.胸腺区占位性病变,建议胸部CT增强检查。6.心包少量积液。7.双侧胸膜略肥厚(2016-4-3)。 第一次住院情况第一次住院情况4.5
5、.6. 患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变,进一步胸部增强CT示:综合此次检查及以往本院所有CT检查:胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结,成环形强化,其内可见坏死:考虑:1.淋巴结核;2.淋巴结炎;3.淋巴瘤?4.淋巴转移?建议穿刺活检(2016-4-5)。 给予进一步查腹股沟淋巴结病理示:腹股沟淋巴结反应性增生。 第一次住院情况第一次住院情况7.8.诊断可能:n1.淋巴结核(PPD阴性);n2.组织细胞性坏死性淋巴结炎(自限性、年轻女性,可发热时间长,激素敏感);n3.淋巴瘤(待骨穿结果)n4.Castleman病(巨大淋巴结增生)(良性增
6、生,低热盗汗 激素敏感)n5.淋巴转移 待穿刺活检结果9. 1 1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症(多伴肝脾肿大) 2、患者无肝脾肿大,骨穿结果正常,除外血液系统疾病,淋巴瘤、恶组等 3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病 4、根据病理结果,考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎,给予加用甲泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发热,但4天后再次出现发热,故除外。 给予查电子胃镜示:1.霉菌性食管炎?2.慢性非萎缩性胃炎,C14呼气试验阳性。给予加用伏立康唑抗真菌感染治疗。 第一次住院情况第一次住院情况10. 患者仍有发热,原因不明,追问病史,患者家中
7、长期养羊史遂前往市防疫站查布氏杆菌病抗体除外布氏杆菌病(懒汉病)。 市防疫站布氏杆菌病抗体阳性,家属要求回当地防疫站口服药物治疗,准予出院。但因患者发热过程没有出汗,没有明显乏力,临床不符! 此为患者第一阶段诊断结束!第一次住院情况第一次住院情况11.12 患者于家中口服抗布氏杆菌病药物(美满霉素,左氧氟沙星)治疗1月仍有发热,体温每日波动于38.5遂于2016-5-12再次入院。患者明显消瘦,体重减轻约10公斤。 初步诊断:1.发热原因待查 2.陈旧性肺结核 3.电解质紊乱 低钠低氯血症 4.低蛋白血症 5.贫血 6.胆囊结石 7.慢性非萎缩性胃炎 8.霉菌性食管炎?但是预感此病人肿瘤可能性
8、大!且恶性程度较高! 第二次住院情况第二次住院情况12.13 入院后复查胸部、全腹CT示:1.胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下后方腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发结节,部分其内有坏死,病变较前增大;右肺下叶小结节,较前略增大;新增右侧第5后肋软组织肿块形成,邻近肋骨骨质破坏;左侧髂骨局限性骨质吸收及第8胸椎骨质破坏;对以上病变进行了北京多家医院会诊,大部分考虑系统感染性病变(布病?少见细菌感染?致病真菌里面播散组织包浆菌病等?)或坏死性肉芽肿;建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性(并除外转移)。2.右肺上叶陈旧性结核;双侧肺气肿,并肺大泡形成;双肺间质改变。3.心包少量积液。4.双侧
9、胸膜略肥厚。5.胆囊结石。6.双肾多发囊肿。以上建议核磁全身类PET检查及骨盆MRI进一步检查定性(2016-5-12)。 第二次住院情况第二次住院情况13.14.15 骨盆MRI示:左侧髂骨旁软组织肿块,邻近髂骨骨质吸收;髂臼骨质异常信号;左侧臀肌水肿;左侧股骨头内下方软组织内异常结节。对以上病变进行了北京多家医院会诊,大部分考虑系统感染性病变(布病?少见细菌感染?致病真菌里面播散组织包浆菌病等?)或坏死性肉芽肿;建议左侧髂骨旁软组织肿块活检进一步定性(并除外转移)(2016-5-12)。 血常规示:WBC20.48x109/L,N91.3%,RBC3.39x1012/L,Hb91g/L,肝
