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1、急性心肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗( (第二局部第二局部) )北京协和医院北京协和医院肝素肝素 SKSK有较高的纤维蛋白原溶解作用，有较高的纤维蛋白原溶解作用，有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长延长延长aPTTaPTTaPTT GISSI-2GISSI-2GISSI-2和和和ISIS-3:ISIS-3:ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低皮下大剂量肝素并不降低皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血死亡率，反而增加出血死亡率，反而增加出血 t-PAt-PA对肝素依赖大对肝素依赖大对肝素依赖大，用，用，用t-PAt-PAt-PA前先给肝素前先给肝素前先给肝素5 5 5000U IV,0
2、00U IV,000U IV,给给给t-PAt-PAt-PA后每小时静滴肝素后每小时静滴肝素后每小时静滴肝素700-700-700-100010001000U,U,U,持续持续持续484848小时，使小时，使小时，使aPTTaPTTaPTT维持在维持在维持在50-7050-7050-70秒，秒，秒，以后皮下注射肝素以后皮下注射肝素以后皮下注射肝素750075007500U U U Q12h Q12h Q12h，持续持续持续3-53-53-5天天天( ( (或低分子肝素或低分子肝素或低分子肝素) ) )新一代溶栓剂新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件：理想的溶栓剂条件：半衰期延长半衰期延长弹丸式一次注射
3、弹丸式一次注射纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性快速起效快速起效平安，不良反响少平安，不良反响少廉价廉价新一代溶栓剂新一代溶栓剂 第三代溶栓剂第三代溶栓剂 天然天然 t-PAt-PA的变异体的变异体 r-PA r-PA nPA TNKnPA TNK 葡激酶葡激酶 ( (r-SaKr-SaK) ) 特点特点 半衰期长半衰期长 弹丸式一次注射弹丸式一次注射 显著的纤维蛋白特异性显著的纤维蛋白特异性新一代溶栓剂新一代溶栓剂 r-PAr-PA 19961996年美国注册年美国注册 起效速度快起效速度快 临床试验并不比临床试验并不比SKSK和和 t-PAt-PA优越优越 INJECTINJECTINJECT试
4、验试验试验(6000(6000(6000例例例) ) ) r-PAr-PAr-PA与与与SKSKSK无差异无差异无差异 GUSTO-IIIGUSTO-IIIGUSTO-III (15072 (15072 (15072例例例) 30) 30) 30天死亡率天死亡率天死亡率 r-PA 7.47%r-PA 7.47%r-PA 7.47% t-PA 7.24% t-PA 7.24% t-PA 7.24%新一代溶栓剂新一代溶栓剂 nPAnPA 大剂量用药冠造大剂量用药冠造MIMI相关血管开通有潜在相关血管开通有潜在优势优势 TNKTNK TIMI 10 TIMI 10试验试验 增大剂量开通率和增大剂量开
5、通率和 t-PAt-PA加加速速法一样法一样 将进行更大规模耐受性和死亡率的临床将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验试验新一代溶栓剂新一代溶栓剂 重组葡激酶重组葡激酶 (r-SaK) (r-SaK)金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用作用8383年克隆年克隆SaKSaK基因，基因，8585年在大肠杆菌实现表年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度达，获得高纯度r-SaKr-SaK9090年代比利时临床试验，溶栓效果与年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA t-PA 相当相当我国已研制成功，正进入临床试验阶段我国已研制成功，正进入临床试验阶段 特点特点 (1)
6、(1)纤维蛋白特异性强纤维蛋白特异性强 (2) (2)对抗对抗PAI-1PAI-1 (3) (3)开通快，开通率高开通快，开通率高 (4) (4)出血少出血少 (5) (5)有抗原性，但不引起过敏反响有抗原性，但不引起过敏反响AMIAMI介入性治疗介入性治疗 PTCAPTCA的必要性的必要性 TIMI 3TIMI 3TIMI 3级血流的重要性级血流的重要性级血流的重要性( (短期短期短期 长期存活，长期存活，长期存活，LVEF LVESV LVEF LVESV LVEF LVESV 室壁运动室壁运动室壁运动) ) 溶栓溶栓溶栓TIMI3TIMI3TIMI3级至多级至多级至多50%-55%50%
