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1、正确选择血管通道课件静脉治疗发展史 19401940年年年年 在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。 19501950年年年年 一次性物品的诞生。一次性物品的诞生。一次性物品的诞生。一次性物品的诞生。 19571957年前使用注射器针头进行静脉输液。年前使用注射
2、器针头进行静脉输液。年前使用注射器针头进行静脉输液。年前使用注射器针头进行静脉输液。5757年发明头皮针。年发明头皮针。年发明头皮针。年发明头皮针。 19601960年年年年 各种物品的出现白花齐放。各种物品的出现白花齐放。各种物品的出现白花齐放。各种物品的出现白花齐放。 19641964年年年年 发明了第一代静脉留置针。发明了第一代静脉留置针。发明了第一代静脉留置针。发明了第一代静脉留置针。 19701970年年年年 精尖技术的应用。精尖技术的应用。精尖技术的应用。精尖技术的应用。 19721972年年年年 美国成立美国成立美国成立美国成立INSINS（静脉输液护理学会）。（静脉输液护理学会
3、）。（静脉输液护理学会）。（静脉输液护理学会）。 8080年代年代年代年代 医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但 仅限于手术室、仅限于手术室、仅限于手术室、仅限于手术室、ICUICU、急诊科使用。、急诊科使用。、急诊科使用。、急诊科使用。 9090年代年代年代年代 医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。 19991999年年年年
4、1212月月月月 静脉输液学会在北京成立。静脉输液学会在北京成立。静脉输液学会在北京成立。静脉输液学会在北京成立。 20052005年年年年1212月月月月 广东省护理学会静脉输液专业委员会在广州成立。广东省护理学会静脉输液专业委员会在广州成立。广东省护理学会静脉输液专业委员会在广州成立。广东省护理学会静脉输液专业委员会在广州成立。 20002000年以后年以后年以后年以后 PICC PICC 输液港开始应用于临床。输液港开始应用于临床。输液港开始应用于临床。输液港开始应用于临床。静脉输液的选择 TPN化疗抗生素疼痛治疗血液制品补液其他药物血管通道工具的种类外周静脉器材外周静脉器材 中心静脉器
5、材中心静脉器材 钢针（短期）钢针（短期） 传统套管针（短期）传统套管针（短期） 中线导管（中期）中线导管（中期） 经外周穿刺的中心静脉导管（经外周穿刺的中心静脉导管（PICC） 急性期使用急性期使用CVC（中期）（中期） 隧道型隧道型CVC（中长期）（中长期） 完全植入型输液港（长期）完全植入型输液港（长期）- 经由胸部或手臂埋植经由胸部或手臂埋植外周短期静脉器材 - 套管针优点：方便-操作步骤已被广泛接受保护血管费用-价格低廉外周短期静脉器材 - 套管针缺点：缺点：短期治疗，留置时间：短期治疗，留置时间：72-9672-96小时小时堵塞率、脱出率高堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高静脉炎发生率高
6、药物可能过分刺激外周血管药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管病人最终可能没有可以穿刺的血管外周短期静脉器材 - 套管针Maki 1989Maki 1989关于静脉炎的研究：关于静脉炎的研究：关于静脉炎的研究：关于静脉炎的研究： 10541054例短期外周导管例短期外周导管 48-72 hr 48-72 hr 后，后，39-50 % 39-50 % 套管针不得不被拔除。第套管针不得不被拔除。第5 5天天 70 %70 %失去通失去通路，其中路，其中41.8%41.8%由于静脉炎，由于静脉炎，27 % 27 % 由于药物外渗、由于药物外渗、 堵塞或漏液堵塞或漏液 24 - 48
7、hr.24 - 48 hr.内静脉炎发生率明显较高内静脉炎发生率明显较高 30% 30% 的并发症发生于置管后的并发症发生于置管后 24-48 hr.24-48 hr.内内外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周短期静脉器材 - 套管针结论：结论：静脉治疗护理标准静脉治疗护理标准 ( (INS) INS) 推荐推荐：应于应于 72 72 小时内为病人更换常规的外周静脉小时内为病人更换常规的外周静脉导管导管, , 不能超过不能超过 96 96 小时小时. .