10、功能示:ALB28.2g/L,CRP8mg/L,血沉40mm/H,电解质示:K3.84mmol/L,Na127.4mmol/L,Cl94.3mmol/L,肿瘤全项示:铁蛋白1826。 第二次住院情况第二次住院情况15.16. 1 1、根据患者CT结果,患者可除外普通感染可能, 2、根据PPD结果,可除外结核可能, 3、根据抗核抗体、ANCA阴性暂可除外风湿免疫类疾病可能, 4、患者于防疫站查布氏杆菌病抗体阳性,口服药物治疗1月,发热无好转,考虑可除外布氏杆菌病可能。 5、根据患者CT、MRI及肿瘤全项结果,考虑患者不除外恶性肿瘤可能,患者CT及MRI考虑致病真菌里面播散组织包浆菌病可能,电子胃
11、镜示霉菌性食管炎? 6、痰培养、血培养、G试验、GM试验均阴性。且患者广谱抗生素应用时间较长,可除外感染。第二次住院情况第二次住院情况17. 患者反复发热已有2月左右,根据以上分析,考虑患者肿考虑患者肿瘤可能性大!瘤可能性大!遂前往省二院查全身骨显像及局部骨SPECT/CT融合显像示:1.第7胸椎左半椎体及第11胸椎棘突左半部骨质结构缺损,CT示第7胸椎骨质缺损处周边骨代谢增强,考虑肿瘤骨转移;2.右侧第7、8前肋显像剂浓聚灶,CT示异常改变,考虑骨折可能性大;3.双侧骶髂关节显像剂分布不均,建议结合局部CT骨窗进一步诊断(2016-5-17)。第二次住院情况第二次住院情况18.19. 根据省
12、二院骨扫描结果,考虑患者发热为恶性肿瘤所致,但原发灶仍不明确,给予进一步查头颅加颈部CT寻找原发灶未找到。 于5-20日左侧髂骨旁软组织肿块取病理示:恶性肿瘤,请到院外做免疫组合,以便确定肿瘤类型。 省四院左髋旁软组织肿物免疫组化结果:CK7(+),Ki67(阳性细胞数20%),CK20(-),P40(+),CK5/6(+),P63(NS),转移性低分化癌,倾向高级别尿路上皮癌(2016-5-23)。第二次住院情况第二次住院情况20.21.最终明确诊断:最终明确诊断:尿路上皮癌尿路上皮癌 骨转移骨转移患者放弃治疗出院,2个月后死亡。第二次住院情况第二次住院情况22.患者,患者,患者,患者,男,
13、男,男,男,57575757岁,岁,岁,岁,农民,主因发热咳嗽、农民,主因发热咳嗽、农民,主因发热咳嗽、农民,主因发热咳嗽、胸闷半月入院。胸闷半月入院。胸闷半月入院。胸闷半月入院。患者半月前无明显诱因出患者半月前无明显诱因出现发热,咳嗽现发热,咳嗽、咳痰,痰白量少,伴有咳痰,痰白量少,伴有憋憋闷闷,体温最高,体温最高38.038.0,无盗汗,无咳血,无盗汗,无咳血,无胸痛,就诊于元氏县医院,查胸部无胸痛,就诊于元氏县医院,查胸部CTCT示示(16-4-416-4-4):):两肺炎、慢支、肺气肿,予两肺炎、慢支、肺气肿,予阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点阿莫西林克拉维酸钾、炎琥宁等药物静点治
14、疗,症状无明显好转,治疗,症状无明显好转,1010天后天后复查胸部复查胸部CTCT(16-4-1416-4-14)示:示:感染加重感染加重;考虑右侧叶;考虑右侧叶间积液;不除外心包积液;两侧胸膜肥厚,间积液;不除外心包积液;两侧胸膜肥厚,不除外右侧少量胸腔积液不除外右侧少量胸腔积液”复查,为求系复查,为求系统治疗就诊于我院,急诊诊以统治疗就诊于我院,急诊诊以“肺炎、慢肺炎、慢支支”收入我科收入我科。第二例第二例23. 4-0424. 4-1425.n查体: 体温37.5 脉搏95次/分 呼吸20次/分 血压105/70mmHg 胸廓对称无畸形,可闻及少量干湿性啰音,双下肢无水肿。n化验检查:血
