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1、非甾体抗炎药的发展及临床应用非甾体抗炎药的发展及临床应用1目录目录非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的）的发展史发展史非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的）的作用特点作用特点非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的）的副作用副作用选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂帕帕瑞昔瑞昔布的作用特点布的作用特点2非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）药物）药物发展史发展史分类分类代表药物代表药物水杨酸类水杨酸类阿司匹林、二氟尼柳阿司匹林、二氟尼柳苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚吡唑酮类吡唑酮类安乃近安乃近吲哚乙酸类吲哚乙
2、酸类吲哚美辛、舒林酸吲哚美辛、舒林酸邻邻氨基苯乙酸氨基苯乙酸类类双氯芬酸、醋氯芬酸双氯芬酸、醋氯芬酸芳基烷酸类芳基烷酸类布洛芬、萘普生、氟比洛芬布洛芬、萘普生、氟比洛芬烯醇酸类（昔康类）烯醇酸类（昔康类）吡罗昔康、美洛昔康吡罗昔康、美洛昔康选择性环氧合酶选择性环氧合酶-2-2（COX-2COX-2）抑制剂）抑制剂尼美舒利、塞来昔布、帕瑞昔布尼美舒利、塞来昔布、帕瑞昔布3非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的作用）的作用机理机理4膜磷脂糖皮质激素磷脂酶A2 （）血小板活化因子血管舒张、血管通透性支气管收缩、白细胞趋化花生四烯酸 解热镇痛抗炎药环氧酶（）环内过氧化物5-脂氧合酶5
3、-HPETELTA4LTB4LTC4LTD4LTE4支气管收缩、血管通透性白细胞趋化、游走和聚集 前列环素合酶血栓素合酶PGI2TXA2抑制血小板聚集、血管扩张、痛觉感受器增敏血小板聚集、血管收缩、支气管收缩 PGE2PGD2PGF2血管舒张、痛觉感受器增敏、致热、致炎抑制血小板聚集、血管舒张、胃肠、子宫平滑肌舒张支气管收缩、血管收缩、子宫平滑肌收缩、黄体溶解5-HPETE：5-羟过氧化二十碳四烯酸PGs：前列腺素TXA2：血栓素A2LTs：白三烯非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的）的作用特点作用特点抑制环氧酶的活性，减少抑制环氧酶的活性，减少PGsPGs、TAXTAX等
4、合成等合成特点：起效时间慢，对已经存在的炎症因子无效特点：起效时间慢，对已经存在的炎症因子无效 需要提前需要提前使用使用 降低炎症因子，恢复正常痛觉降低炎症因子，恢复正常痛觉 可以适当减少阿片类药物的用量可以适当减少阿片类药物的用量5非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs）在抗炎镇痛的同时也易引起严重不良反应。对血小板的影响和胃肠道不良反应是困扰人们的百年难题！非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的）的副作用副作用6血小板胃肠道影响血小板聚集影响出血时间消化不良胃痛溃疡出血穿孔孙燕,等. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:29.触目惊心的非选择性非甾体抗炎药（触目
