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1、一例便秘伴腰椎间盘突出一例便秘伴腰椎间盘突出症护理查房症护理查房病例介绍病例介绍25-75床床王喜罗王喜罗男男79岁岁于于10年前在井下工作时不慎扭伤腰部，当时感年前在井下工作时不慎扭伤腰部，当时感腰部疼痛，住院治疗后有所缓解，腰部疼痛，住院治疗后有所缓解，10年来间断年来间断腰痛，经按摩、理疗等保守治疗可缓解，腰痛，经按摩、理疗等保守治疗可缓解，1周周前再次出现腰痛，左大腿放射痛，咳嗽时疼痛前再次出现腰痛，左大腿放射痛，咳嗽时疼痛加重，保守治疗效果不佳，且症状逐渐加重，加重，保守治疗效果不佳，且症状逐渐加重，出现左小腿外侧皮肤麻木，影响生活，就诊我出现左小腿外侧皮肤麻木，影响生活，就诊我院行
2、院行CT检查后以检查后以“腰椎间盘突出腰椎间盘突出”收住院。收住院。既往有既往有“型糖尿病型糖尿病”6年，行胰岛素治疗，年，行胰岛素治疗，血糖控制较好。血糖控制较好。病例介绍病例介绍专科检查：脊柱直，生理弯曲存在，腰专科检查：脊柱直，生理弯曲存在，腰4/5棘突间隙及左侧椎旁压痛阳性，左棘突间隙及左侧椎旁压痛阳性，左侧臀部及大腿外侧放射痛，腰部活动受侧臀部及大腿外侧放射痛，腰部活动受限，双下肢无畸形、无肌肉萎缩，左小限，双下肢无畸形、无肌肉萎缩，左小腿外侧皮肤感觉减退，肌力及肌张力正腿外侧皮肤感觉减退，肌力及肌张力正常，直腿抬高试验及加强试验阴性，膝常，直腿抬高试验及加强试验阴性，膝腱、跟腱反射
3、正常。腱、跟腱反射正常。术前X线检查术前CT检查术前CT检查术前MRI检查术前MRI检查于于2013年年9月月3日日8时在腰硬联合麻醉下时在腰硬联合麻醉下行腰行腰4/5椎间盘突出髓核切除术，手术椎间盘突出髓核切除术，手术过程顺利。过程顺利。护理问题相关因素自理缺陷自理缺陷1.1.医疗限制：牵引、卧床治疗等医疗限制：牵引、卧床治疗等2.2.体力或耐力下体力或耐力下舒适的改变舒适的改变1.1.神经受压神经受压2.2.肌肉痉挛（骶棘肌）肌肉痉挛（骶棘肌）排泄型态的改变排泄型态的改变1.1.马尾神经受压马尾神经受压2.2.长期卧床长期卧床有压疮发生的可能有压疮发生的可能1.1.手术后不能自行变换体位，
4、局部持续受压。手术后不能自行变换体位，局部持续受压。 2.2.皮肤感觉障碍。皮肤感觉障碍。 3.3.体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。 4.4.摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉 5.5.皮肤营养不良：合并糖尿病等。皮肤营养不良：合并糖尿病等。 6.6.保暖或降温措施使用不当：使用热水袋时烫伤保暖或降温措施使用不当：使用热水袋时烫伤或冰敷时冻伤。或冰敷时冻伤。有肌肉萎缩的可能有肌肉萎缩的可能1.1.未进行功能锻炼。未进行功能锻炼。2.2.功能锻炼方法不正确功能锻炼方法不正确潜在并发症潜在并发症-神经根粘连神
5、经根粘连手术后缺乏锻炼或锻炼方法不正确。手术后缺乏锻炼或锻炼方法不正确。主要表现主要表现 严重持久的麻木感或感觉异常。严重持久的麻木感或感觉异常。自理缺陷自理缺陷护理目标：护理目标：1病人卧床期间生活需要能得到满足。病人卧床期间生活需要能得到满足。2病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力或达到病情允许下病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力或达到病情允许下的最佳自理水平。的最佳自理水平。护理措施：护理措施：1备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方，及时提供便备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方，及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。器，协助做好便后清洁卫生。2协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等，