8、外周短期静脉器材 - 套管针意味着意味着. .外周静脉导管并非在所有情况下节省费用外周静脉导管并非在所有情况下节省费用费用的增加：护理的次数、时间及器材费用的增加：护理的次数、时间及器材较差的临床结果和病人舒适度较差的临床结果和病人舒适度由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难外周中期静脉通道器材 中线导管单腔或双腔 从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗（7-49天）外周静脉器材硅胶或聚脲胺脂材质末端开口或封闭 ( 三向瓣膜式 )外周中期静脉通道器材 中线导管适应症：中期治疗持续或间歇型治疗外周静脉条件较差的患者补充电解质，且输
9、注等渗液或接近等渗液中心静脉导管适应症：需输注高渗性液体需输注高渗性液体需输注发泡性或刺激性药物需输注发泡性或刺激性药物需输注血制品，或反复取血需输注血制品，或反复取血急救期、中期到长期的治疗急救期、中期到长期的治疗持续型或间歇型治疗持续型或间歇型治疗中心静脉通道器材 急救期CVC自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管末端最佳停留于上腔静脉导管末端最佳停留于上腔静脉急性期治疗急性期治疗 短期治疗短期治疗单腔或多腔，从儿童到成人规格单腔或多腔，从儿童到成人规格聚脲胺脂或硅胶材质聚脲胺脂或硅胶材质中心静脉通道器材 急救期CVC什么时候应该使用急性期导管什么时候应该
10、使用急性期导管什么时候应该使用急性期导管什么时候应该使用急性期导管 ? ?短期治疗：短期治疗： 30天天 治疗药物需高度稀释或极高速度治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物不相容的药物监测中心静脉压监测中心静脉压血滤或血超滤、血透血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难中心静脉通道器材 急救期CVC优点优点适用于所有类型的静脉治疗适用于所有类型的静脉治疗可用于监测中心静脉压可用于监测中心静脉压规格型号全规格型号全低值器材（低值器材（300-400300-400元）元）中心静脉通道器材 急救期CVC缺点缺点:医生操作，插管操作较为复杂，医生操作，插管操作较为复杂，损伤较大损伤较大
11、可能发生血气胸（可能发生血气胸（10），大血，大血管穿孔，威胁到生命安全管穿孔，威胁到生命安全感染的发生率高（感染的发生率高（26）其他并发症发生也较多其他并发症发生也较多需要频繁更换导管需要频繁更换导管 中心静脉通道器材 隧道型CVC 在手术室或导管室留置在手术室或导管室留置 中期到长期使用中期到长期使用 末端到达上腔静脉末端到达上腔静脉 末端开口式或三向瓣膜式导管末端开口式或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质硅胶或聚脲胺脂材质 单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格 VitaCuff VitaCuff （导管外壁上的抗感染材料的（导管外壁上的抗感染材料的“ “套袖
12、套袖” ”）Dacron Cuff Dacron Cuff ( ( 导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的物制成的“ “套袖套袖” ”，加强导管固定。，加强导管固定。中心静脉导管 PICC自肘前外周血管穿刺置入自肘前外周血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉导管末端到达上腔静脉单腔或双腔，儿童至成人规格单腔或双腔，儿童至成人规格末端开口或三向瓣膜式导管末端开口或三向瓣膜式导管硅胶或聚脲胺脂材质硅胶或聚脲胺脂材质与其他与其他CVADsCVADs相比，相比， 并发症发生的危险降低并发症发生的危险降低并发症发生的危险降低并发症发生的危险降低中心静脉
13、导管 PICC关于末端位置的规定：关于末端位置的规定：导管自外周静脉穿刺，导管自外周静脉穿刺，末端停留于上腔静脉末端停留于上腔静脉置入后需要摄胸片确认导管位置置入后需要摄胸片确认导管位置注：上腔静脉直径：注：上腔静脉直径：22mm22mm，血流量：，血流量：2000-2000-2500ml/h,2500ml/h,长度：长度：5-7cm.5-7cm.经外周穿刺的中心静脉导管PICC适应症：外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者危重病人抢救时危重病人抢救时输液需要超过一周以上者输液需要超过一周以上者长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗者输液时需要使用对外周静脉刺激较
14、大的药物输液时需要使用对外周静脉刺激较大的药物经外周穿刺的中心静脉导管PICC优点优点 保护静脉保护静脉保护静脉保护静脉 提供有效的静脉通路提供有效的静脉通路提供有效的静脉通路提供有效的静脉通路-“一针治疗一针治疗一针治疗一针治疗” 可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作 是患者的生命线是患者的生命线是患者的生命线是患者的生命线 中长期导管中长期导管中长期导管中长期导管 3 3 3 3个月个月个月个月-1-1-1-1年年年年 插管操作的并发症少，安全插管操作的并发症少，安全插管操作