5、惊心的非选择性非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）相）相关的上关的上/ /下胃肠道损伤下胃肠道损伤女，61岁，胃溃疡男，66岁，胃溃疡女，46岁，重度溃疡性结肠炎男，63岁，十二指肠炎女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂男，53岁，十二指肠球部溃疡出血图片来自C-GIVE Pfizer公司病例收集项目7选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂一般来说，一般来说， 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）抑制）抑制COX-2COX-2，产生抗炎，产生抗炎作用；抑制作用；抑制COX-1COX-1，产生胃肠道反应等毒副作用。近年，由，产生胃肠道反应等毒副作用。近年，由于选择性于选
6、择性COX-2COX-2抑制药的研制成功，也可抑制药的研制成功，也可依据非甾体抗炎药依据非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）对）对COX-2COX-2的选择性进行分类。的选择性进行分类。由于非由于非选择性非甾体抗炎药（选择性非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）有）有出血、胃肠道反应出血、胃肠道反应等副作用，故等副作用，故临床应尽量临床应尽量使用选择性使用选择性COX-2COX-2抑制剂。抑制剂。常见的选择性常见的选择性COX-2COX-2抑制剂有：尼美舒利、塞来昔抑制剂有：尼美舒利、塞来昔布（西乐布（西乐葆）、葆）、帕瑞昔帕瑞昔布（特耐）。布（特耐）。8中外指南推荐选择性中外指南推荐选
7、择性中外指南推荐选择性中外指南推荐选择性Cox-2 Cox-2 Cox-2 Cox-2 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂为围术期疼痛管理的基础用药为围术期疼痛管理的基础用药为围术期疼痛管理的基础用药为围术期疼痛管理的基础用药2012ASA2012ASA的最新建议：选择性的最新建议：选择性 COX-2COX-2抑制剂是抑制剂是多模式镇痛方案的基础用药之一多模式镇痛方案的基础用药之一20152015中国中国促进术后康复的麻醉疼痛管理专促进术后康复的麻醉疼痛管理专家共识家共识推荐术前使用能快速通过血脑屏障推荐术前使用能快速通过血脑屏障的选择性的选择性COX-2 COX-2 抑制剂。抑制剂。 9两种形式的两种
8、形式的环氧环氧化化酶酶 (COX) (COX)的作用的作用DuBois RN, et al. FASEB J. 1998;12:10631073药理学第七版.COX-1固有型酶固有型酶主要自然存在于绝大多数主要自然存在于绝大多数组织中组织中参与合成正常细胞活动所参与合成正常细胞活动所需生理性前列腺素需生理性前列腺素维持细胞组织和器官生理维持细胞组织和器官生理功能稳定功能稳定保护和调节以下功能保护和调节以下功能胃粘膜胃粘膜肾脏肾脏血小板血小板血管内皮血管内皮COX-2诱生型酶诱生型酶 刺激后炎症细胞诱导生成为刺激后炎症细胞诱导生成为主主参与合成各类介导炎症、疼参与合成各类介导炎症、疼痛和发热反应
9、等的前列腺素痛和发热反应等的前列腺素是触发后续炎症反应的关键是触发后续炎症反应的关键环节环节生理表达主要在生理表达主要在脑脑肾肾1011非选择性非甾体抗炎药（非选择性非甾体抗炎药（非选择性非甾体抗炎药（非选择性非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs）同时抑制）同时抑制）同时抑制）同时抑制COX-1COX-1COX-1COX-1和和和和COX-2COX-2COX-2COX-2抗炎镇痛的同时影响血小板活性，引发胃肠道不良反应抗炎镇痛的同时影响血小板活性，引发胃肠道不良反应抗炎镇痛的同时影响血小板活性，引发胃肠道不良反应抗炎镇痛的同时影响血小板活性，引发胃肠道不良反应PGsP
