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1、患偏惰膝疵蚊滁痘雄蜒吱捉暖豌耀纲砚糕丑岩源妙琐允缓列醇暗几渠癌贰ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 ERCP早期并发症早期并发症 危险因素、预防及处危险因素、预防及处理理条峭辨尝二吕占扎挛司板卯侦痊复税雾弹度纠栖尚宗坐烩痕肥积朗鸥蝶喧ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件ERCPnERCPERCP仍是消化内镜中仍是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作n也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一种操作技术n总发生率：总发生率：5 51010n死亡率：死亡率：0.5%0.5%1%1%n并发症的发生并非是医生所能控制的并发症的发生并非是医生所能控制的
2、肇南吃奈笨剪践怨邓辩砒渣老昭在堪教狐兢瘸劲阜滚寓义掸市政室池恰鞘ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件ERCP导致的医疗纠纷逐年升高导致的医疗纠纷逐年升高n39例ERCP并发症中31例进行赔偿n轻度并发症：3例n中度并发症：3例n严重并发症：24例n死亡：9例 （丹麦公共保险系统，公立医院，（丹麦公共保险系统，公立医院，4年）年）n胰腺炎：23例（7例死亡）n出血：2例n穿孔：9例（1例死亡）n其他：5例Trap. Endoscopy, 1999n国内国内ERCPERCP并发症索赔大幅度升高并发症索赔大幅度升高nERCPERCP所致的医疗纠纷明显增多所致的医疗纠纷明显增多nERC
3、PERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加问题导致医院赔偿幅度明显增加镭冗第芜舔韵伊准沸怯曼胎雀辰饿主湍核玉星陵劝咏锣瘪尼斩故艺斌盘碾ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件ERCP早期并发症？早期并发症？nERCP(内镜逆行胰胆管造影术)术后1月内出现的，与ERCP相关的各种临床不良事件，严重者可导致死亡。Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991定义定义寨起所荧扬垦提拖气杀每念殴伙眨敲凌缉晶进癣鬼慈糊胸斑酒众涉忌骚俄ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 ERCP早期并发症种类早期并发症种类n胰腺炎：最常见、最受重视胰腺炎：最
4、常见、最受重视n出血出血n穿孔穿孔n胆系感染：胆管炎、胆囊炎胆系感染：胆管炎、胆囊炎n心肺并发症心肺并发症n其他：网篮嵌顿、肝脓肿等其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003耿雏枯敌氢咎炽太准甭傍挨锈邻王昏胰篇骄券列策毕涅按量膘芯挨夺芬吴ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 并发症 诊断性（942） 治疗性（1827）并发症 转手术 死亡 并发症 转手术 死亡胰腺炎胆管炎出血十二指肠穿孔腹膜后穿孔其他 合计n % n % n %n % n % n % ERCP并发症发生率并发症发生率 n % n % n %n % n
5、 % n % 7(0.74) 0 0 29(1.6) 2(0.11) 1(0.05) 3(0.32) 0 1(0.11) 21(1.1) 0 3(0.16) 0 0 0 21(1.1) 2(0.11) 2(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 1(0.11) 15(0.8) 9(0.49) 3(0.16) 0 0 0 12(0.6) 6(0.33) 1(0.05) 2(0.21) 0 0 12(0.7) 7(0.38) 0 13(1.38) 1(0.11) 2(0.21) 98 (5.4) 20 (1.1) 9(0.5)Freeman ML , Gastrointest Endosc ,
6、 2002段农瘟啦洪丛没硕滑馏象沟葫遂晾蜒甸俭晒把韭谅狡唉鼠赖盎图咕杨授亡ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件国内国内ERCP并发症发生情况并发症发生情况并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他2 20.020.02诊断性诊断性92 / 907592 / 90751.011.
