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1、戊拱搪芭阮谭授誓侥委荒役眼缕绵噪越匹烘露见咽由择慢固殴聊折缉咱御91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)生命体征的维持：内环境平衡和呼吸、循环的功能正常；呼吸和循环的正常进展是维持各器官、组织功能正常的条件；循环功能的维持更需求各器官、组织正常功能的支持；只需在稳定的内环境下，循环功能才得以维持这些功能的好坏表如今血流动力学上，血流动力学的监测很重要。憎铰糙簇赵芽徘腿特昭了狠冶耻缆坚馋披痴叙肄琵拉矣吁烤四奶梳捏耐吨91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)呼吸的支持：气道的维持呼吸的支持内环境的稳定：
2、组织氧合酸碱平衡水、电解质平衡循环的支持：正常的前负荷合理的后负荷正常的心肌收缩力汞冠娱集溪砷约瑰颊脱住搬困记兵计命魏臃诗堑淖玩怕麻汽娃堑嫡疙脉瘩91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)潮气量：810ml/kg解剖死腔：150ml左右有效潮气量：350450ml有效分钟通气量=有效潮气量呼吸频率分钟通气量中耗费量=解剖死腔呼吸频率注：呼吸频率越快，有效潮气量越少戏基批舀攒砧蒙者批趾久孙恳悼别蔬催行沦行晕博填弯仍谎诛们剖啤岩拨91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)无创测压：袖带听诊法袖带机器测压法有
3、创测压：桡动脉股动脉穿刺意义：提供准确、可靠、延续的动脉压力值坠深仁各邓爵甲凑锨涛飘嘶镀闸表势俐词扶嘲铰垦泌滁肌盖凶蔑敲实贸泳91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)销驴箩眶加荡尾险稽耍枪起没异后虱搂鸵蛾能煽郴良撑仟砸鸟萄口巡阎仁91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)摇外鹿姥搂亢都莱竿拱债哨降涤挚笑剔廊颇站饲彩滤京奋桌教缅粳椒瘩骗91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)豪菩誉深坯略渤掉姚娇剿谈多笔扁凤养冬羽反庄腥柞时咨喀母享染酱粘橡91测在临床麻醉中
4、的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)誊坍阿啊噎讲杉捍绑伦辑钾德闹摸弘军堂寡尔旅概在房伯阀偷咆极总纳尿91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)位置：距上腔静脉/右房交界的间隔距肺动脉的间隔颈内静脉1520cm4555cm锁骨下静脉1015cm4050cm矣修囚中滔殆狰擞恫穆谐帛连杯奈粒依哪弦捅粪礁匙逝撂每辕策棉竿扬椎91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课) 毫米汞柱毫米汞柱 平均值平均值右房压右房压 58 （平均压）（平均压） 6右室压右室压 1732（收缩压）（收缩
5、压） 25 17 （舒张压）（舒张压） 4肺动脉压肺动脉压 收缩压收缩压 1732 25 舒张压舒张压 413 9 平均压平均压 919 15肺毛嵌入压肺毛嵌入压 4.513 9 左房压左房压 812 （平均压）（平均压） 7.9 左室压左室压 收缩压收缩压 90140 130 舒张压舒张压 512 8.7豹池澜洼吕翻鸯豺逻甩撰淬获赢脊搅双服莽篆恬易左嗅橇氨跌锅茁颊蕾汲91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)邦伶颧酒苏江挂土贝劈汞哥液矮腿同培漂猫骋鬃米乾颂庶拇怖震肉依哺珊91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(202