10、Gs徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-非甾体抗炎药（NSAIDs） 胃肠道保护作用血小板活性疼痛炎症发热特耐特耐 选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2发挥药理作用发挥药理作用121.Blobaum AL, et al. J Med Chem. 2007 Apr 5;50(7):1425-41. Epub 2007 Mar 72.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:1563.特耐产品说明书,2013-10-11花生四烯酸COX-1COX-2(结构酶1)(主要为诱导酶1)前列腺素前列腺素保护胃肠道粘膜血小板聚集2疼痛、炎症
11、帕瑞昔布镇痛、抗炎伐地昔布(肝脏酶水解，半衰期22分钟3)非选择性非甾体抗炎药（NSAIDs）(多种途径代谢，半衰期8小时3)选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2COX-2COX-2与非与非与非与非选择性疗效选择性疗效选择性疗效选择性疗效安全性总结安全性总结安全性总结安全性总结13非甾体抗炎药COX2/COX1抑制的选择性比镇痛与抗炎作用胃肠道溃疡的风险血小板抑制/出血风险心血管风险传统非选择性非甾体抗炎药（阿司匹林）1+第一代COX-2 抑制剂（尼美舒利）100-1000+第二代COX-2 抑制剂（帕瑞昔布）5000+（4-8 mg 吗啡 )+帕瑞昔布的作用特点帕瑞昔布的作用特点14
12、基本信息基本信息商品名商品名特耐特耐通用名通用名注射用帕瑞昔布钠注射用帕瑞昔布钠1性状性状白色或类白色冻干块状物白色或类白色冻干块状物剂型剂型粉针、冻干粉针粉针、冻干粉针规格规格20mg/40mg(以帕瑞昔布计以帕瑞昔布计)溶媒溶媒0.9%NS、5%GS、5%GNS化学结构式化学结构式C19H17N2O4SNa作用机制作用机制选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂15化学名称：N-4-(5-甲基-3-苯基-4-异恶唑基)苯基磺酰基丙酰胺钠盐适应症与用法用量适应症与用法用量注射用帕瑞昔布钠注射用帕瑞昔布钠适应症适应症手术后疼痛的短期治疗手术后疼痛的短期治疗用法用法肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注肌肉注
13、射应选择深部肌肉缓慢推注快速静脉推注快速静脉推注通过已有静脉通路给药通过已有静脉通路给药用量用量推荐剂量为推荐剂量为40mg ， imivivgtt，随后视需要间隔，随后视需要间隔612 小时给予小时给予20mg 或或40mg，每天总剂量不超过每天总剂量不超过80mg。特殊人群需进行剂量调整，注特殊人群需进行剂量调整，注射用帕瑞昔布钠射用帕瑞昔布钠对于对于50kg老老年患者不必进行剂量调整年患者不必进行剂量调整16药理作用药理作用帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物。伐地昔布在临床剂量范围是选择帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物。伐地昔布在临床剂量范围是选择性性COX-2COX-2抑制剂。环氧化酶参与前列腺
14、素合成过程。现已发现存在抑制剂。环氧化酶参与前列腺素合成过程。现已发现存在COX-1COX-1和和COX-2COX-2两种异构体。研究显示两种异构体。研究显示COX-2COX-2作为环氧化酶的异构体由作为环氧化酶的异构体由前前- -炎症刺激诱导生成，从而推测炎症刺激诱导生成，从而推测COX-2COX-2在与疼痛、炎症和发热有关在与疼痛、炎症和发热有关的前列腺素样递质的合成过程中发挥最主要作用。的前列腺素样递质的合成过程中发挥最主要作用。COX-2COX-2还被认为与还被认为与排卵、受精卵植入、动脉导管闭合，肾功能调节以及中枢神经系统排卵、受精卵植入、动脉导管闭合，肾功能调节以及中枢神经系统的功