15、的并发症少，安全插管操作的并发症少，安全 与其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小与其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小与其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小与其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小 提高患者的生活质量提高患者的生活质量提高患者的生活质量提高患者的生活质量 降低费用，增加病人满意度降低费用，增加病人满意度降低费用，增加病人满意度降低费用，增加病人满意度三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点保护病人外周血管保护病人外周血管保护病人外周血管保护病人外周血管保持治疗通道保持治疗通道保持治疗通道保持治疗通道-“生命线生命线生命线生命线”无威胁
16、生命的并发症无威胁生命的并发症无威胁生命的并发症无威胁生命的并发症: : : :血气胸血气胸血气胸血气胸, , , ,大血管穿孔大血管穿孔大血管穿孔大血管穿孔插管并发症少插管并发症少插管并发症少插管并发症少 医师：医师：三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点护士：护士：可用于所有的输液治疗和采集血样可用于所有的输液治疗和采集血样插管快速方便插管快速方便 ， 每周简单维护每周简单维护 减少每日工作量减少每日工作量 无需手术室，床旁操作无需手术室，床旁操作三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点病人：病人：静脉输液全疗程静脉输液全疗程“一针治疗一针治疗”避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦避免反复穿静
17、脉穿刺给病人造成的痛苦不限制臂部的活动不限制臂部的活动降低总治疗费用降低总治疗费用 经外周穿刺的中心静脉导管PICC局限性局限性:须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉偶偶尔尔发生一过性机械性静脉炎发生一过性机械性静脉炎PICC与CVC比较PICCPICC外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高, ,有可视血有可视血管管 外周置管外周置管 感染率低（感染率低（0.4%0.4%）留置时间长（数月至一留置时间长（数月至一年）年）CVCCVC颈内、锁骨下穿刺颈内、锁骨下穿刺盲穿盲穿穿刺并发症危险穿刺并发症危险躯干部位留置躯干部位留置感染率高感染率高(2.2%)(2.2%)短期留置短期
18、留置急重症、大手术急重症、大手术测中心静脉压测中心静脉压中心静脉通道器材 输液港在手术室或导管室埋置在手术室或导管室埋置注射座留置胸部或上臂注射座留置胸部或上臂导管末端到达上腔静脉导管末端到达上腔静脉导管可以是末端开口式或三向瓣膜式导管可以是末端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔，儿童至成人规格单腔或双腔，儿童至成人规格硅胶或聚脲胺脂材质的导管硅胶或聚脲胺脂材质的导管留置时间产品产品留置时间留置时间外周静脉导管外周静脉导管 直至直至 7272小时小时中线中线 直至直至 4 4周周急性急性CVCCVC 1 1 1 周周非隧道非隧道CVCCVC 4 4 4 周周输液港输液港 6 6 周周选择“正确的”
19、器材选用合适的器材进行长期治疗，将：选用合适的器材进行长期治疗，将：提高临床治疗效果提高临床治疗效果-减少感染的机会减少感染的机会-保护病人的血管保护病人的血管-缩短病人的住院时间缩短病人的住院时间-提高病人舒适度和满意度提高病人舒适度和满意度 节省费用节省费用-护理和处置费用护理和处置费用-病人的总治疗费用病人的总治疗费用选择VAD的标准正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始治疗全程中最为有效的输注通路治疗全程中最为有效的输注通路保证所有治疗方案的需求保证所有治疗方案的需求满足所有通路的要求满足所有通路的要求最少的侵入性治疗最少的侵入性治疗保护外周静脉保护外周静脉满足风
20、险满足风险/利益的评估利益的评估导管类型的选择治疗方案治疗方案患者情况患者情况操作者的能力操作者的能力 可获得的护理资源可获得的护理资源在满足治疗方案的前提在满足治疗方案的前提下，选择：下，选择：管径最细，管径最细，长度最短，长度最短，管腔最少的导管管腔最少的导管为什么要使用 PICC的治疗技术？这是发生在我们周围的真实事件！这是发生在我们周围的真实事件！ADM渗出渗出ADM渗渗出出氨甲碟呤氨甲碟呤多巴胺液渗所导致的肌肉损伤新生儿左脚液渗引发肌肉坏死婴儿头部乳液液渗为什么会这样呢？ 药物药物药物药物PHPH值值值值过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不
21、可修复。过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。 高渗透压高渗透压高渗透压高渗透压如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。 化学结构化学结构化学结构化学结构如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。 如甘露醇，对血管壁损伤特别大。如甘露醇，对血管壁损伤特别大。如甘露醇，对血管壁损伤特别大。如甘露醇，对血管壁损伤特别大。