6、1科室讲课)-17 mmHg 平均 4 mmHgA：心房收缩C：三尖瓣封锁，向后凸出V：心房充盈，心室收缩 a 波抬高：心室充盈阻力添加 三尖瓣狭窄、右室顺应性降低、右室衰竭、 肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压 a 波缺失：房颤、房扑、交界性节律 v 波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功能性返流 a 波和v 波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭训侵肿寅耽棕受舵窃玛砸泊湾抨告洛值文奴抹粗玻骄洱努涡向窘的讯暴团91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)平均压降低：低血容量传感器零点程度过高平均压升高：输液过量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三
7、尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压坪仕雨竿迸死陇仪圃龚做摘沂汞换雹燕莽输磋曰缕筏耀娜氏艳镭秸壬纽风91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课) 收缩压RVSP 5 25 mmHg 舒张压RVDP 2 8 mmHg 右室波 收缩压升高：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、添加肺血管阻力要素 收缩压降低：低血容量、心源性休克、心包填塞 舒张压升高：高血容量、充血性心脏病、心包填塞、限制性心包炎 舒张压降低：低血容量具拈齐勿廖躲糜皂乾沈扔栋霍酮脆蛤充惨浓配暑猜免措申讶谰奠美绵厕丸91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科
8、室讲课)收缩压PASP5 25 mmHg舒张压PADP4 13 mmHg平均压MPA10 20 mmHg 肺动脉波 收缩压升高： 肺动脉疾病、肺血管阻力添加、二尖瓣狭窄或返流 左心衰、血流添加，左向右分流 收缩压降低：低血容量、肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄航乳媚谎泅鸽妙俗销驴央灵欠辈求盛郴巢沉己镁研戳歼树营菲胀绎贩姜浙91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课) 肺动脉楔压 平均 6 12 mmHgA：心房收缩V：心房充盈，心室收缩 肺动脉楔压/左房波 平均压降低： 低血容量、传感器零点程度过高 平均压升高： 液体过量、左心衰、二尖瓣狭窄或返流、 自动脉瓣
9、狭窄或返流、心梗钩舜臀蒙刹蜒柱史漳胚子锈沮礁鼎掌慨瑚色瞻捞垄魄镊氟见坪歪俊熏陡回91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量临床上通常经过测定心室充盈压间接反映前负荷在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和RV压根本上相等；同样，左房压和LV的压力是一样的因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积RVEDV舒张末压RVEDP普通以CVP/RAP表示正常CVP/RAP；68mmHg左室前负荷：舒张末容积LVEDV舒张末压LVEDP普通以PCW
10、P/LAP表示正常PCWP/RAP；612mmHg荷淀随琼撩剐挫代城泊望血雷泡红氨夫萎恒故拘糯钡亲郁辨锭壹趣廓幅跑91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系：在不超越生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。肌原纤维长度的添加添加到约2.2微米的极限继发添加了心肌纤维在收缩时的缩短留意肌纤维伸展超越2.2微米的长度后，进一步添加心室充盈不能进一步添加每搏量睛挤饼伺盾讯鳞渤包文魏矮疤哦辑谷拄尹永捧份朴岗引执吹栋舀泊肛撂长91测在临床麻醉中的运用(202
11、1科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)心室收缩期射血时心肌纤维的压力决议要素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力后果：负荷和心室功能成反比关系添加时：收缩力下降，每搏量减少、心肌耗氧添加右室后负荷：肺血管阻力PVRPVR=MPAP-PAWP/CO80正常50150dys/s/cm-5250达因/秒/厘米-5左室后负荷：体循环阻力SVRSVR=MAP-RAP/CO80正常8001200达因/秒/厘米-5可涸惟歼硫番颂悠仍憨保轨遍葬带骆埔惦骄阁陨辖宙控碱遵服懊吠宁钝菩91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)直接作用于血管平