6、保证食物温度合适，协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等，保证食物温度合适，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。3指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。4及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。评价：评价：1病人的生活需要（卫生、进食、排泄等）得以满足。病人的生活需要（卫生、进食、排泄等）得以满足。2病人自理能力正在逐步恢复。病人自理能力正在逐步恢复。舒适的改变舒适的改变护理目标护理目标 1.1.病人疼痛被解除或被控制病人疼痛被解除或被控制 2.2.病人自觉较前舒
7、适病人自觉较前舒适护理措施护理措施 1.1.了解疼痛的发作诱因及不舒适的程度，以改善舒了解疼痛的发作诱因及不舒适的程度，以改善舒适适 状态。状态。 2.2.急性期绝对卧硬板床休息，急性期绝对卧硬板床休息，3 3周后带腰围起床活周后带腰围起床活动，动， 3 3个月内不弯腰。个月内不弯腰。 3.3.卧床期间，逐步由平躺卧床期间，逐步由平躺半坐半坐坐起，以解除肌坐起，以解除肌肉肉 痉挛，减少椎间盘所承受的压力。痉挛，减少椎间盘所承受的压力。 4.4.热敷及理疗。热敷及理疗。 5.5.给予病人倾诉的机会，教会放松的技巧。给予病人倾诉的机会，教会放松的技巧。 6. 6.当感觉神经受伤时，应预防烫伤、冻伤
8、或碰伤等。当感觉神经受伤时，应预防烫伤、冻伤或碰伤等。评价评价 病人感觉较前舒适。病人感觉较前舒适。 排泄型态的改变排泄型态的改变护理目标护理目标 1.1.病人便秘、尿潴留症状被解除病人便秘、尿潴留症状被解除 2.2.病人已重建排泄型态病人已重建排泄型态护理措施护理措施 1.1.了解便秘程度、排尿次数，以判断排泄型态。了解便秘程度、排尿次数，以判断排泄型态。 2.2.了解正常的排便习惯，以便重建排便型态。了解正常的排便习惯，以便重建排便型态。 3.3.鼓励病人摄入果汁、液体及富有纤维素的食物，鼓励病人摄入果汁、液体及富有纤维素的食物， 以预防便秘。以预防便秘。 4.4.适当应用泻剂、缓泻剂和灌
9、肠，以解除便秘。适当应用泻剂、缓泻剂和灌肠，以解除便秘。 5.5.训练反射性排便，养成定时排便的习惯。训练反射性排便，养成定时排便的习惯。 6.6.利用各种诱导排尿法，如听流水声、热敷。利用各种诱导排尿法，如听流水声、热敷。 7.7.嘱病人以最理想的排尿姿势排尿。嘱病人以最理想的排尿姿势排尿。 评价评价 病人无便秘、排尿困难情况病人无便秘、排尿困难情况有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险护理目标：护理目标：1病人未发生皮肤损伤。病人未发生皮肤损伤。2病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。3病人及家属掌握皮肤自护方法。病人及家属掌握皮肤自护方法。护理措施：护理措
10、施：（重视预防）（重视预防）保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。对长期卧床的病人，对骨隆突使用衬垫，以减轻局部组织长期对长期卧床的病人，对骨隆突使用衬垫，以减轻局部组织长期受压。受压。间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2小时翻身小时翻身1次。次。减少摩擦力和剪切力。；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧减少摩擦力和剪切力。；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。度，以防剪力。保持皮肤的清洁和完整是预防压疮的重要措施保持皮肤的清洁和完整
11、是预防压疮的重要措施，为病人及时更，为病人及时更换床单、内衣。换床单、内衣。预防抓伤、预防抓伤、擦伤、烫伤、冻伤。擦伤、烫伤、冻伤。重点评价：重点评价：1病人及家属已掌握预防皮肤损伤的方法。病人及家属已掌握预防皮肤损伤的方法。2病人未出现皮肤损伤。病人未出现皮肤损伤。有肌肉萎缩的可能护理目标护理目标 病人已获得功能锻炼知识并付诸行动。病人已获得功能锻炼知识并付诸行动。病人无明显肌肉萎缩。病人无明显肌肉萎缩。护理措施护理措施1.1.向病人讲解并示范功能锻炼方法，鼓励病人主动锻炼。向病人讲解并示范功能锻炼方法，鼓励病人主动锻炼。2.2.术后术后1 1周开始腰背肌锻炼，增强腰背肌力和脊柱稳定性。可周
12、开始腰背肌锻炼，增强腰背肌力和脊柱稳定性。可采采 用下述方法：（用下述方法：（1 1）飞燕式。（）飞燕式。（2 2）五点支撑法。术后）五点支撑法。术后1-21-2周后周后 采用三点支撑法，每天采用三点支撑法，每天3-43-4次，每次次，每次5050下，循序渐进，坚持半下，循序渐进，坚持半 年。年。3.3.术后卧床期间，坚持全身运动。如扩胸，深呼吸，腹部按术后卧床期间，坚持全身运动。如扩胸，深呼吸，腹部按摩摩 （可增强腹肌肌力，减少腹胀、便秘、尿潴留发生），及进行（可增强腹肌肌力，减少腹胀、便秘、尿潴留发生），及进行 足踝、膝关节的活动。足踝、膝关节的活动。评价评价 病人掌握腰背肌三种常见锻炼方