15、能（诱导发热、痛觉及认知功能）有关。此外，的功能（诱导发热、痛觉及认知功能）有关。此外，COX-2COX-2还参与了还参与了溃疡愈合。已发现溃疡愈合。已发现COX-2COX-2存在于人体胃部溃疡组织的周边，但尚未确存在于人体胃部溃疡组织的周边，但尚未确定定COX-2COX-2与溃疡愈合之间的相关性。与溃疡愈合之间的相关性。对血管栓塞的高危患者而言，一些有对血管栓塞的高危患者而言，一些有COX-1 COX-1 抑制作用的非甾体抗炎抑制作用的非甾体抗炎药（药（NSAIDsNSAIDs） 和和COX-2 COX-2 选择性抑制剂之间的抗血小板活性具有临床选择性抑制剂之间的抗血小板活性具有临床显著差异
16、。显著差异。COX-2 COX-2 选择性抑制剂降低组织（包括内皮组织）前列腺选择性抑制剂降低组织（包括内皮组织）前列腺素的生成，但对血小板血栓烷素没有影响。尚未确立上述观察结果素的生成，但对血小板血栓烷素没有影响。尚未确立上述观察结果的临床相关性的临床相关性。17毒理研究毒理研究根据临床前期常规安全性药理研究或多次给药毒性研究（剂量相当于人类最大帕瑞昔布暴露剂量的两倍）的结果，帕瑞昔布对人类没有特殊的风险。然而，在狗和大鼠中进行多次给药的毒性研究显示，两种动物对伐地昔布（帕瑞昔布的活性代谢物）的系统暴露水平约为老年人类接受最大推荐剂量（80mg/天）后系统暴露水平的0.8 倍。高剂量帕瑞昔布
17、加重皮肤感染并延迟其愈合，这与COX-2 抑制作用相关。生殖毒性研究方面，帕瑞昔布在没有毒性作用的剂量也可导致家兔受精卵着床后脱落、吸收以及胎仔体重增长迟滞。帕瑞昔布对雄性或雌性大鼠的生育能力没有影响。尚未评价帕瑞昔布对妊娠晚期以及围产期的影响。哺乳期大鼠单次静脉注射帕瑞昔布，其乳汁中的帕瑞昔布、伐地昔布以及伐地昔布活性代谢物的浓度与母体血浆中相仿。尚未评价帕瑞昔布的潜在致癌作用。18药代动力学参数药代动力学参数药代动力学参数药代动力学参数注射用帕瑞昔布钠注射用帕瑞昔布钠吸收吸收转化转化帕瑞昔布在静注或肌注后经肝脏酶水解，迅速转化为有药帕瑞昔布在静注或肌注后经肝脏酶水解，迅速转化为有药理学活性
18、的物质理学活性的物质伐地昔布伐地昔布峰浓度峰浓度帕瑞昔布钠单次静注或肌注帕瑞昔布钠单次静注或肌注20mg，伐地昔布分别于注射后，伐地昔布分别于注射后约约30 分钟或分钟或1 小时达到峰浓度小时达到峰浓度分布分布血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率98%(最高推荐剂量最高推荐剂量80mg/天天)分布容积分布容积55L代谢代谢代谢部位与代谢酶代谢部位与代谢酶肝脏代谢；细胞色素肝脏代谢；细胞色素P450(CYP)3A4 与与CYP2C9 同工酶代同工酶代谢以及磺胺葡萄糖醛酸化谢以及磺胺葡萄糖醛酸化消除消除半衰期半衰期8h血浆清除率血浆清除率6L/h排泄排泄95%伐地昔布主要在肝脏内消除，少于5%的伐地昔布通
19、过尿液以原型形式排泄。尿液中未检测到帕瑞昔布的原型物质。给药后，约70%的药物以非活性代谢物形式经尿液排泄。伐地昔布的血浆清除率（CLp）约为6L/小时。静注或肌注帕瑞昔布钠后，伐地昔布的消除半衰期（t1/2）约为8小时。19药物相互作用药物相互作用药效学相互作用药效学相互作用注射用帕瑞昔布钠注射用帕瑞昔布钠抗凝血药物抗凝血药物增加发生出血并发症的风险，尤其在治疗开始后数天内。应密切监测增加发生出血并发症的风险，尤其在治疗开始后数天内。应密切监测同时服用抗凝血药物患者的凝血酶原时间国际标准化比同时服用抗凝血药物患者的凝血酶原时间国际标准化比(INR)，特别是，特别是在开始使用帕瑞昔布或对帕瑞昔
20、布进行剂量调整后数日内在开始使用帕瑞昔布或对帕瑞昔布进行剂量调整后数日内阿司匹林阿司匹林对阿司匹林抑制血小板聚集的作用或出血时间没有影响对阿司匹林抑制血小板聚集的作用或出血时间没有影响。帕瑞昔布可。帕瑞昔布可以与低剂量以与低剂量(325mg)阿司匹林合用阿司匹林合用ACE抑制剂或利尿剂抑制剂或利尿剂帕瑞昔布钠与帕瑞昔布钠与ACE 抑制剂或利尿药合用时，将增加发生急性肾功能不抑制剂或利尿药合用时，将增加发生急性肾功能不全的风险全的风险环孢霉素或他克莫司环孢霉素或他克莫司帕瑞昔布钠与此类药物合用时，应监测肾功能帕瑞昔布钠与此类药物合用时，应监测肾功能阿片类药物阿片类药物帕瑞昔布可以和阿片类止痛药合