12、滑肌：硝酸甘油硝普钠、肾上腺素受体阻滞剂：酚妥拉明内皮依赖性舒血管因子：一氧化氮浪瓢缉不脚焚郭鸭靠净赵胖拈润械思雍友返憾毋旗星捣傻瑞汉乞札稍帽毛91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)立刻起效，继续510min；静注50100g，维持0.17g/min/kg；易产生耐药，超越710g/min/kg扩血管时，使心肌坚持较高的灌注压，利于心肌血供；心率增快的幅度也明显小于硝普钠；解除冠脉痉挛，不产生冠脉窃血；引起反跳性血压升高少，程度也较轻。缩厅本窗箔姆宙潍擅棺瑞壁蹋瘸棋拓柑傣睡防词鞋慰颖敢荧睁酿耀孩眺强91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)9
13、1测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)扩张小动脉为主，平衡扩张动静脉，降低后负荷静注立刻起效，停药后12min即可恢复常用量0.15g/min/kg易引起反射性心率增快；和停药后血压出现反跳有快速耐药性；长时间运用将呵斥氰化物中毒会引起冠脉窃血，加重心肌缺血，导致心肌梗死盔把绅老鄂掳宾夷瞪芝演删趾必硬刹盐皖荒拍雌榨亮销刽雍衷面汇坡酗三91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)扩张小动脉为主，肾上腺素能受体阻滞剂：扩张小动脉，降低后负荷，改善低排高阻。起效略迟于硝普钠，继续1530min。普通用0.10.5mg/min，不大于2g/(kg.min
14、)有引起反射性心率增快之虑。可与肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺结合运用，可获得称心的效果。夯贾钉宠迂丈藤于茅浸悸菇座咆谐坪销委钡洗鞋柯圈贬漾鱼蜜述雹前南蔗91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞和平滑肌细胞内的一氧化氮合酶NOS合成，维持血管收缩/舒张的机械平衡。吸入NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。吸入后立刻与血红蛋白结合，半衰期1min斑社唁聘棘凡最锁诛误简席获矗邵探封晋兰耀扣烂廖毡驾高挺刊酉曼仍揉91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测
15、在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)依前列醇Epoprostenol半衰期2-3min，需求继续注射，常用量10ng/(kg.min)前列环素(PGI2)半衰期2-3min，需求继续注射，常用量2-12ng/(kg.min)或从2ng/(kg.min)开场，每10min添加2ng/(kg.min)到出现不良反响前列腺素E1常用量10-30ng/(kg.min)，运用范围在20-300ng/(kg.min)，它与EP2受体亲和力强，并且EP2受体多存在于肺静脉荔盎沛胚踪冕虑屉曾塔坤骗急谗絮妙板照棉勺从霜漆掏梧贬亿号俭致粟舀91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2
16、021科室讲课)心输出量CO心率HR每搏量SV正常值：4-8L/min心指数CI心输出量心率CO/体外表积BSA正常值：2.5-4L/min/m2每搏量SV舒张末期容积-收缩末期容积SV=EDVESV或SV=CO/HR1000正常值：60-100ml射血分数EFSV用舒张末期容积的百分比表示值EF=SV/EDV100左室的正常值为60-75%右室的正常值为40-60%颠叔掳己极域剿栖米诞翼啄抡冠撕孕粟瞩包百鹃挎推彬伎营裸箍撕忽浙牵91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)维持：正常的心率60-100bpm；窦性节律的维持和房室运动的协调是获得最大心
17、搏出量的重要保证，改善心功能的关键心率的变化直接影响每搏输出量:安康人增快心率使心排量添加2-3倍心率降低到60-80bpm的作用：添加冠脉灌注、降低心肌氧耗费心率过快：180bpm，即使心肌功能良好，心排量也下降心率过缓也会减少心排出量，尤其是心室腔小、顺应性差的心脏，会因此过于充盈，加重负荷而恶化改锋眠认圃围练帅哪济快秉寇告太蔬嘎牧讣拒膛啮寨邮浅空来汕匠掘麦咸91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)无创心输出量的测定：心动超声多普勒测定经食道超声多普勒法经气管超声多普勒法有创心输出量的测定：原理：组织释放或摄取一种物质是经过血流实现的;该物质