13、法。病人掌握腰背肌三种常见锻炼方法。 病人能主动进行全身活动。病人能主动进行全身活动。 病人未出现肌肉萎缩的迹象病人未出现肌肉萎缩的迹象 潜在并发症-神经根粘连护理目标护理目标病人掌握直腿抬高的方法。病人掌握直腿抬高的方法。病人无明显神经根粘连或症状较轻。病人无明显神经根粘连或症状较轻。护理措施护理措施1.告诉病人防止术后神经根粘连的方法是作直腿抬高告诉病人防止术后神经根粘连的方法是作直腿抬高锻炼。锻炼。2.术后第术后第1天即指导、协助病人做直腿抬高，由天即指导、协助病人做直腿抬高，由30开始，逐日加大幅度。开始，逐日加大幅度。3.术后第术后第7-10天开始进行腰背部肌群功能锻炼，以提天开始进
14、行腰背部肌群功能锻炼，以提高高肌肉的力量，增强脊柱稳定性、灵活性、耐久性。肌肉的力量，增强脊柱稳定性、灵活性、耐久性。评价评价病人主动直腿抬高的幅度与频率。病人主动直腿抬高的幅度与频率。病人有无明显神经根粘连。病人有无明显神经根粘连。（1）五点支撑法：五点支撑法：取仰卧位，屈膝。吸气，用头、双肘及取仰卧位，屈膝。吸气，用头、双肘及双足作撑点双足作撑点，弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢，使脊，弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱处于过伸位，尽可能抬高至最高幅度后，呼气，还柱处于过伸位，尽可能抬高至最高幅度后，呼气，还原。重复原。重复1520次。次。（2）三点支撑法：三点支撑法：仰卧屈膝，双臂置于胸前
15、，吸气，头及仰卧屈膝，双臂置于胸前，吸气，头及双足撑起全身，使全身离床，呈弓形，呼气，还原。双足撑起全身，使全身离床，呈弓形，呼气，还原。（3）燕飞法：燕飞法：俯卧位，吸气，头、颈、胸及双下肢同时抬俯卧位，吸气，头、颈、胸及双下肢同时抬高，两臂后伸，仅腰部着床，使身体呈反弓形，呼气高，两臂后伸，仅腰部着床，使身体呈反弓形，呼气，还原。，还原。手术后手术后3-4周后进行锻炼。周后进行锻炼。（1）坐起动作：坐起动作：侧卧位，屈膝屈髋，使小腿置于床边，侧卧位，屈膝屈髋，使小腿置于床边，他人协助坐起，两小腿垂于床边。他人协助坐起，两小腿垂于床边。（2）蹲蹲-站动作：站动作：闭上眼睛坐起数分钟无其他不适
16、后，慢闭上眼睛坐起数分钟无其他不适后，慢慢睁开眼睛，由他人协助渐渐由床边下滑，双足着地并分慢睁开眼睛，由他人协助渐渐由床边下滑，双足着地并分开与肩同宽站立位，然后慢慢下蹲，保持腰部伸直位，再开与肩同宽站立位，然后慢慢下蹲，保持腰部伸直位，再慢慢恢复站立位。慢慢恢复站立位。（3）双腋扙行走：双腋扙行走：起床活动后第二天在腰围保护下，在起床活动后第二天在腰围保护下，在他人协助下双腋扙保护下缓步行走，他人协助下双腋扙保护下缓步行走，34次次/d，每次，每次20-30分钟。分钟。（4）腋扙行走适应后可在室内由他人陪护独立缓步行走，）腋扙行走适应后可在室内由他人陪护独立缓步行走，患者挺胸直腰，双手叉腰扶
17、住两侧髂部，以增加腰部的稳患者挺胸直腰，双手叉腰扶住两侧髂部，以增加腰部的稳定性。定性。（5）室内行走两天后可到室外缓步行走，行走方式逐渐）室内行走两天后可到室外缓步行走，行走方式逐渐改为自然行走，倒步行走与快步行走，行走距离逐渐加长，改为自然行走，倒步行走与快步行走，行走距离逐渐加长，坚持每天锻炼。坚持每天锻炼。出院指导出院后继续加强锻炼，次数时间取决于具体情况，出院后继续加强锻炼，次数时间取决于具体情况，运动量循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度运动量循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。劳累。不要连续使用腰围不要连续使用腰围3个月以上，以免造成肌肉废用个月以上，以免造成肌肉废
18、用性萎缩。性萎缩。3-6个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生活方式，经取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发。伤及腰椎间盘突出的复发。加强营养，保持良好心境。加强营养，保持良好心境。注意保暖，避免寒冷刺激。注意保暖