21、用。在临床研究中，当与帕瑞昔布联帕瑞昔布可以和阿片类止痛药合用。在临床研究中，当与帕瑞昔布联合用药时，可以显著减少按需给药的阿片类药物的每日需求量合用药时，可以显著减少按需给药的阿片类药物的每日需求量20药物相互作用药物相互作用药代动力学相互作用药代动力学相互作用注射用帕瑞昔布钠注射用帕瑞昔布钠抗生素抗生素无影响无影响甲氨蝶呤甲氨蝶呤口服伐地昔布口服伐地昔布(每次每次40mg，一日两次，一日两次)对甲氨蝶呤的对甲氨蝶呤的血浆浓度血浆浓度不会产生临床显著影响不会产生临床显著影响。然而，当上述两。然而，当上述两种药物合用时，仍应对甲氨蝶呤相关的毒性反应进种药物合用时，仍应对甲氨蝶呤相关的毒性反应进
22、行充分监测行充分监测锂剂锂剂伐地昔布与锂剂合用可导致锂血清清除率及肾脏清伐地昔布与锂剂合用可导致锂血清清除率及肾脏清除率明显下降除率明显下降(分别为分别为25%，30%)，同时，锂的血清，同时，锂的血清暴露水平较单独使用锂剂时升高暴露水平较单独使用锂剂时升高34%。正在接受锂。正在接受锂剂治疗的患者，在开始帕瑞昔布治疗或者调整帕瑞剂治疗的患者，在开始帕瑞昔布治疗或者调整帕瑞昔布剂量时，应严密监测其血清中的锂浓度昔布剂量时，应严密监测其血清中的锂浓度格列本脲格列本脲不影响格列本脲的药代动力学不影响格列本脲的药代动力学(暴露水平暴露水平)及药效学及药效学(血糖及胰岛素水平血糖及胰岛素水平)特性特性
23、2121特殊人群用药特殊人群用药人群人群分类分类初始剂量初始剂量40mg每日最大剂量每日最大剂量80mg肝功能损伤肝功能损伤轻度轻度 (Child-Pugh评分：评分：56)不变不变不变不变中度中度 (Child-Pugh评分：评分：79)减半减半减半减半重度重度 (Child-Pugh评分：评分：10)禁用禁用禁用禁用肾功能损伤肾功能损伤轻度轻度不变不变不变不变中度中度不变不变不变不变重度重度不变不变不变不变老年患者老年患者(65岁岁)体重体重50kg不变不变不变不变体重体重50kg减半减半减半减半孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女受孕计划期受孕计划期不推荐使用不推荐使用妊娠前妊娠前2/3阶段
24、阶段不推荐使用不推荐使用(除非必需除非必需*)妊娠后妊娠后1/3阶段阶段禁用禁用分娩期分娩期不推荐使用不推荐使用(除非必需除非必需*)哺乳期哺乳期禁用禁用儿童与青少年儿童与青少年不推荐使用不推荐使用*如，患者的潜在益处大于对胎儿的潜在危险如，患者的潜在益处大于对胎儿的潜在危险22高血压高血压23利尿剂的使用利尿剂的使用电解质紊乱电解质紊乱凝血功能紊乱凝血功能紊乱NSAIDsNSAIDs可能导致水钠潴留，有潜在副作用可能导致水钠潴留，有潜在副作用爆发式爆发式由于非甾体抗炎药抑制前列腺素合成，长期使用，特别合用对肾功能有影响的药物，可能导致肾间质病变，肾功能恶化，以及水钠潴留;使用选择性更高的CO
25、X-2抑制剂更安全消化道疾病消化道疾病24在使用所有在使用所有NSAIDsNSAIDs治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的。这道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的。这些不良反应可能伴有或不伴有警示症状，也无论患者是否有些不良反应可能伴有或不伴有警示症状，也无论患者是否有胃肠道不良反应史或严重的胃肠事件病史。胃肠道不良反应史或严重的胃肠事件病史。当患者服用该类当患者服用该类药物发生胃肠道出血或溃疡时，应停药药物发生胃肠道出血或溃疡时，应停药。老年患者使用。老年患者使用NSAIDsNSAIDs出现不良反