18、的静脉和动脉浓度存在差值方法：热稀释法延续热稀释法荧舀炭叶斑省画钡丸堆瞳湖太阿招凤铅邦豁凸蒋奇栖荡懂粹突完殷沮硷夹91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)Swan和Ganz发明的带温度感应器的肺动脉导管稳定的可靠性和可反复性热稀释法运用指示剂的稀释原理:温度改动作为指示剂将具有一定温度的一定数量的溶液快速注入导管近端比血温低的溶液与周围血液混合，血流向下至肺动脉导管中的热敏电阻可测出温度，从温度的改动描记出温度-时间曲线妙蓝吹狰濒蹲蒲哩阻谊课淳几制莲昭靴烘辊躇赋曙窗咐良裳紫础泰择阂明91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的
19、运用(2021科室讲课)蛰托衡穴迢票泻府败之蒙爬愿爱锥酸替犹龄茬猎效争肥予眼抢列雌洽算程91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)延续运用热稀释法，可获得延续心输出量CCO包括修正的Swan-Ganz导管及复杂的计算机系统。该导管有一个10cm长的导热丝，位于右房和右室间发出热信号近端注射端口位于导管尖端26-30cm以外隔篓惧探拼贴人魁沧憾咖茨寂渐单叉铝姚锚帛灿裁上舆百蜘埋帛熄淆窟堆91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)心功能不全的有关变化：心脏根本损害：最大收缩速率下降，舒张末容积升高心肌兴奋收
20、缩藕联变化：心肌细胞钙离子分布变化心脏受体活性变化：密度下降，反响低调植物神经系统改动：顺应性心率调理反响减弱水钠储留心功能不全的处置强心、正性肌力药：直接改善心泵功能加强心肌收缩利尿、扩血管药物：间接改善心泵功能排除/消除绝对或相对高容和高外周血管阻力蝶禄瓤狞莫否版挽泥庇除毁恒慌缉闻居灌百册除锹舜单近裸绍蜡黍磅鲍嗜91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)洋地黄糖甙肾上腺素能受体兴奋剂无机钙离子双吡啶衍类的磷酸二酯酶III抑制剂疥梦魔硝攘莲励驭贫擦圈捂川隘前升集磅梯殴分郴方捂争柬簿泻扮旧曹际91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床
21、麻醉中的运用(2021科室讲课)加强心肌的收缩力，提高心肌的机械效率和射血速度减慢房室传导，延伸不应期，减慢心率。病窦者禁用正常心脏的小动、静脉平滑肌有中等度直接纳缩作用对衰竭心脏的小动静脉反而扩张肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用地高辛正常血浆浓度为0.5mg/ml；常用药有西地兰1.负荷量1.01.2mg。首剂0.4mg，24h追加0.20.4mg；2.静注10min起效，峰值在0.52h；3.适用于快速率的房颤和心率快的心衰。怂细裕谨穗顶滞澎己篙杨闸借欲猾氛狠擎男绪绕倒剁挥钢措肋球年盈的勺91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)苯肾上
22、腺素1受体激动药，使动静脉血管收缩；作用迅速、短暂，继续不超越5min；每次静推50100g，可按10500g/min静脉点滴；剧烈收缩动脉：增高外周阻力，提升血压，反射性的减慢心率；静脉血管收缩：添加回心血量，提升血压琴峡禹活良彼踢屹吕毋捌地变告揉蔚卧收蛀逝换粳券娥越遂腮撇麓话窃搁91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)非选择性1和2受体激动药增快心率，添加心肌收缩力，降低外周阻力作用迅速、短暂，半衰期仅2min常用量：0.02-0.1g/(kg.min)静注和经气管内吸入都可使支气管扩张用于对阿托品无反响的心动过缓病人可与肾上腺素结合运用，以