22、日输液量日输液量日输液量日输液量大。大。大。大。 治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间长（短：长（短：长（短：长（短：6 6个疗程；长：个疗程；长：个疗程；长：个疗程；长：）。）。）。）。 血管使用血管使用血管使用血管使用血管使用时间最多为血管使用时间最多为血管使用时间最多为血管使用时间最多为2 2个疗程（对化疗而言）。个疗程（对化疗而言）。个疗程（对化疗而言）。个疗程（对化疗而言）。 使用面积使用面积使用面积使用面积仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先 刺激损伤小血管，再慢
23、慢开始循环到大血管里。刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。 缺乏保护缺乏保护缺乏保护缺乏保护首先缺乏保护血管的意识；首先缺乏保护血管的意识；首先缺乏保护血管的意识；首先缺乏保护血管的意识； 再则缺乏保护血管的器材。再则缺乏保护血管的器材。再则缺乏保护血管的器材。再则缺乏保护血管的器材。 新的医疗事故分级标准（试行）规定：新的医疗事故分级标准（试行）规定： 局部注射造成组织坏死，局部注射造成组织坏死，成人成人大于体表面大于体表面积积2%，儿童儿童大于体表面积大于体表面积5%，属于，属于四级四级医疗事故医疗事
24、故 因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿刺装置是十分必要的！刺装置是十分必要的！理念的推广静脉治疗的新思路被被 动动 静静 脉脉 治治 疗疗 主动静脉治疗被 动 静 脉 治 疗完成任务性质的、习惯性完成任务性质的、习惯性的器材使用，的器材使用，不对病人做全面、准确的不对病人做全面、准确的评估评估病人从使用外周通道器材，病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗针）开始静脉治疗被 动 静 脉 治 疗 的 结 果 需要重复穿刺需要重复穿刺 由于药物特性引发严重并发由于药物特性引发严重并发症症 可能最终丧失外周静脉穿刺可能
25、最终丧失外周静脉穿刺机会机会 给药有可能被延误给药有可能被延误 治疗可能中断治疗可能中断 需要再用中心静脉输液器材需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗完成继续的治疗 中心静脉穿刺变得更费时、中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成费力，甚至不能完成主 动 静 脉 治 疗主动完成护理评估程序主动完成护理评估程序病人入院或接诊后病人入院或接诊后24-4824-48小时内获得评估小时内获得评估放置、使用适宜的输液器材放置、使用适宜的输液器材进行病人教育进行病人教育 ( ( 在适当情况下在适当情况下) )治疗不会中断治疗不会中断被动静脉治疗VS主动静脉治疗工作模式接接 诊诊 病病 人人不不 做做
26、任任 何何 关关 于于 最最 适适 合合 的的 血管血管通通 道道 器器 材材 的的 评评 估估使使 用用 传统外周静脉治传统外周静脉治疗疗或或外外 周周 静静 脉脉 损损 伤伤/ 被迫使被迫使 用用 急性急性期锁骨下期锁骨下 静静 脉穿刺脉穿刺 器器 材材频繁更换频繁更换 外周静外周静脉治疗器材脉治疗器材接接 诊诊 病病 人人对对 多多 因因 素素 评评 估估使使 用用 最最 适适 合合 病病 人人 需需 要要 的的 血血管管 通通 道道 器器 材材病人使用最初选定的通道器材病人使用最初选定的通道器材 完成全部静脉治疗完成全部静脉治疗且并发症的发生降到最低且并发症的发生降到最低什么是通道优选
27、 AA，Access Advantage完成主动静脉治疗的完成主动静脉治疗的一种工作工具，通一种工作工具，通过四步工作法达到过四步工作法达到更好的静脉治疗结更好的静脉治疗结果果什么是通道优选 AA，Access Advantage病人通过这种工作方法可以病人通过这种工作方法可以达到：达到： 提高病人满意度提高病人满意度 提高病人治疗效果提高病人治疗效果 由于减轻劳动、减少材料使用由于减轻劳动、减少材料使用的费用而节省资金的费用而节省资金 由于降低并发症的发生而省资由于降低并发症的发生而省资金金 便于早期、顺利的进行输液治便于早期、顺利的进行输液治疗疗选择通道器材的三方面标准治疗药物的特性药物的
28、pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性治疗药物的特性药物药物pH值和渗透压对静脉的影响：值和渗透压对静脉的影响：pH值值:低于低于4.5或高于或高于9.0引起静脉内膜损伤引起静脉内膜损伤需要血液稀释需要血液稀释渗透压渗透压:文献表明：文献表明：450mOSM/L 会引起中度会引起中度 静脉炎静脉炎600mOSM/L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎关于通道优选工作方法的结语拒绝承认事情可能会向坏的方向发展是愚蠢的，聪明拒绝承认事情可能会向坏的方向发展是愚蠢的，聪明人会及早预防，并严格观察可能出现的问题人会及早预防，并严格观察可能出现的问题 ” ”AA AA 通道器材优选方案，不可能解决所有问题，也通道器材优选方案，不可能解决所有问题，也不会杜绝并发症的发生不会杜绝并发症的发生 AA AA 是帮助临床工作者提前认知风险、并且仔细观察是帮助临床工作者提前认知风险、并且仔细观察风险是否发生，最终能做到早期处理的工具风险是否发生，最终能做到早期处理的工具