26、应的频率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔，出现不良反应的频率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔，其风险可能是致命的。其风险可能是致命的。根据根据SFDASFDA关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知的要求，所有的的要求，所有的NSAIDsNSAIDs都需要将都需要将“有应用非甾体抗炎药后有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者发生胃肠道出血或穿孔病史的患者”这条禁忌症写入药品这条禁忌症写入药品说明书。由于特耐具有卓越的消化道安全性，经说明书。由于特耐具有卓越的消化道安全性，经SFDASFDA批准，批准，NSAIDsNSAIDs说明书中要求的禁忌症说明书中要
27、求的禁忌症“既往曾复发溃疡既往曾复发溃疡/ /出血的患出血的患者者”，特耐的说明书可不增加此项内容。，特耐的说明书可不增加此项内容。糖尿病、痛风糖尿病、痛风25糖尿病糖尿病患者基础疾病较多，常伴有肝肾功能损伤，使用患者基础疾病较多，常伴有肝肾功能损伤，使用NSAIDsNSAIDs之前需评估整体风险。使用过程中应该严密监测肝肾之前需评估整体风险。使用过程中应该严密监测肝肾功能。功能。使用帕瑞昔布不必对轻度至中度肾功能损伤（肌酐清除率：使用帕瑞昔布不必对轻度至中度肾功能损伤（肌酐清除率：303080ml/min80ml/min）的患者进行剂量调整，对于重度肾功能损伤）的患者进行剂量调整，对于重度肾
28、功能损伤患者可选择最低推荐剂量（患者可选择最低推荐剂量（20mg20mg）开始治疗并密切监测肾功）开始治疗并密切监测肾功能。选择帕瑞昔布相对安全一些。能。选择帕瑞昔布相对安全一些。痛风痛风患者所用药物部分具有化学刺激作用，可能破坏胃肠道、患者所用药物部分具有化学刺激作用，可能破坏胃肠道、引起腹泻等症状发生，对上下消化道均有不同程度的损伤，引起腹泻等症状发生，对上下消化道均有不同程度的损伤，如果需要联用，建议使用选择性如果需要联用，建议使用选择性COX-2COX-2抑制剂。抑制剂。风险评估风险评估26NSAIDsNSAIDs建议不能置于镇痛泵使用建议不能置于镇痛泵使用27NSAIDsNSAIDs
29、适用于负荷剂量给药适用于负荷剂量给药，小剂量维持是否可以使其血药浓度保持在有效浓度上，目前并无相关研究证实；NSAIDsNSAIDs与阿片类药物的相互作用与阿片类药物的相互作用是制约NSAIDs用于PCA的主要因素，如产生相互作用可能导致药物变性；（阿片类药物为碱性，NSAIDs为酸性，氟比洛芬或帕瑞昔布加入镇痛泵都会发生絮凝现象）；NSAIDsNSAIDs具有具有封顶效应封顶效应，即当药物超过一定剂量时可导致不良反应的增加，而治疗作用并不相加；麻醉药品临床使用与规范化管理培训麻醉药品临床使用与规范化管理培训和用药方案中并未提到NSAIDs药物镇痛三阶梯镇痛三阶梯28与阿片类药物联用：与阿片类
30、药物联用：在临床研究中，当与帕瑞昔布联合用药在临床研究中，当与帕瑞昔布联合用药时，可以时，可以显著减少按需给药的阿片类药物的每日需求量显著减少按需给药的阿片类药物的每日需求量1,21,2，帕瑞昔布通过抗炎恢复患者的痛阈发挥镇痛作用，从而减少帕瑞昔布通过抗炎恢复患者的痛阈发挥镇痛作用，从而减少阿片类药物的用量。在所有的临床评估中，与阿片类药物按阿片类药物的用量。在所有的临床评估中，与阿片类药物按需给药不同，帕瑞昔布是固定间隔时间给药。需给药不同，帕瑞昔布是固定间隔时间给药。固定时间给药的原因：帕瑞昔布通过抑制固定时间给药的原因：帕瑞昔布通过抑制COX-2COX-2，减少炎症，减少炎症因子的产生，
31、发挥抗炎作用，但是不能促进炎症因子的代谢，因子的产生，发挥抗炎作用，但是不能促进炎症因子的代谢，所以按时给予帕瑞昔布效果明显，当炎症因子浓度已经很高所以按时给予帕瑞昔布效果明显，当炎症因子浓度已经很高的时候，按需给药效果不理想。的时候，按需给药效果不理想。 镇痛三阶梯：根据疼痛镇痛三阶梯：根据疼痛VASVAS评分不同，采取以非甾体抗炎药评分不同，采取以非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）为基础用药，联合其它手段如阿片类药物、非药）为基础用药，联合其它手段如阿片类药物、非药物治疗等，从而降低阿片类药物不良事件的发生率。物治疗等，从而降低阿片类药物不良事件的发生率。1.Hubbard RC,