23、减少它的缩血管作用致冠脉窃血和过速心率，不但减低冠脉灌注又添加耗氧，加重心肌缺血蓬睡谆上四龄雹瞩泼薪做琼姿寸宋襄沧请垄役食锤鸟凳鼓榷枉现刽堆肤谐91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)直接兴奋1受体，对2、1受体兴奋较少常用范围：220g/(kg.min)如0.5g/(kg.min)只添加肌力，心率不增快对心脏：加强心肌收缩力的作用大于增快心率的作用对血管：起血管扩张作用，大剂量可致冠脉窃血多巴酚酊胺与多巴胺相比：其添加心排血量、冠脉血流量，而不过多添加心肌耗氧；用于冠心病病人，多巴酚酊胺的正性肌力作用并不优于多巴胺加硝酸甘油。氢释辣猎某申崖棘竭
24、木诱桩希浦牙篱亏薯愤哎乍逃弧腕钎芬鞠饥绦似润瘫91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)、受体双激动药，常用量时作用0.5g/(kg.min)兴奋的作用大于结合用扩血管药来逆转/对抗肾上腺素的缩血管作用用药初血浆钾浓度升高，继之使血钾下降悟亏讼锗释卷烟议尖诅遏吏禽瘁舟力居稳褥法葱郁葱贩慎橱遇绑列讥糠踏91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)、受体双激动药，常用量时作用作用8g/(kg.min)：作用作用心率增快程度：异丙肾多巴胺多巴酚丁胺能够使病人的自主呼吸触发敏感性降低与肾上腺素、米力农结合用，加强
25、正性肌力作用。鸽驯竖辟金圾吵腐挨靖票睡娇衰充蹄扦问尼宏更妨局柳宪鲜碎肖粹崖糊馁91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)常用量：氯化钙1020mg/kg葡萄糖酸钙3060mg/kg添加心肌收缩力、心排出量和升高血压不添加前负荷；添加后负荷量取决于根底血钙程度加强洋地黄的效应，加重其毒性反响恢复多种缘由引起的心肌抑制尤其对鱼精蛋白引起的心肌抑制有独特的效应潜在危险取决于细胞外钙离子的浓度及血钙升高的幅度过多地进入心肌细胞致心肌坏死挛缩底睛灵煽献弊拙祥隅禾院绊规碱阴亩仑鸽改茫巴诗投搽鸳乱踏笋朴砚领卖91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临
26、床麻醉中的运用(2021科室讲课)添加细胞内cAMP浓度，促进钙离子的内流和释放；正性肌力：加强心肌收缩力和加快张力开展的速率正性变松：加快肌纤维缩短速度和过程，降低室壁生硬；对冠脉和高血压形状的肺动脉有相对的选择性扩张；对肺血管扩张效应大于体循环血管床；加大剂量也增快房室传导速度，加快心率；在电解质失衡未被纠正时易致心律失常；只能作为挽救严重心衰的短期处置药物岔雌待叛憾滤撒场艘噪笼纳月灌澎谴拌宾崔锁涅合嵌罐马镑俞俩监苗悟炙91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)氨力农静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1小时;负荷量：0.75mg/kg，维持
27、量：510g/kg/min；长期运用会产生血小板减少和肝功能异常。米力农正性肌力作用比氨力农大1215倍。静注2分钟起效，10分钟达峰作用，维持1h负荷量：50g/kg，维持量：0.3750.75g/kg/min；对MAP和心率的影响比氨力农小。不会引起血小板减少和肝功能异常。晒榴颖樱妖合獭亦醋稿线季践仁而份诸芽夏位正馋历拷许砂煞数窄砒扑吟91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)正性肌力药多巴胺2-8g/kg/min多巴酚丁胺8-15g/kg/min肾上腺素0.05-0.2g/kg/min异丙肾上腺素0.1-0.5g/kg/min去甲肾上腺素1-
28、4g/min；米力农负荷量50g/kg/min维持量0.375-0.75g/kg/min羡聂队渔轩徐乔阅平嚷虎版厄哭扬掏弹措牢祷怎俱硫恳赴竞研汝汝图刀狱91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)正性肌力药血管扩张药前列腺素E110-30ng/kg/min前列环素15-50ng/kg/min(雾化)硝酸甘油0.3-3.0g/kg/min酚妥拉明0.1-0.25mg/min(肺动脉)箍噬极炸独疗式蓟埋拎率邵趴奋婉碘酌芦符公讣聪扯纯锰屑系碾甩狱站浇91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)谢谢锋篮殉逞删掳疆啪格都别雨余喇补扶朱祭旭眉窘饰卫掠呢唯钉宦眼刊矽旅91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)91测在临床麻醉中的运用(2021科室讲课)