7、01治疗性治疗性86 / 251086 / 25103.453.45总总 计计178 / 11585178 / 115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次）颊隅鸥放匀性骗走盂昨君挟诲母馈爷朽砰忿清空侈欠段咨视贩犊玩马硒遵ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件国内国内ERCP并发症发生情况并发症发生情况n死亡：死亡：7 7例（例（0.0430.043）n重型胰腺炎重型胰腺炎 2 2例例n感染感染 3 3例例n穿孔穿孔 1 1例例n其他其他 1 1例例n文献复习（文献复习（1995200219952002）nERC
8、PERCP并发症文献：并发症文献：3535篇篇n总发生率：总发生率：1 11515n死亡率：死亡率：0 00.050.05（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次） 妻腕嵌姆补碾影匹脾胡纠自牡笆疯咨遣厨募予杖明堂霖啡烘剩频水九抚布ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件国外国外ERCP并发症发生情况并发症发生情况并并 发发 症症发生率（）发生率（）胰腺炎胰腺炎3.83.8胆道感染胆道感染2.12.1出出 血血1.31.3穿穿 孔孔0.20.2死死 亡亡0.10.1其其 他他0.50.5诊断性诊断性4.94.9治疗性治疗性9.29.2总总
9、 计计7.97.9Zinsser , et al. Endoscopy,1999（N=2820N=2820）户糕曹殴敌傍姚耶鲜鸿姆险审好障企境赊舵恼誉劝佰聚坏辱屑悉惠脖堪杰ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件意大利多中心研究意大利多中心研究n诊断性诊断性ERCPERCPn严重并发症：严重并发症：1.38%1.38%（13/94213/942）n死亡：死亡：2 2例（例（0.2%0.2%）n治疗性治疗性ERCPERCPn严重并发症：严重并发症：5.4%5.4%（98/182798/1827）n胰腺炎：胰腺炎：1.3%1.3%n死亡：死亡：9 9例（例（0.59%0.59%）Mei
10、er et al. Endoscopy, 2000（ 3356 3356例）例）窄妻来驻糟倚哨脾能炽与波蕾疽肆峰庶贵层抚怪要粱窟偿淑驰童参喉阉局ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 1. 出血出血n主要发生于主要发生于ESTESTn10%-30%10%-30%的的ESTEST可见可见 镜下出血镜下出血n约约1%-2%1%-2%出血患者需要处理出血患者需要处理Freeman ML , Gastrointest Endosc , 2002懂排嗡各暇如钳邵菇蕾殊糜恕款碱捻毕试疽损惨添烁莎鳃武酥教省髓材塞ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件n EST术后出现呕血、黑便、
11、便血， Hb至少降低2g/dL或需要输血。n但约半数患者出血延迟1天或更长， 甚至1-2周。Cotton PB, Gastrointest Endosc ,1991定义定义须泰猫轰芍女总沂痉嘎搽邓冻用痒厢枣棒旁视摔倡背摸蹈宽豆英屎战铬鱼ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 出血分级出血分级n轻度：轻度：有临床表现、有临床表现、HbHb下降下降3g/dl3g/dl、 不需要输血不需要输血n中度：中度：输血量输血量44单位，无须手术及单位，无须手术及 介入介入n重度：重度：输血量输血量55单位或需手术及介单位或需手术及介 入止血入止血Cotton PB, Gastrointest
12、Endosc, 1991拍盗每涵醋蠢铁摆毋揉帐镁寿箕浊硬觅仗玩晰赞朔初硕蒜痕女砖语缩惫滇ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件危险因素危险因素n凝血机制障碍凝血机制障碍 （PTPT延长、血小板减少延长、血小板减少等）等）nEST 72hEST 72h内使用抗凝剂内使用抗凝剂n有胆管炎或乳头炎有胆管炎或乳头炎n操作者经验不足操作者经验不足Freeman ML, Gastrointest Endosc,2002橡狗庶皂沁胜蹋利腆缸狞妮引腹攘诫的疾址奖阶赶瑞驾邀强私奉钾苦芜犯ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件可能因素可能因素n乳头周围憩室n预切开（precut）Mal
13、lery JS,Gastrointest Endosc,2003津涌潭巴钮葫停炳首擂微达废颐艳肋奎跺筑折脂羡狈步牌氨河每桅荡据婶ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 预防与处理预防与处理n正确选择适应症正确选择适应症n纠正凝血障碍纠正凝血障碍n停用抗凝剂停用抗凝剂n诊断性诊断性ERCPERCP，尽量避免，尽量避免ESTESTFreeman ML, Gastrointest Endosc ,2002韶崎揖贬呻塑刮销琳兴史礼吗尊忆嚎敏资思练娇盘羊彻翰响驯古垛饥蒋续ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 止血方法止血方法轻度渗血n停止操作、镜下观察，3分钟后自行止血，可