32、et al. Br J Anaesth. 2003 Feb;90(2):166-722.Malan TP, et al. Anesthesiology. 2003 Apr;98(4):950-6疼痛评估疼痛评估29镇痛三阶梯镇痛三阶梯30癌痛处理癌痛处理31疼痛评分3分轻度疼痛疼痛评分4-6分轻度疼痛疼痛评分7分轻度疼痛非甾体抗炎药-扑热息痛弱阿片类药物+/-非甾体抗炎药-扑热息痛强阿片类药物+/-非甾体抗炎药-扑热息痛反复评估及时处理持续疼痛疼痛强度和原因的再评估辅助药物治疗更换阿片类药物的类型和剂量考虑介入治疗禁忌症禁忌症注射用帕瑞昔布钠注射用帕瑞昔布钠对本品过敏者对本品过敏者 对磺胺过敏
33、者对磺胺过敏者 服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者或过敏反应的患者 冠状动脉搭桥手术用于术疼痛的治疗冠状动脉搭桥手术用于术疼痛的治疗 有活动性消化道溃疡有活动性消化道溃疡/出血的患者出血的患者 充血性心力衰竭患者充血性心力衰竭患者 缺血性心脏病、外周动脉疾病和或脑血管病患者缺血性心脏病、外周动脉疾病和或脑血管病患者 妊娠后三分之一及哺乳期妇女妊娠后三分之一及哺乳期妇女 严重肝功能不全者严重肝功能不全者 肾及血液系统功能障碍者肾及血液系统功能障碍者炎症性肠病炎症性肠病 高血压高血压正在使用洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙
34、星的患者正在使用洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星的患者32众多临床研究验证帕瑞昔布的疗效和安全性众多临床研究验证帕瑞昔布的疗效和安全性科室科室手术种类手术种类术前术前术后术后围手术期围手术期口腔科口腔科口腔手术口腔手术骨科骨科膝关节和髋关节置换术膝关节和髋关节置换术骨科骨科拇囊切除术拇囊切除术骨科骨科ACL ACL 修补术修补术骨科骨科脊柱手术脊柱手术妇科妇科妇科手术妇科手术普外普外胆囊切除术胆囊切除术普外普外疝修补术疝修补术普外普外结直肠手术结直肠手术普外普外阑尾切除术阑尾切除术普外普外其他外科手术其他外科手术普外普外甲状腺切除术甲状腺切除术普外普外淋巴结清除术淋巴结清除术耳鼻喉科耳鼻喉科鼻部手
35、术鼻部手术总结总结非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）可分为非选择性非甾体抗炎药（）可分为非选择性非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）和）和选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）起效时间慢，对已经存在的炎症因子无效，）起效时间慢，对已经存在的炎症因子无效， 需要提前使用，可以适当减少阿片类药物的用量需要提前使用，可以适当减少阿片类药物的用量非选择性非甾体抗炎药（非选择性非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）容易出现出血、胃肠道反应等副作）容易出现出血、胃肠道反应等副作用用中外指南推荐选择性中外指南推荐选择性COX-2 COX-2 抑制剂为围术期疼痛管理的基础用药抑制剂为围术期疼痛管理的基础用药帕瑞昔布在抗炎，镇痛的同时具有胃肠道相对较为安全性，不影响血帕瑞昔布在抗炎，镇痛的同时具有胃肠道相对较为安全性，不影响血小板聚集或出血时间，不增加心血管事件，显著降低阿片类药物的用小板聚集或出血时间，不增加心血管事件，显著降低阿片类药物的用量及其相关的不良反应，是术后镇痛的优选量及其相关的不良反应，是术后镇痛的优选34谢谢谢谢