15、气分析:血气分析:PH 7.413 PO264mmHg PH 7.413 PO264mmHg PCOPCO2 230.2mmHg30.2mmHg碱剩余碱剩余-5-5,HCOHCO3 319.3,19.3,血氧饱和度血氧饱和度93%93%肝功肝功能:白蛋白能:白蛋白29.4g/L,CRP11mg/L 29.4g/L,CRP11mg/L D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体1020.59ng/ml1020.59ng/ml1020.59ng/ml1020.59ng/ml,WBC11.2WBC11.2WBC11.2WBC11.2x109/LN69.9%x109/LN69.9%,RBC4.07x10
16、12/LRBC4.07x1012/L,Hb120g/LHb120g/L,血沉,血沉49mm/H 49mm/H PCT0.06ng/L NT-proBNP2002.09pg/mlPCT0.06ng/L NT-proBNP2002.09pg/mln n心脏彩超:肺动脉高压(轻度)肺动脉轻度反流三尖心脏彩超:肺动脉高压(轻度)肺动脉轻度反流三尖瓣中重度反流瓣中重度反流26.初步诊断:1、肺部感染2、低蛋白血症3、颈髓损伤 给予抗感染(舒普深、莫西沙星)、营养支持等对症治疗,同时给予痰培养、血培养等相关检查27 27.n治疗5天后患者症状无缓解,痰培养、血培养未见阳性结果,但患者仍诉胸闷,咳嗽、气喘、
17、反复发热,每日体温波动于37.5n考虑:考虑:n1、特殊菌感染?、特殊菌感染?n2、其他系统疾病?、其他系统疾病?n3、其他部位感染?、其他部位感染?n4、非感染?、非感染?28.重新梳理思路n患者病例特点:1、中老年男性,2、既往颈髓损伤,遗留双下肢瘫痪3、发热、咳嗽、呼吸困难半月余4、双肺可闻及干湿性啰音,双下肺呼吸音低,双下肢无水肿5、化验检查:双下肺炎性改变,双侧胸腔积液,心电图前壁缺血,氧分压偏低,62mmHg左右,D-二聚体1000左右,血沉快,CRP高29.n询问病人病史,既往曾在我院骨科住院治疗,借回骨科病历,心电图既往无缺血表现,唯一有意义双下肢超声结果:双下肢静脉血流缓慢,
18、高凝状态!n 马上有了一个思路! 下肢静脉血栓?肺栓塞?30.n急!查双下肢彩超示:左侧股总静脉、大隐静脉起始段、股浅静脉中上段及右侧腘静脉、腓静脉血栓形成!!左侧股浅静脉中下段血流缓慢呈高凝状态。n虽然患者双下肢不肿,但双下肢仍有血栓!n虽然D-二聚体不太高,但仍有血栓!n有了因就找果,经家属同意后查肺CTA示:右肺动脉主干及上、下肺动脉近端肺栓塞,以右肺动脉主干及下肺动脉肺栓塞为著!31.肺动脉造影32.柳暗花明的那一刻!n诊断明确后给予介入肺动脉造影,因血栓较大较多不易触碰,给予尿激酶鞘内注射,给予下腔静脉滤器置入,给予低分子肝素,达比加群治疗,半月后复查胸部CT:双下肺炎症明显好转,胸
19、腔积液明显吸收。1月后查下肢超声:双下肢静脉未见血栓形成。口服达比加群半年后复查肺CTA:1.双肺动脉未见血栓2、炎症较前明显吸收好转!心脏超声示:主动脉、二、三尖瓣轻度反流,无肺动脉高压!心电图未见无心肌缺血!33. 5-27 34. 11-22 35.肺栓塞也可以有胸腔积液,也可以干肺栓塞也可以有胸腔积液,也可以干鸣音!鸣音!n肺栓塞是一种高发性疾病,过去由于认识不足,很多肺栓塞患者被误诊为其他心、肺疾病,近年来随着诊治水平和认识性的提高,使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗,大大减低了死亡率和再发生率。由于肺组织有三条供氧途径:支气管动脉、肺动脉、气道,只有其中两条供氧途径出现问题的时候,才会出现肺组织的缺氧坏死,所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢性肺部疾病的患者,本来就存在气道供氧不足,在发生肺栓塞后,又出现了肺动脉的供氧缺失,从而出现肺组织的缺氧坏死,相应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影,容易被误诊为肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难,胸闷、气短症状,并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情况有突然的加重时,我们应该想到肺栓塞的可能,及时进行相关检查,以减少漏、误诊!36. 谢 谢 !37.