19、，避免寒冷刺激。疾病概述疾病概述腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。根、马尾神经所表现的一种综合征。常见于常见于20-40岁的患者，男女之比岁的患者，男女之比约为约为46:1，患者多有弯腰劳动或长期，患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，腰椎间盘突出症以腰坐位工作史，腰椎间盘突出症以腰4-5、腰腰5-骶骶1发病率最高，约占发病率最高，约占95%。正常人体脊柱解剖正常人体脊柱解剖腰椎解剖图腰椎解剖图腰腰椎椎间间盘盘突突出出示示意意图图临床分型临床分型1.膨隆型膨隆型纤维环部分破
20、裂，而表层尚完整，此时髓核纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。常需手术治疗。3.脱垂游离型脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易内或完全游离。此型不单可引起神经根
21、症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节结节髓核经上下软骨板的裂隙进入椎体松髓核经上下软骨板的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。术治疗。诱发因素诱发因素1.突然负重或闪腰突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。2.腰部外伤腰部外伤：暴力虽未引起骨折脱位，但有可能使已退暴力虽未引起骨折脱位，但有可能使已退变的髓核突出。此外
22、，进行腰穿检查或腰麻后也有可能变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。产生椎间盘突出。3.姿势不当：姿势不当：日常生活工作姿势不当，也可发生腰椎间日常生活工作姿势不当，也可发生腰椎间盘突出。盘突出。4.腹压增高腹压增高时也可发生髓核突出。时也可发生髓核突出。5.受寒与受湿：受寒与受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘担挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘担裂。裂。临床表现临床表现1.腰部疼痛及活动障碍腰部疼痛及活动障碍2.下肢放射痛下肢放射痛3.脊柱侧弯或间歇性跛行脊柱侧弯或间歇
23、性跛行4.神经系统的表现神经系统的表现5.直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高试验及加强试验阳性6.马尾神经症状（大小便功能障碍）马尾神经症状（大小便功能障碍）诊断1.腰椎腰椎X线平片线平片2.CT检查检查3.磁共振（磁共振（MRI）检查）检查4.其他（肌电图、实验室检查）其他（肌电图、实验室检查）治疗方法治疗方法1 1非手术疗法非手术疗法大多数病人可以经非手术治疗缓大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根神经
24、根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。症，从而缓解症状。（1）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2）牵引治疗）牵引治疗（3）理疗和推拿、按摩）理疗和推拿、按摩（4）皮质激素硬膜外注射）皮质激素硬膜外注射（5）髓核化学溶解法）髓核化学溶解法治疗方法治疗方法2 2经皮髓核切吸术经皮髓核切吸术/髓核激光气化术髓核激光气化术通过特殊器械在通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，减轻椎间盘内压力达到
25、缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。患者及髓核已脱入椎管内者。治疗方法治疗方法3 3手术治疗手术治疗手术方法手术方法（1）椎板间开窗髓核摘除术）椎板间开窗髓核摘除术（2）半椎板切除髓核摘除术）半椎板切除髓核摘除术（3）全椎板切除、髓核摘除、椎弓根螺钉）全椎板切除、髓核摘除、椎弓根螺钉固定并植骨术固定并植骨术近年来，显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔近年来，显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。小，取得了良好的效果。 感谢聆听！感谢聆听！