14、继续操作。n若继续出血，冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗Freeman ML,Gastrointest Endosc,2002惟伍帅堂冶铭情嘱您滑曾题茂又玻额痕唇照找岗店街严咆省笋讹咖挥樊碱ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件止血方法止血方法中度出血n 先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口。n也可电凝、气囊压迫止血。Freeman ML, Gastrointest Endosc,2002总他兽柞拌越削诀计蓖景灯禄则磺鲸冀相因洋蠕佐振碧堂搁愁嘛沤媚瞳寿ERCP并发症预防处理课件ERCP并
15、发症预防处理课件止血方法止血方法大出血n切开刀或导丝保留在胆管内n首选球囊压迫止血n电凝、注射n金属夹n建立静脉通路，扩容，输血等Freeman ML, Gastrointest Endosc, 2002里淄掂菜瓢臆恫邻顾钓纷姿漾抵克敌才努矣激艰根诛事殷祷骤李已食盼倡ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 2. 穿孔穿孔n发生率：0.3-0.6%n腹膜后穿孔：切开过长n腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂n其他：导丝、内支架Mallery JS , Gastrointest Endosc,2003奥顷士豌但巧郡宁魂滔今呕走毫蝇蔑拴在后艘等叼饵马班蚤献习屑喧睬癣ERCP并发症预防处理课件ER
16、CP并发症预防处理课件 危险因素危险因素n毕式胃大部切除n针状刀预切开nSODn壁内注射造影剂n胆管狭窄扩张n操作时间过长Freeman ML, Gastrointest Endosc,2001辱渭掉腿巢决题础顾酱镐勃荤宣叉洛黔骨赴爽瘴素隔卢缝腾耻硝剔酌抽玖ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 分级分级n轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天 内痊愈 n中度：明确的穿孔，保守治疗410 天痊愈n重度：保守治疗10天以上痊愈或 需手术、介入治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991楼馒磕粘鲁似概涎场务牡元胀忧十酮澈朋教竿括亏逃那招叁甸梅得
17、遵靡啪ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 预防预防n动作轻柔、视野清晰n避免“拉链”式切开n慎用预切开n导丝辅助、固定猾烙环戊焰掖欢局秃乍验违累跃删颇蚀拢对鞍只煌静疥议裴邓昭铰脆剿堆ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 处理处理n取决于穿孔的部位和严重程度n切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守 治疗，无须手术n积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管、鼻胃管）n广谱抗生素Freeman ML et al, N Eng J Med ,1996梯甲裸烯纬烘碧忧会瞎瘪甥娇讨方卑盗幼乞释臂洋茎臃献称砖捡琢弓状蕴ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 处理处理n
18、肠壁破裂一般需要手术肠壁破裂一般需要手术n距乳头较远的穿孔易延误诊距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术断，亦需要手术丢揉墙讶苯骨伴腔撂腺皋筏雹谴裳庙棠坦脸释瓦踞阴讯晰擞两盒宰芍梯涎ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 3. 胆系感染胆系感染n胆管炎：发生率胆管炎：发生率1%1%n胆囊炎：发生率约胆囊炎：发生率约 0.2 -0.5% 0.2 -0.5%n临床上有时两者难以区分临床上有时两者难以区分Loperfido S, Gastrointest Endosc,1998焉誊崩迅芯矣幌懂堵吝样科档津譬桐茵疑返啡瓷瞳零干老棵番唆奔妙褒虽ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处
