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1、ICUICU脑出血护理路径脑出血护理路径入院第一天入院第一天评估1、一般评估:神志、瞳孔,生命体征T、P、R、BP、SPO2,既往有无高血压史或其它基础疾病,发生节气与伴随症状(头痛呕吐二便失调等)。2、专科评估:1、CT/MRT及实验室检查阳性结果2、有无颅内压增高的表现3、心理状态和相关疾病知识掌握情况4、GCS评分与肌力评定,有无失语、偏瘫、偏盲、及吞咽障碍5、压疮评分。入院第一天入院第一天治疗1、一般治疗:绝对卧床休息,床头抬高30,密切观察T、P、R、BP吸氧,建立静脉通道,心电监护,必要时吸痰。准备气管插管用物和各种抢救仪器。2、脱水降路、颅压:遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、甘油果糖
2、、白蛋白、速尿)。3、控制血压:使血压维持在咯高发于发病前水平,低于180/100mmHg。4、止血和凝血治疗:仅用于并发消化道出血或凝血障碍者5、微创颅内血肿清除术:术前备皮、禁食入院第一天入院第一天检查CT/MRI,床边心电图、血液检查(血常规、急诊生化、血气分析、凝血三项、心酶谱)等。入院第一天入院第一天药物脱水药:甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿,甘露醇250ml(30分钟内滴完),甘油果糖250ml(1-1.5小时滴完),注意观察患者尿量,肾功能,及电解质等变化降压药:注意监测血压,降压速度不宜过快过大入院第一天入院第一天活动绝对卧床休息,抬高床头15-30,头偏向一侧,患侧肢体功能位
3、。饮食1、禁食、胃肠减压观察患者有无应激性溃疡。入院第一天护理入院第一天护理1绝对卧床休息2-4周,抬高床头15-30,床栏保护,适当约束。保证环境安静、安全。2连接心电监护,密切观察患者生命体征的改变。3监测血压,高血压患者遵医嘱给予降压药物,控制血压在理想范围。4绝对卧床休息,给予氧气吸入,保持有效给予。入院第一天护理入院第一天护理5观察患者有无呼吸,及SPO2情况,无呼吸者立即予气管插管,呼吸机辅助呼吸6密切观察患者意识及瞳孔的变化,有无脑疝发生,发现异常立即报告医生。7禁食、胃肠减压,做好口腔护理、皮肤护理、大小便护理。定时翻身拍背,预防压疮。8关心体贴病人,神清者多做解释工作,介绍本
4、病治疗、康复及预后知识,并向病人介绍治愈病例,增强病人战胜疾病的信心。入院第一天护理入院第一天护理9引流管护理:维持正常引流:脑室引流管:引流管开口需高与侧脑室平面10-15cm,根据引流量的多少及颅内压的高低调节悬挂高度。每日引流量以不超过500ml为宜,保持引流管通畅:病人意识不清或有烦躁时,应加以约束固定,严格无菌操作,预防颅内感染:倾倒引流液时要严格遵守无菌原则;保持室内良好的环境,限制人员流动,室内空气消毒。血肿腔引流管:引流管高度视病情而定,保持引流管通畅,定时挤压,注意观察引流液的颜色,性质和量。冲洗时严格无菌操作,预防颅内感染。入院第一天入院第一天健康宣教1、与患者或家属讲解疾
5、病的相关知识、各项检查的知识等。2、心理指导:解释先进的治疗方法,监护设备的作用,减轻病人焦虑情绪。3、保证充足的睡眠时间。4、大便干结时,不要用力排便,给予缓泻剂。入院第二天入院第二天评估1、患者血压呼吸、心率、心律、神志、瞳孔等变化2、CT及实验室检查阳性结果3、有无颅内压增高的表现4、心理状态和相关疾病知识掌握情况5.四肢级力情况5引流管的性质、量、通常情况入院第二天入院第二天治疗按医嘱执行治疗。检查CT/MRI,血常规,肝肾功能,动脉血气分析,生化检查,蛛网膜下腔出血行血管造影。入院第二天入院第二天特殊药物:尼莫地平尼莫地平1.密切观察患者有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低、多汗、胃肠
6、不适等反应2.使用微量泵控制输液速度,并根据血压变化遵医嘱调整3.使用避光注射器4.因尼莫地平属乙醇制剂,对静脉有较大的刺激作用,应有计划地选择静脉,防止静脉炎的发生入院第二天入院第二天活动绝对卧床休息,抬高床头15-30,头偏向一侧。患侧肢体良姿位。饮食鼻饲流质,高蛋白、高维生素、清谈易消化饮食入院第二天护理入院第二天护理1、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化保持气道通畅,24小时出入量,准确做好病情记录。2、保持各引流管效能,协助医生做好脑室引流管冲洗,2h后开放引流,观察引流量、色、性质,外出检查时夹闭引流管,回室后重新定位引流高度。3、继续配合做好各种标本的采集,完善相关检查。4、基
7、础护理:皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。5、做好心理护理和与病人、家属的沟通。入院第二天入院第二天健康宣教鼓励病人及家属战胜疾病的信心。向家属解释目前病人的情况和应配合的事项。入院第入院第3-5日日活动卧床休息,床上康复功能锻炼,饮食鼻饲营养液,清淡、易消化流质或半流质饮食。入院第入院第3-5日日1、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化,保持气道通畅,记24小时出入量,准确做好病情记录。2、保持各引流管效能,观察引流物的量色及性质,掌握拔管指征及拔管前加管试验方法,夹管后24h观察患者生命体征的变化。3、基础护理:皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。4、患者吞咽功能训练,膀胱括约肌功能训练,四
8、肢肌力功能训练。5、做好心理护理和与病人、家属的沟通入院第入院第6天、转科天、转科活动卧床休息,床上康复功能锻炼饮食协助经口进食白开水,无呛咳反应予口服流质入院第入院第6天、转科护理天、转科护理1、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化,准确做好病情记录。2、观察夹管后患者生命体征的变化,如有异常及时通知医生。3、基础护理:皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。4、患者吞咽功能训练,膀胱括约肌功能训练,四肢肌力功能训练。5、做好病人转科物品及病情交接。入院第入院第6天、转科天、转科健康宣教服药指导:不得随意用药,不能自行更改剂量或停药的重要性。慎起居,避风寒,畅情志。饮食宜清淡而富营养之品。保持大便通畅教会病人呼吸功能锻炼及耐寒锻炼戒烟结束结束