7、-55%50%-55% PTCAPTCA种类种类 直接直接直接PTCAPTCAPTCA 补救性补救性补救性PTCAPTCAPTCA 立即立即立即PTCAPTCAPTCA 延迟延迟延迟PTCAPTCAPTCA直接直接PTCAPTCA GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA直接PTCA TIMI3级 80%PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少PTCA益处随时间延长而减少 6月死亡率： PTCA 14.1% t-PA 16.1% 非致命再梗发生率无减少直接直接PTCAPTCA 问题问题 (1)(1)(1)延长再灌注时间延长再灌注时间延长再灌注时间 (2)(2)(2)病情不稳定病情不稳定病情不
8、稳定( ( (血液动力血液动力血液动力学，心律失常学，心律失常学，心律失常) ) ) (3)(3)(3)MIMIMI相关血管复杂相关血管复杂相关血管复杂( ( (夹层，痉夹层，痉夹层，痉挛，血栓挛，血栓挛，血栓) ) ) (4)(4)(4)技术设备，力量，经验技术设备，力量，经验技术设备，力量，经验 首选病例首选病例 (1)(1)(1)溶栓禁忌溶栓禁忌溶栓禁忌 (2)(2)(2)高龄高龄高龄(70(70(70岁岁岁) ) )(3)(3)(3)心功能心功能心功能3 3 3级及级及级及 心源性休克心源性休克心源性休克 (4)(4)(4)既往既往既往MIMIMI或或或CABGCABGCABG史史史
9、(5)(5)(5)近端近端近端LADLADLAD MI MI MI ( ( (休克时在休克时在休克时在IABPIABPIABP支持下行冠造及支持下行冠造及支持下行冠造及PTCA)PTCA)PTCA)补救性补救性PTCAPTCA 溶栓失败溶栓失败 90-120 90-120分钟行补救性分钟行补救性PTCAPTCA 150150例例LADLAD溶栓失败随机溶栓失败随机PTCAPTCA和保守和保守 303030天死亡率：天死亡率：天死亡率：PTCA 5.2%PTCA 5.2%PTCA 5.2% 保守保守保守 9.9% 9.9% 9.9% 死亡或心衰：死亡或心衰：死亡或心衰：PTCA 6.5%PTCA
10、 6.5%PTCA 6.5% 保守保守保守 16.4%16.4%16.4% 成功补救性成功补救性PTCAPTCA病人长期随诊，临床及病人长期随诊，临床及左室功能方面均受益左室功能方面均受益立即立即PTCAPTCA 溶栓成功后溶栓成功后PTCAPTCA称立即称立即PTCAPTCA 随机试验随诊随机试验随诊3 3月结果月结果 不良事件发生率高不良事件发生率高( (死亡，急诊手术死亡，急诊手术) ) 左室功能未改善左室功能未改善 出血并发症多出血并发症多 溶栓成功不主张立即溶栓成功不主张立即PTCAPTCA延迟延迟PTCAPTCA 溶栓成功于溶栓治疗后溶栓成功于溶栓治疗后1-71-7天对剩余狭窄天对
11、剩余狭窄血管行血管行PTCAPTCA 目的：减少目的：减少UAUA及再堵塞及再堵塞 ( (死亡率无改善死亡率无改善) ) 适应症适应症 (1) MI (1) MI后心绞痛后心绞痛 (2) MI (2) MI后运动试验阳后运动试验阳性性 (3) (3) 多支病变者多支病变者MIMI相关血管供给大量心相关血管供给大量心肌，并狭肌，并狭 窄窄90%90%以上以上 (4) (4) 溶栓失败或未溶栓，溶栓失败或未溶栓，MIMI相关血管仍相关血管仍闭塞而无病症，心肌存活者闭塞而无病症，心肌存活者( (改善改善LVLV重塑，重塑，LVLV功能和存活功能和存活) )直接直接PTCAPTCA时支架置入术时支架置
12、入术早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA，支架降低死亡率，再梗和血管再重建AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄 直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端病变十分重要，提倡原发性支架置入加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止亚急性血栓形成AMI急诊处理Door to needle time30minDoor to needle time160/100mmHg 2wBP160/100mmHg 2w内手术内手术 其他疾病其他疾病( (肿瘤肿瘤, ,严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍 出血性疾病出血性疾病) ) 无无 是是
13、 1010minmin 溶栓 PTCAPTCA t-PA, SK, UK t-PA, SK, UK (1)(1)脑出血或出血危险脑出血或出血危险 (2) (2)心源性休克心源性休克 AMI处理 ST ST或新或新BBBBBB ASA ASA 12h 12h 12h12h 溶栓溶栓 溶栓溶栓 不宜再灌不宜再灌 治疗治疗 禁忌禁忌 注治疗注治疗 病症持续病症持续 无无 是是 t-PA t-PA 直接直接PTCAPTCA SK SK 或或CABG CABG 药物药物 UK Beta Blocker UK Beta Blocker ACEI ACEI 冠造冠造 硝酸盐硝酸盐 血管重建血管重建 他丁类降脂药他丁类降脂药 AMI出院前处理 高危 持续VT/FT 病情稳定 静息心绞痛 EPS 次极量运动试验 CHF或EF40% 胺碘酮 (57d) ICD (+) (-) 冠造 病症限制性 适于血管重建 运动试验 是 否 (36w) PTCA (+) (-) CABG 药物 控制高危因素