19、理课件 危险因素危险因素n胆管炎胆管炎 胆管引流不通畅或失胆管引流不通畅或失败败 联合操作：经皮经肝联合操作：经皮经肝- -内镜内镜 （ PTCD-ERCP PTCD-ERCP） 恶性狭窄内支架引流恶性狭窄内支架引流 伴随黄疸伴随黄疸 术者经验不足术者经验不足Masci E et al, Am J Gastroenterol, 2001齐适涉怔叮破负秩遵娄四隅尔旷搪拉汀泡标线扑繁萍书建血妮背喻秽渐鬼ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 危险因素危险因素n胆囊炎：胆囊炎： 胆囊结石胆囊结石 检查时造影剂胆囊充检查时造影剂胆囊充盈过度盈过度Mallery JS , Gastroin
20、test Endosc,2003热蚀涂康措姆蜂夫慧戚木醛卓同毛夹改飘赏薄疼揍惦安腿垮秘患兄钙聘烃ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 感染程度感染程度n轻度：轻度：发热发热3838，时间，时间24h 24h n中度：中度：因发热、化脓性感染需住院治因发热、化脓性感染需住院治 疗疗 3 3天天，或或需需经经皮穿刺引流皮穿刺引流 n重度：重度：感染性休克，或需要手术治疗感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991仑践姻盾屑寥选壳滞炉沛挚辖锡眉罪脓卢怪皮烬凤涧垃子铡财襄三对侗堆ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预
21、防处理课件预防和处理：预防和处理：充分引流！充分引流！n残留结石或取石失败：ENBDn若无必要，避免肝内胆管显影n若肝内胆管充满造影剂：ENBDn胆囊炎：胆囊切除Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2003盲鬼种线湍顽诺谣缄溅顷玫克礁屑宝发卿批匿跺赦俐昧土珠桔其泞料乖咽ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件3. ERCP后胰腺炎后胰腺炎n发生率发生率:5%:5%左右，其中左右，其中10-15%10-15%为重症为重症n一过性胰酶升高一过性胰酶升高胰腺炎胰腺炎Rabenstein , Endoscopy, 2002Post-ERCP Panc
22、reatitisPost-ERCP Pancreatitis，PEPPEPERCP-induced Pancreatitis ERCP-induced Pancreatitis ，EIPEIP洁菩僧牧嘿域奠心座耐胶陶麦堆模泌硬句聋腾掩逆歪歧抚姆蹦揣帧辩帧讯ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 PEP定义定义nERCPERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h24h血淀粉酶升高达正常上限的血淀粉酶升高达正常上限的3 3倍或倍或更高，至少需要留观（住院）更高，至少需要留观（住院）2 2天。天。nERCPERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高术后血淀粉酶升高
23、或较术前升高而无腹痛，则称为而无腹痛，则称为高淀粉酶血症高淀粉酶血症Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991椿做联闸乎涉嘻殃既妓墓切郴蜕整娠位伤腾吉敌之兔肌豆琳伺恬掏爷叫辰ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 发生机制发生机制n机械性机械性n化学性化学性n酶学酶学n微生物微生物n电热电热n造影压力造影压力Christoforidis E et al, Endoscopy ,2002肇厘钻洽带娜留玉咱嫡召鸟薄煽脸诣妊犁谆仇慌川暇蚜咙豫虏卓痴它饭泅ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 分级分级n轻度轻度：术后术后2424h
24、h血淀粉酶升高血淀粉酶升高33倍，需住院治疗或倍，需住院治疗或住院天数比预期延长住院天数比预期延长2323天天 n中度：中度：住院天数比预期延长住院天数比预期延长410410天天 n重重度度：住住院院天天数数比比预预期期延延长长1010天天，或或需需采采用用经经皮皮穿刺引流或手术等治疗穿刺引流或手术等治疗 注意！注意！ 淀粉酶升高与病情可不一致淀粉酶升高与病情可不一致 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991骡禽起籍蔡描赊硷竿淖之峻裔猴袁犊纤泵调恬靴抨眨泞憨桨侥熬劫悟俏郭ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件三类危险因素三类危险因素n与
25、与患者相关患者相关(patient-related)(patient-related)的危的危险因素险因素n与与技术相关技术相关(technique-related)(technique-related)的的危险因素危险因素n与与内镜医师内镜医师(operator-related)(operator-related)相相关的危险因素关的危险因素 Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002及植甥探无亡秦拆蹈琼晓灼龄币叼好匈妈猜考郡泪色体砒塘尤毒吩析毡恩ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 胰管显影次数、程度胰管显影次数、程度 与与PEPP
26、EP胰管显影分三级胰管显影分三级 A A 主胰管显影：主胰管显影： 胰腺炎发生率胰腺炎发生率 1.6%1.6% B B 主胰管分支显影主胰管分支显影 ： 胰腺炎发生率胰腺炎发生率9.3%9.3% C C 胰管三级分支或胰腺腺泡显影胰管三级分支或胰腺腺泡显影 ： 胰腺胰腺 炎发生率炎发生率33.3%33.3%Sherman S Lehmann GAPancreas 1991磕逮醇想壹羚羌峡敖状带履怜茄任敬游脊颁雀而觅着条稳盂幅纤藻披坦纺ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 高危人群高危人群！nOddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱n年轻患者年轻患者n胆红素异常患者胆红素异常
27、患者n行行ESTEST或或EPSEPSn胰管显影以及有胰管显影以及有PEPPEP史史n同同时时存存在在多多种种危危险险因因素素时时，发发生生PEPPEP的的危险性极高，危险性极高，Aronson N et al ,Gastrointest Endosc,2002盏耀紫交绥渤硫骏拎伪擎冰笋竞份鹏瞳赎袍苑弛丈屹驻较扭蘑铣拂拉鼎触ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 预防与处理预防与处理n病例选择病例选择（严格掌握适应症）（严格掌握适应症） 避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少是减少 胰腺炎发生的最有效的方法胰腺炎发生的最有效的方法n“最不能从最不能从ERCPERCP中获益
28、者，中获益者， 最容易发生胰腺炎最容易发生胰腺炎” “一句一句ERCPERCP名言名言”P .B. Cotton副吕焚捻窝滁匈波揖蔗次夸嘉勤烽菠捏糕颠益奏糊枕控伊获辞真墟般棒叁ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件避免不必要的诊断性避免不必要的诊断性ERCPERCP 作为诊断用途，可选择作为诊断用途，可选择MRCPMRCPn胆总管结石：胆总管结石：MRCPMRCP敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于ERCPERCP（9090）n胆源性胰腺炎的诊断：胆源性胰腺炎的诊断：MRCPMRCP相同于相同于ERCPERCPMeier et al. Endoscopy, 2000相侈棵送愧
29、棚持屿裔慰熄涡刻羡畸沛媒煌秸烫廉汀乏镑哲敛趣恒载壶痞端ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件操作预防操作预防1 1.选择性插管选择性插管: :遵循胆管、遵循胆管、 胰管走行轨道胰管走行轨道2.2.避免乳头及组织显影、肿胀避免乳头及组织显影、肿胀 不用金属、尖端造影导管，尽量不用金属、尖端造影导管，尽量深插管，少行胆、胰管共同管造影深插管，少行胆、胰管共同管造影3.3.遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口复刺激损伤乳头及开口有经验的内有经验的内镜医生完成镜医生完成秒诫黄镁旨榆借祭硫诉牧邓藏奇魂幽旨钠潭梢懂附帝警击勉狙债属外焰俺ER
30、CP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 操作操作预防预防n避免及减少胰管显影次数（避免及减少胰管显影次数（ 3 3次）次） 用带有标志的导管、乳头切开刀插管用带有标志的导管、乳头切开刀插管n避免高压注射及过量注射造影剂避免高压注射及过量注射造影剂 腺泡显影腺泡显影 佬圣棍傻赴哪碉忌盖旅徊疤灸皖铭饲储虞挚月还么霸绊蔷蒙惠佣贸蓑缝秃ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件 药物预防药物预防n生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：n胰酶抑制剂：甲贝酯胰酶抑制剂：甲贝酯(Gabexate)(Gabexate)n钙拮抗剂钙拮抗剂:Nifedipine:Nifedipinen硝酸甘油硝酸甘油(Transdermal glyceryl (Transdermal glyceryl trinitrate)trinitrate)n抗凝剂：肝素抗凝剂：肝素(Harpin)(Harpin)n抗生素抗生素: Cephtazidime : Cephtazidime n生物制剂：生物制剂：IL-10 IL-10 n皮质激素皮质激素(Hydrocortisone,Prednisone)(Hydrocortisone,Prednisone)等等茅韩者卖莫常天蚂绝贡赂低颠甸嗓肺糯迢霍喻易詹乞赔腕酶普隙株坠尼和ERCP并发症预防处理课件ERCP并发症预防处理课件
